Allegato
Domanda di partecipazione al concorso
per l'ammissione ai corsi di dottorato
di ricerca (in carta semplice)
Al rettore dell'Universita' degli
studi «G. D'Annunzio»
Chieti-Pescara - Via dei Vestini 31
- 66013 Chieti Scalo
Il sottoscritto (cognome e nome)
nato a (provincia di..............) il..................
residente a (provincia di ..............)
via c.a.p. ........................
codice fiscale ........................................
Recapito eletto agli effetti del concorso:
citta' (provincia di .................)
via c.a.p. .......................
numero telefonico ..........................
Chiede
di partecipare al concorso per essere ammesso al corso di dottorato
di ricerca in
Dichiara sotto la propria responsabilita':
1) di essere cittadino ;
2) di possedere un'adeguata conoscenza della lingua italiana
(solo per i cittadini comunitari e stranieri);
3) di voler sostenere la prova concorsuale in lingua inglese
(solo per i cittadini comunitari e stranieri); SI NO
4) di aver conseguito ovvero di prevedere di conseguire entro e
non oltre la data di svolgimento della prova concorsuale il seguente
titolo di studio ovvero dichiarazione di equipollenza:
Barrare e compilare la voce che interessa
diploma di laurea secondo l'ordinamento precedente il
riordinamento didattico di cui al decreto M.U.R.S.T. in data
3 novembre 1999, n. 509 pubblicato nella Gazzetta Ufficiale - serie
generale - n. 2 del 4 gennaio 2000 in
conseguito in data presso l'Universita' di
che conseguira' in data presso l'Universita' di
ovvero
.diploma di laurea specialistica/magistrale in
conseguito in data presso l'Universita' di
che conseguira' in data presso l'Universita' di
ovvero
diploma di laurea conseguito presso un'Universita' straniera in
................................
riconosciuto equipollente alla laurea italiana dall'Universita'
di ................................ con decreto rettorale n. del
che si prevede verra' riconosciuto equipollente entro la data
fissata per lo svolgimento della prova concorsuale.
ovvero
5) di possedere il seguente titolo di studio, di cui si allega
documentazione, conseguito presso un'Universita' straniera e del
quale chiede al Collegio dei docenti del dottorato di ricerca il
riconoscimento dell'equipollenza, ai soli fini dell'ammissione al
corso:
a) laurea in conseguita presso l'Universita' di in data
.......................;
6) di impegnarsi a seguire con regolarita' le attivita'
previste per il proprio programma formativo e di dedicarsi con pieno
impegno ai programmi di studio individuale e guidato e allo
svolgimento delle attivita' di ricerca assegnate;
7) di conoscere la lingua o le lingue straniere (specificare)
.................................;
8) di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni eventuale
cambiamento della propria residenza o del recapito;
9) di essere portatore del seguente handicap per cui necessita
per lo svolgimento della prova di esame del seguente ausilio ,
nonche' dei seguenti tempi aggiuntivi
Si allega attestato del versamento del contributo di Euro 36,15
sul conto corrente postale n. 202663 intestato all'Universita' degli
studi G. D'Annunzio Chieti-Pescara indicando nella causale di
versamento: contributo per l'ammissione al concorso di dottorato di
ricerca in (indicare il titolo del dottorato).
Il sottoscritto dichiara di aver preso visione dell'informativa
sul trattamento dei dati personali dell'Universita' degli studi «G.
D'Annunzio» Chieti-Pescara ai sensi del d.lgs. n. 196/03.
Data ..........
Firma ......................
(da non autenticare)
(A pena di nullita' della domanda, la stessa deve essere
sottoscritta dal candidato).