Ricorso della regione Lombardia, in persona del presidente della
giunta regionale Fiorinda Ghilardotti, autorizzata con delibera della
giunta regionale n. 40749 del 5 agosto 1993, rappresentata e difesa
dagli avvocati prof. Valerio Onida e Gualtiero Rueca, ed
elettivamente domiciliata presso quest'ultimo in Roma, largo della
Gancia, 1, come da delega in calce al presente atto contro il
Presidente del Consiglio dei Ministri pro-tempore, per la
dichiarazione di illegittimita' costituzionale degli artt. 1, 2, 3,
6, quinto comma, 7, settimo comma, e 8 del decreto legislativo 30
giugno 1993, n. 269, recante "riordinamento degli istituti di
ricovero e cura a carattere scientifico, a norma dell'art. 1, primo
comma, lett. h), della legge 23 ottobre 1992, n. 421", pubblicato
nella Gazzetta Ufficiale n. 68 del 3 agosto 1993.
L'art. 1, primo comma, lett. h), della legge 23 ottobre 1992, n.
421 ("Delega al Governo per la razionalizzazione e la revisione delle
discipline in materia di sanita', di pubblico impiego, di previdenza
e di finanza territoriale"), allo scopo fra l'altro di "rendere piene
ed effettive le funzioni che vengono trasferite alle regioni e alle
province autonome", ha delegato il Governo ad emanare, oltre alla
normativa di riforma del Ministero della sanita', una disciplina
volta al riordino, tra gli altri, degli istituti di ricovero e cura a
carattere scientifico.
In attuazione di tale delega e' stato emanato il decreto
legislativo 30 giugno 1993, n. 269. Peraltro, anziche' essere volto a
"rendere piene ed effettive le funzioni che vengono trasferite alle
regioni", il decreto realizza un processo di riaccentramento e di
sottrazione alle regioni di potesta' loro spettanti, e gia' loro
trasferite, in materia di istituti di ricovero e cura a carattere
scientifico. Varie disposizioni di detto decreto legislativo
risultano pertanto lesive dell'autonomia regionale, e dunque in
contrasto con quanto disposto dagli artt. 117 e 118 della
Costituzione, nonche' in contrasto con i criteri della delega e
percio' con l'art. 76 della Costituzione.
Il risultato complessivo della disciplina in questione e' in
effetti quello di trasformare in organismi di pertinenza
esclusivamente statale istituti che pure hanno, accanto a "finalita'
di ricerca nel campo biomedico", altrettanto essenziali finalita' di
fornitura di "prestazioni di ricovero e cura" (art. 1, primo comma),
nell'ambito del servizio sanitario, venendo a tale scopo finanziati
dalle regioni (art. 6, quinto comma).
E' da ricordare che nel sistema normativo fondato sulla riforma
sanitaria del 1978 gli istituti di ricovero e cura a carattere
scientifico sono disciplinati tenendo esplicitamente conto della
natura di tali istituti qualificati come enti che gestiscono presidi
di ricovero e cura, inseriti, spesso in posizione assai rilevante,
nell'ambito del sistema sanitario nazionale, e insieme svolgono
attivita' di ricerca scientifica nel campo biomedico (art. 42, primo
comma, della legge n. 833/1978).
In tale sistema, il riconoscimento del carattere scientifico era
disposto bensi' con atto ministeriale, ma sentita la regione
interessata e sentito il Consiglio sanitario nazionale, composto
principalmente dai rappresentanti delle regioni (art. 42, secondo
comma, e art. 8, quarto comma, lett. i), della legge n. 833/1978).
