Allegato
Fac-simile di domanda
Al direttore generale c/o Area Gestione
Risorse Umane - Settore Assunzioni e
Dotazione Organica A.O.U.P. Via Enrico
Toti, 76 - 90128 Palermo
Il sottoscritto/a nato/a a (prov. di ) il e residente in (prov.
di ) c.a.p. via n. ... tel.
CHIEDE
di poter partecipare al concorso pubblico, per titoli ed esami, per
la copertura di quattro posti a tempo determinato di durata biennale,
eventualmente rinnovabile, di categoria C, posizione economica C1,
profilo assistente tecnico (tecnico sanitario perfusionista), ai
sensi dell'art. 6 C.C.N.L. Universita' 2002/2005 del 27 gennaio 2005,
equiparato ai sensi dell'art. 31 del decreto del Presidente della
Repubblica 20 dicembre 1979, n. 761, a tecnico sanitario (tecnico
perfusionista) categoria D del C.C.N.L. del personale del Comparto
sanita'.
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste
dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000
per il caso di dichiarazione mendace e falsita' in atti, dichiara:
di essere in possesso della cittadinanza italiana ;
di essere (per i cittadini appartenenti a uno dei Paesi
dell'Unione europea) cittadino/a dello Stato di ;
di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di ;
di non essere iscritto/a nelle liste elettorali per il seguente
motivo ;
di non avere subito condanne penali e di non avere procedimenti
penali in corso;
di avere subito le seguenti condanne penali ;
di avere i seguenti procedimenti penali in corso ;
di essere in possesso dei seguenti titoli di studio conseguiti
presso il ;
di avere prestato i seguenti servizi con la qualifica analoga a
quelli dei posti messi a concorso (da descrivere dettagliatamente)
alle dipendenze di pubbliche amministrazioni: periodo livello
posizione funzionale/qualifica reparto di con rapporto di lavoro a
tempo pieno/part-time (percentuale lavorativa );
che per i succitati servizi non ricorrono le condizioni di cui
all'art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica n. 761/1979 o
che per i succitati servizi ricorrono le condizioni di cui
all'art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica n. 761/1979.
La misura della riduzione del punteggio e' pari a ;
di avere fruito dei seguenti periodi di aspettativa senza
assegni: dal al per i seguenti motivi ;
di non essere stato destituito/a o dispensato/a dall'impiego
presso una pubblica amministrazione;
di essere fisicamente idoneo/a allo svolgimento delle mansioni
relative al posto messo a concorso;
di essere nei riguardi degli obblighi militari nella seguente
posizione: ;
di appartenere a categorie con diritto a preferenze o
precedenze ai sensi della normativa vigente: ;
lingua scelta ;
che ogni eventuale comunicazione relativa alla presente domanda
sia fatta al seguente indirizzo, impegnandosi a comunicare le
eventuali successive variazioni.
cognome nome via/piazza n. ... c.a.p. citta' prov. tel. .
Che le copie dei documenti allegati alla presente istanza,
numerati da 1 a ... sono conformi agli originali, ai sensi
dell'art. 19 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000.
Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinche' i dati
personali possono essere trattati, nel rispetto della legge
n. 675/1996, per gli adempimenti connessi al presente concorso.
Data ............................
Firma ................................
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Art. 46 d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il/la sottoscritto/a codice fiscale nat... il residente in via
n. ...
consapevole delle responsabilita' penali cui puo' andare incontro in
caso di dichiarazioni non veritiere, ai sensi e per gli effetti di
cui all'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica
n. 445/2000 e sotto la propria personale responsabilita':
DICHIARA
i seguenti stati, fatti e qualita' personali:
Luogo e data ...........................
......................................
(Firma per esteso e leggibile)
Allegare fotocopia fronte/retro del documento di identita'.
Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445.
Art. 38 - Modalita' di invio e sottoscrizione delle istanze.
Omissis ... Le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di
notorieta' da produrre agli organi della amministrazione pubblica o
ai gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte
dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero
sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non
autenticata di un documento di identita' del sottoscrittore...
omissis.
Art. 76 - Norme penali. Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci,
forma atti falsi o ne' fa uso nei casi previsti dal presente testo
unico e' punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in
materia.
L'esibizione di un atto contenente dati non piu' rispondenti a
verita' equivale ad uso di atto falso.
Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 e 47
e le dichiarazioni rese conto delle persone indicate nell'art. 4,
comma 2, sono considerate come fatte a pubblico ufficiale.
Se i reati indicati ai commi 1, 2 e 3 sono commessi per ottenere
la nomina ad un pubblico ufficio o l'autorizzazione all'esercizio di
una professione o arte, il giudice nei casi piu' gravi, puo'
applicare l'interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla
professione e arte.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(Art. 47 d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il/la sottoscritto/a codice fiscale nat... il residente in via
n. ...
consapevole delle responsabilita' penali cui puo' andare incontro in
caso di dichiarazioni non veritiere, ai sensi e per gli effetti di
cui all'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica
n. 445/2000 e sotto la propria personale responsabilita':
DICHIARA
i seguenti stati, fatti e qualita' personali:
Luogo e data ...........................
......................................
(Firma per esteso e leggibile)
Allegare fotocopia fronte/retro del documento di identita'.
Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445.
Art. 38 - Modalita' di invio e sottoscrizione delle istanze.
Omissis ... Le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di
notorieta' da produrre agli organi della amministrazione pubblica o
ai gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte
dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero
sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non
autenticata di un documento di identita' del sottoscrittore...
omissis.
Art. 76 - Norme penali. Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci,
forma atti falsi o ne' fa uso nei casi previsti dal presente testo
unico e' punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in
materia.
L'esibizione di un atto contenente dati non piu' rispondenti a
verita' equivale ad uso di atto falso.
Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 e 47
e le dichiarazioni rese conto delle persone indicate nell'art. 4,
comma 2, sono considerate come fatte a pubblico ufficiale.
Se i reati indicati ai commi 1, 2 e 3 sono commessi per ottenere
la nomina ad un pubblico ufficio o l'autorizzazione all'esercizio di
una professione o arte, il giudice nei casi piu' gravi, puo'
applicare l'interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla
professione e arte.