IL TRIBUNALE AMMINISTRATIVO REGIONALE
Ha pronunciato la seguente ordinanza sul ricorso R.G. n. 588/2007
proposto da: Associazione Ospedalita' Privata (A.I.O.P.) Calabria,
Casa di Cura Cascini S.r.l., Biocontrol Check-Up S.r.l. e
Biodiagnostica di Carmela Floriana Milano, in persona dei rispettivi
rappresentanti legali pro tempore, rappresentati e difesi, dal prof.
avv. Beniamino Carovita di Toritto, dall'avv. Antonello Fabiano e
dall'avv. Enzo Paolini, con domicilio eletto in Catanzaro, piazza
Matteotti n. 2, presso lo studio dell'avv. Enzo Paolini;
Contro la Regione Calabria, in persona del Presidente della Giunta
regionale pro tempore, rappresentata e difesa dall'avv. Paolo
Falduto, dell'Avvocatura regionale ed elettivamente domiciliata
presso la sede dell'Avvocatura in Catanzaro, viale De Filippis
n. 280; Azienda Sanitaria n. 7 di Catanzaro, in persona del legale
rappresentante pro tempore, non costituita in giudizio, per
l'annullamento della delibera della Giunta regionale Calabria n. 169
dell'8 marzo 2007, pubblicata sul BURC del 16 aprile 2007, n. 7,
nella parte in cui viene deliberato, quanto segue:
1) di stabilire che per l'anno 2007 le prestazioni di assistenza
ospedaliera, di assistenza specialistica ambulatoriale e residenziale
e semi residenziale non danno diritto ad alcuna remunerazione nel
caso dovessero superare i limiti massimi di spesa rispettivamente
stabiliti con il presente provvedimento per ciascuna azienda
sanitaria ai sensi della sentenza del Consiglio di stato - Adunanza
plenaria n. 8/2006» (punto 11);
2) «di stabilire che per l'anno 2007 alla remunerazione delle
prestazioni di specialistica ambulatoriale, erogate dalle strutture
pubbliche e private accreditate, saranno applicate le tariffe di cui
all'art. 3, comma 1, lett. a) del d.m. 12 settembre 2006, escludendo
ogni altro altro tipo di prestazione individuata dal nomenclatore
tariffario regionale» (punto 14);
3) «di stabilire che per le prestazioni di specialistica
ambulatoriale le strutture private accreditate sono obbligate a
praticare ai sensi del comma 798, lettera i) della legge 27 dicembre
2006, n. 296 del d.m. 12 settembre 2006 lo sconto del 2% per le
prestazioni di specialistica (compresa la diagnostica per immagni) e
del 20% per le prestazioni di diagnostica di laboratorio» (punto 15);
e, con ricorso per motivi aggiunti depositato il 7 settembre 2007,
contro la Regione Calabria, in persona del Presidente della Giunta
regionale pro tempore, rappresentata e difesa dall'avv. Paolo
Falduto, dell'Avvocatura regionale, ed elettivamente domiciliata
presso la sede dell'Avvocatura in Catanzaro, viale De Filippis, 280;
Azienda sanitaria provinciale di Catanzaro, in persona del legale
rappresentante pro tempore, non costituita in giudizio, per
l'annullamento della delibera della Giunta regionale 1 giugno 2007,
n. 330, recante integrazioni e correzioni all'impugnata delibera 8
marzo 2007, n. 169;
Visti gli atti e i documenti presentati con il ricorso;
Visto l'atto di costituzione in giudizio della regione;
Visti gli atti tutti della causa;
Designato relatore, per l'udienza del 23 novembre 2007, il dott.
Giovanni Ruiu;
Sentiti gli avvocati presenti, come da verbale d'udienza;
Ritenuto in fatto ed in diritto quanto segue.