Detti istituti, per la parte assistenziale, sono "considerati
presidi ospedalieri multizonali delle unita' sanitarie locali nel cui
territorio sono ubicati" (art. 42, terzo comma, stessa legge); onde
nei loro confronti, sempre per la parte assistenziale, spettano alle
regioni "le funzioni che esse esercitano nei confronti dei presidi
ospedalieri delle unita' sanitarie locali o delle case di cura pri-
vate a seconda che si tratti di istituti aventi personalita'
giuridica di diritto pubblico o di istituti aventi personalita'
giuridica di diritto privato", mentre continuano ad essere esercitate
dallo Stato "le funzioni attinenti al regime giuridico-amministrativo
degli istituti" (art. 42, quarto comma, stessa legge). Il controllo
sugli atti degli istituti, per quanto attinente alle attivita'
assistenziali, era disciplinato in conformita' al controllo sulle
uu.ss.ll. (art. 42, sesto comma, stessa legge). Nella composizione
degli organi di amministrazione degli istituti era presente la
rappresentanza delle regioni e delle unita' sanitarie locali
competenti per territorio (art. 42, settimo comma, lett. a), stessa
legge).
Tale disciplina veniva attuata e specificata dalle disposizioni
del d.P.R. 31 luglio 1980, n. 617, il quale prevedeva, fra l'altro,
la presenza di rappresentanti regionali nel consiglio di
amministrazione (art. 3, n. 6), il parere della regione interessata
sul provvedimento di scioglimento del consiglio di amministrazione
(art. 6, primo comma); la presenza di un collegio di revisori di tre
membri, dei quali uno funzionario della regione in cui ha sede
l'istituto (art. 8).
Per avere un'idea della rilevanza pratica che hanno in una regione
come la Lombardia le attivita' di ricovero e cura svolte da istituti
riconosciuti a carattere scientifico, bastera' ricordare che in essa
operano ben 13 istituti di tal genere, di cui 8 privati, e che essi
contano circa 5.000 posti letto, pari al 10% del totale dei posti
letto della regione (case di cura comprese); a Milano essi contano
oltre 2.700 letti, pari a quasi un terzo del totale dei posti letto
della citta'.
Ora il decreto n. 269 del 1993, lungi dal rafforzare e completare
la competenza delle regioni - secondo la direttiva contenuta nella
delega - trasforma profondamente il regime giuridico degli istituti.
Gia' l'art. 1, primo comma, nel definire la natura e le finalita'
degli istituti, adotta una significativa inversione di termini: non
piu' istituti che "insieme a prestazioni sanitarie di ricovero e cura
svolgono specifiche attivita' di ricerca scientifica biomedica" (art.
42, primo comma, della legge n. 833/1978), bensi' enti che
"perseguono finalita' di ricerca nel campo biomedico ed in quello
della organizzazione e gestione dei servizi sanitari, insieme con
prestazioni di ricovero e cura".
Soprattutto compaiono per la prima volta, accanto alle
tradizionali finalita' di ricerca nel campo biomedico, imprecisate
finalita' di ricerca "nel campo dell'organizzazione e gestione dei
servizi sanitari".
Poiche' pero' la ricerca in questo campo (che attiene alle disci-
pline economiche, aziendali, di scienza dell'organizzazione) non
presenta nessuna connessione funzionale con le attivita' di ricovero
e cura (ne' alcuna rispondenza pratica nell'attivita' di fatto svolta
da detti istituti), ne deriva che tale inopinata estensione dei fini
degli istituti appare diretta piu' che altro a giustificare un
ampliamento della ingerenza degli organi dello Stato nello
svolgimento delle attivita' assistenziali da essi rese.
Lo stesso art. 1 del decreto, al terzo comma, stabilisce che "le
strutture ed i presidi ospedalieri degli istituti sono qualificati
ospedali di rilievo nazionale e di alta specializzazione e
assoggettati alla disciplina per questi prevista, compatibilmente con
le finalita' peculiari di ciascun istituto".
Non solo dunque si conferma la qualifica di diritto di detti
ospedali come presidi del servizio sanitario nazionale, ma
addirittura si conferisce ad essi (pubblici o privati che siano), e
sempre di diritto, la qualifica di "ospedali di rilievo nazionale e
di alta specializzazione", che comporta, secondo l'art. 1, primo
comma, lett. n), della legge n. 421/1992, e l'art. 4 del d.lgs. n.
