Allegato A

    Alla capitaneria di porto di ....
    La  sottoscritta  ditta  ....  con  sede in .... via ...., codice
fiscale  e  partita  I.V.A.  n. .... iscritta al n. .... del registro
delle  imprese  di pesca di .... armatrice del M/p .... n. ..........
di  matricola  del  R.N.M.G.  di  ....,  di .... t.s.l., con apparato
propulsore di .... HP, dichiara, ai sensi delle leggi n. 15/1968 e n.
127/1997:
      di volere effettuare l'interruzione tecnica dal .... al ....;
      di  possedere  i  requisiti  di  cui al comma 1 dell'art. 3 del
decreto  ministeriale concernente le misure sociali d'accompagnamento
dell'interruzione tecnica;
      di  impegnarsi a versare, alle scadenze previste per legge, gli
oneri   previdenziali   e   assistenziali   dovuti   per   i   membri
dell'equipaggio.
    La  sottoscritta  ditta dichiara altresi' che alla data di inizio
dell'interruzione   tecnica  risultavano  imbarcati  i  sottoindicati
marittimi  per  i  quali chiede il rimborso, limitatamente al periodo
d'interruzione   tecnica,   dei   relativi   oneri  previdenziali  ed
assistenziali (*):
      a) .... (cognome e nome), L. ...............;
      b) .... (cognome e nome), L. ...............;
      c) ....
  La  sottoscritta  ditta  (**) chiede altresi' la liquidazione delle
somme  previste  per il periodo d'interruzione temporanea commisurate
alla stazza dell'imbarcazione suindicata.
    Si  richiede  che le predette somme vengano accreditate sul conto
corrente  n.  ...............  intestato a ...., presso la banca ....
sede di ...., codice ABI ...., codice CAB .... (***).
    La  sottoscritta ditta consente, inoltre, ai sensi della legge n.
675/1996,  il "trattamento" dei propri dati personali, ivi compresi i
dati  sensibili  di  cui  all'art.  22  della  legge medesima, per il
conseguimento delle finalita' della presente istanza.
    Li', ....
                                                       Firma ....
    Visto, si attesta che il predetto motopeschereccio ha dato inizio
all'interruzione tecnica in data ...., che i predetti marittimi erano
regolarmente imbarcati.
    Li', ....
Timbro e firma dell'autorita' marittima ....
              (*)   L'armatore,   se   membro  dell'equipaggio,  deve
          indicare   il   suo   nominativo  anche  nell'elenco  degli
          imbarcati.
              (**)  Solo  per  gli armatori delle navi che effettuano
          l'interruzione prevista per il mare Adriatico.
              (***)   Lo   schema  di  domanda  sara'  opportunamente
          adeguato  dal  richiedente  nel  caso  in  cui scelga altre
          modalita' di accreditamento.