F a t t o
L'Associazione ricorrente, che riunisce le strutture private che
forniscono prestazioni ospedaliere in regime di accreditamento con la
Regione Calabria, unitamente a tre strutture sanitarie private, con
ricorso dinanzi al Tribunale amministrativo regionale della Calabria,
depositato il 18 giugno 2007 impugna la delibera regionale n. 169 del
12 marzo 2007, nella parte in cui viene deliberato, quanto segue:
1) «di stabilire che per l'anno 2007 le prestazioni di
assistenza ospedaliera, di assistenza specialistica ambulatoriale e
residenziale e semi residenziale non danno diritto ad alcuna
remunerazione nel caso dovessero superare i limiti massimi di spesa
rispettivamente stabiliti con il presente provvedimento per ciascuna
azienda sanitaria ai sensi della sentenza del Consiglio di stato -
Adunanza Plenaria n. 8/2006» (punto 11);
2) «di stabilire che per l'anno 2007 alla remunerazione delle
prestazioni di specialistica ambulatoriale, erogate dalle strutture
pubbliche e private accreditate, saranno applicate le tariffe di cui
all'art. 3 comma 1 lett. a) del d.m. 12 settembre 2006, escludendo
ogni altro tipo di prestazione individuata dal nomenclatore
tariffario regionale» (punto 14);
3) «di stabilire che per le prestazioni di specialistica
ambulatoriale le strutture private accreditate sono obbligate a
praticare ai sensi del comma 798, lettera I) della legge 27 dicembre
2006 n. 296 lo sconto del 2% per. le prestazioni di specialistica
(compresa la diagnostica per immagine e del 20% per le prestazioni di
diagnostica di laboratorio» (punto 15);
Le ricorrenti deducono l'illegittimita' della delibera regionale,
articolando le seguenti censure:
1) Violazione ed errata applicazione dell'art. 1, comma 4 della
legge della regione Calabria n. 2 del 1996 e dell'art. 1 comma 5
della legge regionale n. 11 del 2004. Violazione degli artt. 3 e 97
della Costituzione. Eccesso di potere per disparita' di trattamento
ed ingiustizia manifesta.
I ricorrenti affermano che le norme impugnate creerebbero
un'evidente disparita' di trattamento tra le strutture pubbliche e
quelle private, imponendo solo ad esse gli sconti in essa previsti.
Al contrario, la normativa nazionale e regionale in materia prevede
che le strutture pubbliche e private debbano operare su un piano di
parita'.
2) Illegittimita' derivata dalla illegittimita' Costituzionale,
per violazione degli artt. 3, 32, 41, 97 e 117 Cost. dell'art. 1,
comma 796, lettera o) della legge 27 dicembre 2006 n. 296 (legge
finanziaria 2007).
Le parti deducono l'illegittimita' derivata della delibera
regionale impugnata per illegittimita' costituzionale dell'art. 1,
comma 796, lettera o) della legge 27 dicembre 2006, n. 296 (legge
finanziaria 2007) che impone alle regioni di applicare uno sconto
percentuale fisso sulla renumerazione delle prestazioni
specialistiche e di diagnostica solo nei confronti delle strutture
private. La delibera impugnata farebbe riferimento in maniera
specifica a questa norma, nonostante l'errato riferimento al comma
798, lett. l) (invece che o) della legge.
3) Illegittimita' derivata dalla illegittimita' Costituzionale,
per violazione degli artt. 3, 32, 41, 97 e 117 Cost. dell'art. 1,
comma 796, lettera o) della legge 27 dicembre 2006, n. 296 (legge
finanziaria 2007).
L'art. 1, comma 796, lettera o) della legge 27 dicembre 2006,
n. 296 (legge finanziaria 2007) prevede che gli sconti ivi previsti
vengano applicate sulle tariffe stabilite dall'art. 3, comma 1, del
d.m. 12 settembre 1996, escludendo ogni altro tipo di prestazione
individuata dal tariffario regionale. In particolare il d.m. citato
e' stato annullato dal Consiglio di Stato con sentenza della sezione
IV n. 1839 del 2001. Il legislatore avrebbe quindi riprodotto le
tariffe considerate illegittime dal Consiglio di Stato in uno
strumento legislativo, con conseguente violazione del principio
costituzionale di ragionevolezza e un eccesso di potere legislativo
rispetto al potere giurisdizionale. Inoltre costituirebbe una
violazione del principio costituzionale di ragionevolezza anche il
mancato aggiornamento delle tariffe da parte del Ministero della
salute.
4) Violazione ed errata applicazione dell'art. 3 del d.m. 15
aprile 1994. Violazione degli artt. 3 e 97 della Costituzione.
Eccesso di potere per ingiustizia manifesta e mancanza di idonei
parametri di riferimento.
Qualora il punto 14 della deliberazione dovesse essere
interpretato come una diretta applicazione del decreto del Ministero
della sanita' del 22 luglio 1996, richiamato dal d.m. 12 settembre
2006, lo stesso non potrebbe che riportare i vizi riscontrati dal
Consiglio di Stato nella citata sentenza C.d.s., sezione IV, n. 1839
del 2001.