502/1992, la piena autonomia e soprattutto una modalita' di
finanziamento, a carico dei fondi per il servizio sanitario
nazionale, che assicuri la copertura almeno parziale dei costi
complessivi della struttura anziche' la semplice corresponsione dei
compensi per i ricoveri effettuati (col sistema delle rette) o per le
prestazioni effettuate (cfr. art. 4, settimo comma, del d.lgs. n.
502/1992).
In tal modo si incide a fondo sulla programmazione regionale della
sanita' e sull'impiego dei fondi che la regione destina al servizio
sanitario, vincolandola a utilizzare e finanziare istituti sul cui
riconoscimento e sulla cui organizzazione e gestione la regione
stessa viene a perdere ogni possibilita' di influenza.
Peraltro la parificazione di diritto dei presidi ospedalieri degli
istituti a carattere scientifico agli ospedali di rilievo nazionale e
di alta specializzazione, con il connesso regime, non appare conforme
ai criteri di cui all'art. 1, primo comma, lett. n), della legge n.
421/1992, e all'art. 4, secondo comma, del d.lgs. n. 502/1992 (ove si
specificano i requisiti degli ospedali di rilievo nazionale e di alta
specializzazione), come intesi e integrati dalla sentenza n. 355/93
di questa Corte. In tale sentenza si sottolinea che la legge di
delega "ha inteso creare un sistema chiuso per gli ospedali di
rilievo nazionale, nel senso che di questi ultimi ha individuato
precisamente la tipologia": e pertanto la Corte ha dichiarato
illegittime le disposizioni dell'art. 4, terzo comma, del d.lgs. n.
502/1993 che prevedevano l'attribuzione di tale qualifica anche agli
ospedali nei quali insiste la prevalenza del percorso formativo del
triennio clinico della facolta' di medicina nonche', a richiesta
delle universita', ai presidi ospedalieri operanti in strutture di
pertinenza delle universita' stesse.
Per le stesse ragioni deve dirsi illegittima l'attribuzione de
jure, contenuta nell'art. 1, terzo comma, del d.lgs. n. 269/1993,
della qualifica di ospedali di rilievo nazionale e di alta
specializzazione ai presidi ospedalieri degli istituti a carattere
scientifico, indipendentemente dal possesso dei requisiti specifici
previsti per tale qualificazione.
L'entita' della sottrazione di poteri alle regioni puo' essere
ancora meglio apprezzata considerando le competenze disciplinate dal
decreto legislativo n. 269/1993 in tema di riconoscimento del
carattere scientifico agli istituti in questione.
L'art. 2, primo comma, lett. a), prevede che tale riconoscimento,
nonche' la relativa revoca, siano di competenza esclusiva del
Ministro della sanita': mentre l'art. 28, primo comma, del d.P.R. 24
luglio 1977, n. 616, stabiliva che il riconoscimento del carattere
scientifico degli istituti di ricovero e cura fosse effettuato dallo
Stato "sentite le regioni interessate", e allo stesso modo prevedeva
l'art. 42, secondo comma, della legge 23 dicembre 1978, n. 833.
E' ben vero che il secondo comma dello stesso art. 1 del decreto
n. 269/1993 esige che il provvedimento di riconoscimento (o di
revoca) sia emanato sentito il parere della Conferenza permanente per
i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome (oltre a
quelli del Ministro del tesoro e del Ministro dell'universita' e
della ricerca scientifica e tecnologica); ma e' altrettanto vero che
tale parere non puo' in alcun modo essere considerato equivalente al
parere o all'intesa della singola regione interessata, sul territorio
della quale verra' a svolgersi l'attivita' dell'istituto. Il rapporto
di "strumentalita'" degli istituti - che in sostanza assumono la
veste di enti gestori di presidi di ricovero e cura del Servizio
sanitario nazionale, non diversamente dalle USL e dalle aziende
ospedaliere - si pone infatti con riguardo alla regione interessata,
nel cui ambito l'istituto opera, e non con riguardo all'"insieme"
delle regioni rappresentate nella conferenza: tanto piu' se si
considera che, ai sensi dell'art. 6 quinto comma, del decreto in
questione, proprio e solo dalla regione competente per territorio
dovra' essere finanziata l'attivita' di assistenza sanitaria svolta
dall'istituto.