5) Illegittimita' derivata dalla illegittimita' Costituzionale,
per violazione degli artt. 3, 97, 117 e 119 della Cost. dell'art. 1
comma 796, lettera o) della legge 27 dicembre 2006, n. 296 (legge
finanziaria 2007).
Le ricorrenti individuano un ulteriore profilo di illegittimita'
costituzionale del citato articolo, in quanto lo stesso interverrebbe
pesantemente nell'autonomia finanziaria regionale, violando la
ripartizione di competenze di cui all'art. 117 Cost. e l'autonomia
finanziaria di cui all'art. 119 Cost.
6) Illegittimita' derivata dalla illegittimita' Costituzionale,
per violazione degli artt. 3 e 97 della Cost. dell'art. 1, comma 796,
lettera o) della legge 27 dicembre 2006, n. 296 (legge finanziaria
2007).
Lo sconto stabilito dall'articolo inciderebbe in misura fissa
sulle tariffe per le prestazioni ambulatoriali e di laboratorio,
essendo calcolato in percentuale riguardo alle tariffe stabilite del
d.m. 12 settembre 1996 mentre, al contrario, le tariffe applicate
dalle regioni avrebbero notevoli differenze, per cui lo sconto
eroderebbe le tariffe in maniera diversa a seconda delle tariffe
applicate all'interno della regione.
7) Violazione dell'art. 8-quinquies d.lgs. n. 509/1992.
Travisamento falsa applicazione dei principi stabiliti da C.d.S. AP
8/2006.
Sarebbe errata la parte della delibera che richiama, per
giustificare la mancata renumerazione delle prestazioni in caso di
superamento dei tetti di spesa, la sentenza resa del Consiglio di
Stato nell'Adunanza plenaria 8/2006.
Si e' costituita la regione deducendo l'inammissibilita' del
ricorso per carenza di legittimazione attiva dell'A.I.O.P. e delle
tre concorrenti e per la mancata impugnazione dell'atto presupposto,
costituito dal d.m. 12 settembre 2006, con omessa notifica dello
stesso al Ministero della salute. Con il controricorso la regione ha,
altresi', controdedotto nel merito, chiedendo il rigetto del ricorso,
ove non ritenuto inammissibile.
Con ricorso per motivi aggiunti, depositato il 7 settembre 2007,
le ricorrenti hanno altresi' impugnato la delibera della Giunta
regionale 1° giugno 2007, n. 330, recante integrazioni e correzioni
all'impugnata delibera 8 marzo 2007, n. 169, ritenendo illegittima la
stessa per invalidita' derivata e difetto di motivazione.
Il ricorso viene ritenuto per la decisione alla pubblica udienza
del 23 novembre 2007.
D i r i t t o
Con il presente gravame l'Associazione ricorrente, che riunisce le
strutture private che forniscono prestazioni ospedaliere in regime di
accreditamento con la regione Calabria, unitamente a tre strutture
private, impugna la delibera n. 169 del 12 marzo 2007, pubblicata sul
B.U.R.C. del 16 aprile 2007, n. 7, con la quale la Giunta regionale
Calabria stabilisce che':
per l'anno 2007, alla remunerazione delle prestazioni di
specialistica ambulatoriale, erogate dalle strutture pubbliche e
private accreditate, saranno applicate le tariffe di cui all'art. 3,
comma 1, lett. a) del d.m. 12 settembre 2006, escludendo ogni altro
tipo di prestazione individuata dal nomenclatore tariffario regionale
(punto 14);
per le prestazioni di specialistica ambulatoriale le strutture
private accreditate sono obbligate a praticare ai sensi del comma
798, lettera o) della legge 27 dicembre 2006, n. 296, lo sconto del
2% per le prestazioni di specialistica (compresa la diagnostica per
immagini) e del 2% per le prestazioni di diagnostica di laboratorio
(punto 15);
per l'anno 2007 le prestazioni di assistenza ospedaliera, di
assistenza specialistica ambulatoriale e residenziale e semi
residenziale non danno diritto ad alcuna remunerazione nel caso
dovessero superare i limiti massimi di spesa rispettivamente
stabiliti con il presente provvedimento per ciascuna azienda
sanitaria (punto 11).
I n r i t o
Il Collegio esamina, in via preliminare, le eccezioni di rito
proposte dalla difesa della regione.
Con la prima eccezione la regione deduce l'inammissibilita' del
ricorso per difetto di legittimazione attiva dell'A.I.O.P. La
mancanza di legittimazione deriverebbe dal fatto che,
dall'annullamento della delibera impugnata potrebbero scaturire
conseguenze favorevoli per alcune delle associate e pregiudizievoli
per le altre. In particolare, l'annullamento dello sconto del 2%
sulle prestazione specialistiche e del 20% per quelle di diagnostica
di laboratorio provocherebbe uno spostamento delle risorse che, non
potendosi superare le somme stanziate nell'anno di riferimento,
potrebbe essere potenzialmente lesiva dell'interesse di altri
aderenti.
L'eccezione non puo' essere condivisa. In particolare la delibera
impugnata riguarda, al punto 11 le prestazioni di assistenza
specialistica ambulatoriale e residenziale, al punto 14 e 15 quelle
di specialistica ambulatoriale. Si tratta di prestazioni
potenzialmente fornibili da tutte le strutture accreditate, per cui
l'eccezione che afferma che il ricorso sarebbe nell'interesse solo di
alcune delle strutture appare generica e non provata in concreto.
Altresi' appare infondata l'eccezione relativa alla legittimazione
a ricorrere delle cliniche concorrenti. Infatti, come e' noto, spetta
a chi propone l'eccezione (nella specie, di inammissibilita' del
ricorso per non comprovata legittimazione attiva da parte dei
proponenti) offrire la prova dei fatti sui quali essa si fonda. Nel
caso in esame l'eccezione si fonda su una mancata prova della
legittimazione attiva da parte delle ricorrenti, senza fornire alcun
elemento atto a contestare che le strutture ricorrenti forniscano
prestazioni residenziali o ambulatoriali in regime di accreditamento
con la regione Calabria.
E' altresi' infondata l'eccezione relativa all'inammissibilita'
del ricorso per mancata impugnazione del d.m. 12 settembre 2006 e,
conseguentemente, per la mancata notifica del ricorso al Ministero
della salute.
Il d.m. 12 settembre 2006 non infatti ha alcuna autonoma rilevanza
in quanto esso, nel caso di specie, apparendo lesivo nella parte in
cui riproduce gli importi tariffari massimi della remunerazione delle
prestazioni indicati con il d.m. 1996 richiamato dalla norma di legge
primaria, ovvero dal comma 796, lett. o), della legge n. 296/2006.
Nel presente ricorso il d.m. del 12 settembre 2006 non viene
quindi in rilievo autonomamente, in quanto le societa' ricorrenti si
dolgono della applicazione delle tariffe fissate dal decreto
ministeriale del 1996, richiamato dalla norma della finanziaria, e
mai aggiornate, benche' sia trascorso un decennio, in relazione
all'inevitabile aumento dei costi dei fattori produttivi.
La reiezione di tutte le eccezioni in rito impone il passaggio
all'esame del merito.
I n d i r i t t o
Per quanto gia' accennato nell'esame delle eccezioni in rito, e
posto cioe' che sono le disposizioni della legge finanziaria per il
2007, art. 1, comma 796, lett. o), le norme di cui la Regione
Calabria fa diretta applicazione nel deliberare le tariffe massime
per la remunerazione delle prestazioni assistenziali e nel fissare,
conseguentemente, i tetti di spesa, la impugnazione della delibera
regionale deve passare attraverso l'eventuale esame della questione
di legittimita' costituzionale della suddetta disposizione che il
Collegio, viste le argomentazioni di parte ricorrente e richiamata
l'ordinanza del Tribunale amministrativo regionale Lecce 19 ottobre
2007, n. 3631, peraltro richiamata dalle ricorrenti con memoria del
12 novembre 2007 che ha gia' rimesso alla Corte costituzionale detta
questione, ritiene rilevante e non manifestamente infondata.
In punto di rilevanza va ribadito che l'Associazione ricorrente
raggruppa strutture sanitarie private che erogano, in regime di
accreditamento con il Servizio sanitario regionale della Calabria,
prestazioni specialistiche ambulatoriali.
Il rapporto di accreditamento con il S.S.R. (art. 8-quater e
seguenti del d.lgs. n. 502/1992 e s.m.i.) presuppone:
la fissazione da parte dell'ASL competente per territorio nei
confronti delle strutture accreditate dei c.d. tetti di spesa
annuali, i quali esprimono il limite massimo di prestazioni che
l'amministrazione sanitaria ritiene di acquistare dagli operatori
privati nell'anno di riferimento, nei limiti delle risorse assegnate
dalla regione ed in conformita' alle vigenti disposizioni normative
nazionali e regionali;
la remunerazione di tali prestazioni a tariffa (art.