Per di piu', secondo l'art. 2, terzo comma, lettere a), b) e c),
del decreto in esame, i criteri generali e le procedure per il
riconoscimento degli istituti, nonche' le norme per la revisione dei
riconoscimenti gia' concessi, dovranno essere disciplinati con
regolamento statale, soltanto "sentita" la conferenza per i rapporti
tra Stato e regioni.
Se si tiene presente che i presidi di ricovero e cura degli
istituti a carattere scientifico sono considerati di diritto presidi
multizonali del servizio sanitario nazionale (art. 42, terzo comma,
della legge n. 833/1978, e art. 1, terzo comma, del d.lgs. n.
269/1993) risulta chiaro che il riconoscimento di un nuovo istituto -
di natura pubblica o di natura privata - non si esaurisce
nell'inserimento dell'ente fra quelli abilitati ufficialmente a
svolgere attivita' di ricerca, ma ha anzitutto e soprattutto la
portata di un provvedimento che incide sulla programmazione sanitaria
della regione interessata, e precisamente sul sistema dei presidi
ospedalieri, che costituiscono come e' noto le strutture piu'
consistenti, piu' rilevanti e piu' costose del sistema sanitario.
Anche la previsione dell'affidamento in esclusiva al Ministro
della sanita' della funzione di controllo sull'attivita' degli
istituti - senza alcuna distinzione riguardo al tipo di attivita'
messa in opera - non si sottrae alle censure di violazione degli
artt. 117 e 118 della Costituzione.
Bisogna ricordare che l'art. 28, quarto comma, del d.P.R. n.
616/1977 aveva stabilito che il controllo sulle deliberazioni degli
istituti aventi personalita' giuridica di diritto pubblico doveva
essere esercitato dalla regione nel cui territorio l'istituto aveva
sede.
A sua volta, l'art. 42, sesto comma, della legge 23 dicembre 1978,
n. 833, aveva precisato che il controllo sulle deliberazioni degli
istituti aventi personalita' giuridica di diritto pubblico, per
quanto attenesse alle attivita' assistenziali, doveva essere
esercitato dai comitati regionali di controllo integrati da un
esperto in materia sanitaria designato dal consiglio regionale.
Successivamente, il d.P.R. 31 luglio 1980, n. 617, aveva
conservato alle regioni sedi dei presidi ospedalieri e di ricerca
degli istituti di diritto pubblico di carattere scientifico, il
controllo per la parte assistenziale, secondo quanto gia' disposto
dall'art. 42 della legge n. 833/1978 cit.; e per la parte non
assistenziale dell'attivita' svolta dagli istituti aveva
ulteriormente distinto fra vari tipi di attivita' e deliberazioni,
mantenendo comunque in capo alle regioni - ed autorizzandole a
disciplinare la materia con apposita legge - il controllo sulle
deliberazioni concernenti l'assunzione e il trattamento economico del
personale, la stipulazione di contratti di ricerca e l'istituzione di
borse di studio, le alienazioni e gli acquisti immobiliari, le
transazioni (al Ministero della sanita' veniva invece affidato il
controllo sulle delibere in tema di modificazioni statutarie,
adozione e modificazioni del regolamento organico del personale o
della relativa pianta organica, approvazione di bilanci e consuntivi,
ordinamento dei servizi e convenzioni in materia scientifica).