8-quinquies, lett. d), e art. 8-sexies del d.lgs. n. 502/1992). Al
riguardo, con d.m. 22 luglio 1996 il Ministero della salute aveva
stabilito le tariffe massime relative alle prestazioni di
specialistica ambulatoriale, tariffe che le Regioni erano libere di
recepire tout court, al contrario, di prendere a base per un'autonoma
determinazione dei corrispettivi dovuti alle strutture private,
sopportando pero' gli eventuali costi differenziali.
La Regione Calabria, con la delibera impugnata, non si avvalsa di
tale facolta', rinviando alle tariffe del d.m. 2006, id est del 1996,
escludendo ogni altro tipo di prestazione individuata dal
nomenclatore tariffario regionale.
La delibera gravata, quindi, in piena applicazione dell'art. 1,
comma 796, lett. o) della legge n. 296/2006, determinerebbe la
remunerazione delle prestazioni rese nel 2007 dalle strutture private
convenzionate, odierne ricorrenti, in base alle tariffe fissate dal
d.m. 22 luglio 1996 sulle quali dovrebbe altresi' applicarsi uno
sconto del 2% per le prestazioni di specialistica (compresa la
diagnostica per immagini) e del 20% per le prestazioni di
specialistica oratorio, escludendosi il diritto alla remunerazione
nel caso di superamento dei limiti massimi di spesa stabiliti con la
delibera gravata per ciascuna azienda sanitaria.
Il risultato della applicazione di tale delibera, che viene
impugnata davanti a questo Tribunale amministrativo regionale con
l'odierno ricorso, sarebbe costituita dal pagamento delle
prestazioni, rese nel 2007 dalle strutture in regime di
accreditamento, in misura assai ridotta rispetto alle legittime
aspettative ed insufficiente a coprire i costi, con il rischio
verosimile di cessazione dell'attivita' per esposizione debitoria.
Il Collegio non ignora le sentenze della Corte costituzionale (tra
cui la n. 111/2005 e, piu' di recente la n. 257/2007) che hanno
ritenuto costituzionalmente legittima la scelta discrezionale di
politica sanitaria e di contenimento della spesa pubblica che ha
portato ad ancorare l'ammontare della spesa sanitaria a dati storici
concernenti gli stanziamenti previsti per anni precedenti.
Rileva, tuttavia, il Collegio come l'ipotesi sub judice sia
sostanzialmente diversa.
Non e' il volume quantitativo delle prestazioni sanitarie che
possono essere acquistate dalle strutture convenzionate, ovvero
l'importo complessivo della spesa da sostenere, a costituire oggetto
della questione qui sollevata, bensi' la remunerazione di tali
prestazioni ad un prezzo manifestamente inadeguato a coprirne i
costi, per essere ancorato a tariffe di dieci anni prima.
Per quanto attiene alla non manifesta infondatezza, il Collegio,
sollevando la questione di legittimita' costituzionale dell'art. 1,
comma 796, lett. o) della legge n. 296/2006 per violazione degli
artt. 24, 113, 3, 32, 41, 97 e 117 e 119 Cost., regolarmente dedotta
da parte ricorrente, espone le seguenti argomentazioni.
Appare violato il disposto costituzionale di cui agli artt. 24 e
113 laddove la norma in esame rinvia, prescrivendone l'applicazione,
ad un d.m. del 22 luglio 1996, annullato in via definitiva, dal
Consiglio di Stato con sentenza della IV sezione del 29 marzo 2001.
Si richiama, a tale proposito, il principio, piu' volte affermato
dalla Corte costituzionale (cfr. sentenza 15 luglio 2005, n. 282), in
base al quale, tra i limiti posti al legislatore vi e' quello del
rispetto delle funzioni costituzionalmente riservate al potere
giudiziario, essendo comunque precluso al legislatore di intervenire
con norme aventi portata tale da annullare gli effetti di un
giudicato.
Con la richiamata sentenza del Consiglio di Stato del 2001 il
decreto ministeriale del 1996 era stato annullato in quanto le
tariffe per la remunerazione delle prestazioni erano state fissate
senza una previa ed adeguata valutazione della loro congruita'.
Il legislatore, a distanza di 10 anni, le recepisce, ignorando
quanto aveva formato oggetto di un giudicato e senza dar conto alcuno
delle ragioni per le quali dette tariffe avrebbero potuto mantenere
un qualche valore remunerativo delle prestazioni indicate.
La disposizione di legge appare, sotto tale profilo, collidere
anche con il principio di ragionevolezza, contenuto nell'art. 3
Cost., laddove imporrebbe tariffe non remunerative dei costi di
produzione a quelle strutture che, in virtu' di un impegno
contrattuale con l'amministrazione sanitaria, si sono vincolate a
fornire agli utenti del servizio sanitario un certo numero di
prestazioni.
L'accreditamento con il SSN, in virtu' di tale disciplina
tariffaria, si risolve in una deteriore condizione per tali strutture
che si vedono remunerare le prestazioni rese nel 2007 con importi
gia' sospetti di inadeguatezza nel 1996, a fronte di un aumento
consistente dei costi e del valore della moneta in 10 anni.
Il deteriore trattamento delle strutture accreditate sarebbe
incostituzionale, per violazione del principio di eguaglianza sancito
dall'art. 3 della Costituzione, non solo rispetto alle strutture
private che forniscono identici servizi a cittadini paganti, ma anche
rispetto alle strutture pubbliche, le quali continuerebbero a godere
di quel particolare favor legislatoris che consente loro di essere
comunque remunerate appieno, senza alcuna «decurtazione di sconto».
Mentre quelle private avrebbero dovuto operare «sottocosto»; con
un'ingiustificabile compromissione della logica concorrenziale ad uno
spropositato aumento dei costi delle prestazioni erogate dal pubblico
(cosi' Tribunale amministrativo regionale Roma 12 dicembre 2007,
n. l2978).
Tale applicazione di tariffe cosi' datate, con tanto di sconti
aggiuntivi non puo' essere giustificata solo con la logica di
razionalizzazione la spesa pubblica. Cio' colliderebbe fortemente con
il diritto di libera iniziativa economica privata sancito dall'art.
41 Cost. (cfr. Corte costituzionale sentenza n. 111 del 18 marzo 2005
e Tribunale amministrativo regionale Lecce, ord. n. 4275/2005).
Violato, infatti, appare, altresi', l'art. 41 Cost. e i principi
in esso contenuti a tutela dell'iniziativa privata, laddove si
vogliono remunerare nel 2007 prestazioni ambulatoriali con tariffe
gia' giudicate di dubbia adeguatezza nel 1996 e, in aggiunta,
prevedendo uno sconto, per alcune, del 20% e, per altre, del 2% su
detti importi.
E' evidente l'irragionevolezza di tale previsione, alla luce del
diminuito potere economico d'acquisto della moneta, in modo
particolare a seguito del passaggio dalla lira all'euro, e del
sensibile aumento dei costi di produzione in dieci anni.
Il legislatore, nel momento in cui intende adottare una
disposizione di legge che si atteggia a provvedimento amministrativo,
benche' generale, sostituendosi all'amministrazione, avrebbe dovuto
far precedere tale disposizione da un'adeguata istruttoria che
rendesse conto della tanto drastica diminuzione delle tariffe, ovvero
della loro formale immobilita', nonostante il trascorrere di un
simile lasso di tempo (Tribunale amministrativo regionale Roma 6
dicembre 2007, n. 12623).
Il legislatore della finanziaria, con la disposizione della cui
legittimita' costituzionale si tratta, non solo conferma le tariffe
del 1996, come peraltro gia' operato dal d.m. 12 settembre 2006, ma
ad esse ritiene applicabile una ulteriore riduzione tramite uno
sconto da praticarsi obbligatoriamente, rispettivamente del 2% e del
20%.
La disposizione di legge appare, altresi', violare l'art. 32 Cost.
ovvero il diritto alla salute sotto il duplice profilo del diritto a
ottenere le prestazioni sanitarie e il diritto di libera scelta degli
assistiti, in quanto l'applicazione delle regole dell'art. 1, comma
796, lett. o) della legge n. 296/2006 appare idonea a pregiudicare
l'erogazione di prestazioni sanitarie ove, come risulta incontestato,
le strutture pubbliche non sono in grado di fornire le prestazioni
richieste e quelle private convenzionate sono richieste di fornire
prestazioni a prezzi insufficienti a coprire i costi.