Di tutta questa normativa, che cercava di armonizzare - in modo
rispettoso delle competenze legislative e amministrative
costituzionalmente attribuite alle regioni - i diversi interessi che
Stato e regioni potevano e possono vantare sull'attivita' degli
istituti, non resta ora alcuna traccia. Senza alcuna distinzione fra
attivita' assistenziale e non assistenziale, ogni attribuzione in
tema di controllo viene affidata al Ministro della sanita'. In piu',
si prevede (art. 2, terzo comma, lett. d), che con semplice
regolamento statale dovranno essere indicati "gli atti degli istituti
sottoposti al controllo ed il relativo procedimento".
E' ben vero che nella sentenza n. 356/1992 questa Corte,
pronunciandosi sulla legittimita' costituzionale dell'art. 4, ottavo
comma, della legge n. 412/1991, ha ritenuto che "il carattere
strumentale dell'attivita' di assistenza sanitaria svolta da detti
istituti, rispetto allo studio e alla ricerca, giustifica, in ragione
della rilevata connessione funzionale, la concentrazione nel medesimo
organo del controllo su ogni loro attivita'".
Ma - a parte il fatto che nella realta' delle cose, risultante
anche dai dati sopra riportati relativi al rilievo di tali istituti
nella regione Lombardia, non si puo' certo dire che l'attivita' di
assistenza sanitaria svolta da detti istituti abbia carattere solo
strumentale rispetto allo studio e alla ricerca - la disposizione
allora esaminata dalla Corte si limitava ad estendere il controllo
ministeriale ad alcuni atti degli istituti (programmi di spesa
pluriennale, contratti e convenzioni) che pur incidendo anche
sull'attivita' di assistenza sanitaria riguardavano l'insieme
dell'attivita' degli istituti medesimi, coinvolgendo dunque anche la
loro finalita' scientifica. Al contrario l'art. 2, primo comma, lett.
c), del d.lgs. n. 259 del 1993 attribuisce al Ministero della sanita'
senz'altro tutta l'"attivita' di controllo" sugli istituti, mentre si
demanda ad un regolamento statale la individuazione degli atti
sottoposti a controllo e del relativo procedimento (art. 2, terzo
comma, lett. d)): e cio' mentre lo stesso decreto ribadisce nel modo
piu' chiaro che gli istituti in questione svolgono anche "prestazioni
di ricovero e cura" (art. 1, primo comma) e le loro strutture
ospedaliere sono addirittura qualificate di diritto come ospedali di
rilievo nazionale e di alta specializzazione (art. 1, terzo comma).
Concentrare dunque tutte le attivita' di controllo su detti
istituti nel Ministero, prevedendo in proposito una disciplina
esclusivamente statale, equivale a sottrarre alle regioni ogni
possibilita' di concreta influenza su un comparto assai rilevante
dell'attivita' di assistenza sanitaria svolta nel proprio territorio.
Sempre nell'art. 2 del decreto impugnato si rinvia ad un
regolamento statale, solo sentita la conferenza Stato-regioni, la
disciplina di una serie di aspetti fondamentali del regime degli
istituti. Si tratta fra l'altro dei criteri generali per il
riconoscimento e per la definizione delle strutture e attrezzature
necessarie per il riconoscimento (terzo comma, lett. a)); delle pro-
cedure per il riconoscimento e per la revoca dello stesso e delle
norme transitorie per la revisione dei riconoscimenti gia' concessi
(lettere b) e c)); della individuazione degli atti sottoposti a
controllo e del relativo procedimento (lett. d)); dei criteri
generali per l'adeguamento degli statuti e dei regolamenti (lett.
e)); delle convenzioni fra istituti per realizzare programmi comuni,
fra l'altro nella organizzazione e gestione dei servizi sanitari,
nella sperimentazione di interesse generale e nella formazione
continua professionale (lett. g)): dei criteri per la valutazione dei
costi e dei rendimenti e per l'utilizzazione delle risorse (lett.
i)).