La presenza significativa degli operatori privati nel SSN risponde
ad esigenze insopprimibili dell'Amministrazione sanitaria, la quale
non riesce, con le proprie strutture, a garantire l'erogazione delle
prestazioni sanitarie a favore degli utenti, per cui non si potrebbe
nemmeno sostenere che le strutture private, se ritengono non
convenienti le tariffe, possano «uscire» dal sistema.
Spetta invece all'amministrazione competente, previa adeguata
istruttoria, decidere se rilasciare o meno l'accreditamento e
stabilire annualmente il volume di prestazioni che intende acquistare
dai privati; nel momento in cui rilascia l'accreditamento e fissa i
tetti di spesa annuali, l'amministrazione sanitaria riconosce di aver
bisogno dell'ausilio degli operatori privati, i quali vanno pero'
adeguatamente remunerati (Cfr. Tribunale amministrativo regionale
Roma 12 dicembre 2007, n. 12978).
In materia di fissazione delle tariffe con decreto ministeriale
l'art. 8-sexies del d.lgs. n. 502/1992, ai commi 5 e 6, prevede
espressamente che «...5. Il Ministro della sanita', sentita l'Agenzia
per i servizi sanitari regionali, d'intesa con la Conferenza
permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province
autonome di Trento e di Bolzano, ai sensi dell'art. 120, comma 1,
lettera g), del decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 112, con
apposito decreto individua i sistemi di classificazione che
definiscono l'unita' di prestazione o di servizio da remunerare e
determina le tariffe massime da corrispondere alle strutture
accreditate, in base ai costi standard di produzione e di quote
standard di costi generali, calcolati su un campione rappresentativo
di strutture accreditate, preventivamente selezionate secondo criteri
di efficienza, appropriatezza e qualita' della assistenza. Lo stesso
decreto stabilisce i criteri generali in base ai quali le regioni,
adottano il proprio sistema tariffario, articolando tali tariffe per
classi di strutture secondo le loro caratteristiche organizzative e
di attivita', verificati in sede di accreditamento delle strutture
stesse.
6. Con la procedura di cui al comma 5, sono effettuati
periodicamente la revisione del sistema di classificazione delle
prestazioni e l'aggiornamento delle relative tariffe, tenendo conto
della definizione dei livelli essenziali e uniformi di assistenza e
delle relative previsioni di spesa, dell'innovazione tecnologica e
organizzativa, nonche' dell'andamento del costo dei principali
fattori produttivi...».
Come si vede, la norma menziona, quale elemento fondamentale di
cui tenere conto nella determinazione delle tariffe, i costi di
produzione (o, nello spirito della tariffa, una quota di essi) e
prevede un certo iter istruttorio, basato sulla rilevazione periodica
dei costi ma anche sulla revisione dei c.d. LEA (Livelli Essenziali
di Assistenza).
Questo iter appare innanzitutto improntato a principi di buon
senso, a cui la p.a. e il Legislatore non possono non attenersi,
soprattutto allorquando il potere pubblicistico venga ad incidere
sulla materia negoziale.
In effetti, il rapporto fra S.S.R. e strutture private appartiene
al genus della concessione amministrativa, per cui esso si compone,
secondo una nota e condivisa teoria, di provvedimenti (nel caso di
specie, in primo luogo quello con cui viene rilasciato il c.d.
accreditamento, nonche' quelli con cui vengono annualmente stabiliti
i tetti di spesa), a cui «accede» un contratto privatistico, il quale
stabilisce fondamentalmente la quantita' di prestazioni che la
struttura accreditata puo' erogare nell'anno di riferimento e il
prezzo a cui tali prestazioni sono remunerate. Questo prezzo e' si'
costituito da una tariffa, ossia, da un valore la cui determinazione
e' rimessa al concedente o ad un'altra autorita' amministrativa, ma
questo non significa che la tariffa non debba essere fissata in base
a criteri oggettivi e verificabili dal contraente privato (Cosi' ord.
Tribunale amministrativo regionale Lecce, sez. II, 3631/2007).
L'omessa effettuazione, o menzione, di una compiuta istruttoria
che in base alla normativa. richiamata era dovuta, da' luogo,
altresi', ad una violazione dell'art. 97 Cost., in quanto la p.a., ma
anche il legislatore, ove a questa si surroghi con l'emanazione di
una legge-provvedimento, deve sempre porre a base del proprio operato
un'adeguata conoscenza dei fatti, della quale deve dare conto nella
motivazione del provvedimento terminale. Nel caso della legge,
naturalmente, la motivazione puo' anche consistere nel richiamo,
espresso o implicito, ai lavori preparatori o ad altri atti che nella
specie viene espressamente posticipata, il che da' luogo ad
un'illogica inversione del procedimento, ma al tempo stesso conferma
essere stata omessa.