Analogamente l'art. 3, secondo comma, del decreto rinvia ad un
regolamento governativo, solo sentita la conferenza Stato-regioni, la
disciplina delle "modalita' di nomina, composizione, durata,
attribuzioni e funzionamento degli organi" degli istituti, nonche'
delle "modalita' di nomina del direttore scientifico e le relative
attribuzioni".
Non solo tali disposizioni degli artt. 2 e 3 del decreto rinviano
ad un atto regolamentare - senza prefissione di criteri, e dunque in
violazione del principio di legalita' sostanziale - gran parte della
disciplina degli istituti in questione, anche attinente all'attivita'
assistenziale e dunque agli aspetti di competenza regionale; ma ad
esse si accompagna l'abrogazione espressa o implicita (differita, ai
sensi dell'art. 8, secondo comma, al momento dell'entrata in vigore
dei regolamenti) delle disposizioni legislative previgenti, fra cui
le norme della legge n. 833/1978 (art. 42) e del d.P.R. n. 617/1980
che prevedevano, come si e' detto, la competenza della regione per la
parte assistenziale, e una partecipazione della regione alla gestione
degli istituti (tali ad esempio l'art. 42, settimo comma, lett. a),
della legge n. 833/1978, esplicitamente abrogato dall'art. 8, primo
comma, del decreto, sulla rappresentanza regionale nel consiglio di
amministrazione; gli artt. 3 e 8 del d.P.R. n. 617 del 1980 sulla
partecipazione di rappresentanti della regione al consiglio di
amministrazione e al collegio dei revisori; e ancora gli artt. 3, 6,
11, 19 e 21, dello stesso d.P.R. n. 617/1980 sulle varie attribuzioni
di nomina, di controllo e consultive della regione.
L'art. 6, quinto comma, del decreto in questione prevede, come
gia' ricordato, che l'attivita' di assistenza sanitaria svolta dagli
istituti sia finanziata dalla regione sulla base delle disposizioni
previste per gli ospedali di rilievo nazionale e di alta
specializzazione di cui al decreto legislativo 30 dicembre 1992, n.
502.
Tale modalita' di finanziamento - disciplinata dall'art. 4,
settimo comma, del d.lgs n. 502/1992 - comporta, come si e'
accennato, che la regione sarebbe tenuta a destinare una quota del
fondo sanitario alla copertura parziale delle spese di gestione
dell'istituto, determinata in una percentuale "dei costi complessivi
delle prestazioni che l'azienda e' nelle condizioni di erogare,
rilevabile sulla base della contabilita'".
Ora, che la regione possa avvalersi, per la erogazione delle
prestazioni di ricovero e cura, delle strutture degli istituti,
pagando il costo delle prestazioni effettuate, puo' essere
ragionevole. Meno ragionevole, e anzi del tutto incongruo, e' che la
regione debba finanziare come tali - a bilancio, e non in rapporto
alle prestazioni rese - le strutture e la gestione di presidi sui
quali non puo' esercitare alcuna potesta' programmatoria e di
controllo, solo perche' si tratta di istituti riconosciuti (dal
Ministero) a carattere scientifico, magari con finalita' di ricerca
scientifica assai specifiche e non necessariamente ridondanti sulla
qualita' dell'assistenza.
Una lesione dell'autonomia regionale e' da ravvisarsi altresi'
nell'art. 7, settimo comma, del decreto legislativo in questione,
laddove si stabilisce che l'intesa della Conferenza permanente per i
rapporti tra Stato e regioni, richiesta dal primo comma dello stesso
articolo per la revisione dei riconoscimenti gia' attribuiti, deve
intervenire entro sessanta giorni dalla ricezione della richiesta, e
che "decorso tale termine i provvedimenti relativi sono comunque
adottati", senza alcuna ulteriore garanzia procedimentale.