Ma sussiste anche un ulteriore motivo di violazione degli artt. 3
e 97 della Costituzione, anche esso regolarmente sollevato da parte
ricorrente. Infatti lo sconto, piu' volte richiamato, rispettivamente
del 2% e del 20% imposto sulle prestazioni specialistiche e
ambulatoriali e' imposto sugli importi indicati per le prestazioni
specialistiche dal decreto del Ministro della sanita' 22 luglio 1996,
assumendo quindi una misura fissa. Lo sconto finisce quindi per
incidere in maniera diversa sulle strutture operanti nelle regioni
che hanno adeguato le tariffe al livello minimo previsto dal piu'
volte citato d.m. 22 luglio 1996 (e, successivamente, dal d.m. 12
luglio 2006), che sopportano il massimo ammontare dello sconto e
quelle che hanno applicato tariffe maggiori, dove al contrario lo
sconto opera, in percentuale, su una tariffa minore, risultando
quindi minore in senso assoluto. Come dedotto dal ricorrente,
l'imposizione dello sconto in percentuale sulle tariffe previste dal
piu' volte citato d.m. e non in misura percentuale sulle tariffe
effettivamente praticate appare in contrasto con i principi di
uguaglianza, razionalita' e buon andamento e imparzialita'
dell'azione amministrativa, espressi dagli artt. 3 e 97 della Carta
costituzionale.
Infine, la disposizione di cui all'art. 1, comma 796, lett. o)
della legge finanziaria per il 2007, si pone in contrasto con gli
artt. 117 e 119 Cost.
Con il sistema realizzato dalla censurata disposizione e' lo Stato
a fissare le tariffe, attraverso un meccanismo, quello del decreto
ministeriale che nel caso del d.m. del 2006, cui rinvia la
disposizione gravata, ha visto il parere contrario della Conferenza
Stato-regioni.
Questa particolare vicenda allora vede il legislatore statale
sconfinare dalla propria competenza in materia e individuare
analiticamente i tagli alle tariffe sia con la riesumazione delle
tariffe previste dall'ormai annullato d.m. del 1996 e poi con
l'applicazione delle percentuali di sconto sopra ricordate.
Pur dovendosi ritenere che le esigenze di contenimento della spesa
pubblica, e il conseguente potere dello Stato di dettare norme di
coordinamento della finanza pubblica (art. 117, terzo comma, Cost.),
militino nel senso della legittimita' in parte qua della legge
n. 296/2006, i recenti arresti della Corte costituzionale, in materia
di limiti della legislazione statale in tema di individuazione dei
settori in cui le regioni debbono operare «tagli», indurrebbero a
ritenere violato l'ambito di competenza legislativa statale.
Con le note sentenze della Consulta 390 del 2004, 417 e 449 del
2005, 88 del 2006 e 157 del 2007, si e', infatti, ritenuto non
spettare allo Stato l'individuazione dettagliata delle voci di costo
dei bilanci regionali da ridurre, potendo il Legislatore statale
stabilire solo i principi fondamentali della materia e, al limite, la
misura delle riduzioni di spesa (Cfr. Tribunale amministrativo
regionale Roma 6 dicembre 20007, n. 12623), in quanto le norme che
fissano vincoli puntuali relativi a singole voci di spesa dei bilanci
delle regioni e degli enti locali non costituiscono principi
fondamentali di coordinamento della finanza pubblica, ai sensi degli
artt. 117, terzo comma della Costituzione, e ledono pertanto
l'autonomia finanziaria di spesa garantita dall'art. 119 Cost.
Conclusivamente, ritenendo che la questione di legittimita'
costituzionale per violazione degli artt. 24 e 113, 32, 3, 41, 97,
117 e 119 dell'art. 1, comma 796, lett. o) della legge 27 dicembre
2006, n. 296, sia rilevante e non manifestamente infondata, il
Collegio sospende il giudizio e, riservata ogni altra decisione,
rimette alla Corte costituzionale la questione di legittimita'
costituzionale.
Rinvia al definitivo la statuizione sulle spese di causa.