Allegato B3

    Alla        capitaneria        di       porto       di       ....
      per il tramite di (*) ....; ....; ....
    Il  sottoscritto  .... (cognome e nome), nato a .... provincia di
....  il  ....,  codice fiscale .... (da indicare obbligatoriamente),
imbarcato sul M/P .... iscritto al n. ............... del R.N.M.G. di
....  chiede,  in  relazione a n. ............... giorni di effettivo
imbarco  che  maturera'  nel  periodo  di  interruzione  tecnica,  la
corresponsione   del   minimo   monetario   garantito   ammontante  a
complessive L. .... (arrotondate alle cinquecento lire inferiori).
Mandato di assistenza e rappresentanza.
    Il  sottoscritto .... (cognome e nome) delega il patronato .... a
rappresentarlo  ed  assisterlo gratuitamente per lo svolgimento della
pratica    relativa    alle    misure    sociali    d'accompagnamento
all'interruzione  tecnica  della  pesca.  Inoltre, avendo ricevuto, a
norma  dell'art.  10  della  legge  n.  675/1996,  l'informativa  sul
"trattamento"   dei  propri  dati  personali,  ivi  compresi  i  dati
sensibili  di  cui all'art. 22 della legge medesima, consente il loro
"trattamento"  per  il  conseguimento  delle  finalita'  del presente
mandato e degli scopi statutari del patronato.
Modalita' di pagamento (**):
    assegno circolare ....;
    accredito sul conto corrente bancario ....;
    accredito sul libretto di risparmio ....;
    accredito sul conto corrente postale ....
Delega per la trattenuta delle quote sindacali.
    Il sottoscritto .... autorizza la capitaneria di porto di .... ad
effettuare  -  sulla  somma  spettante  a  titolo di minimo monetario
garantito in base alla domanda di corresponsione delle misure sociali
d'accompagnamento   all'interruzione   tecnica   della   pesca  -  la
trattenuta  di  L. .... a titolo di quota associativa da versare alla
seguente  organizzazione  sindacale  .... Inoltre, avendo ricevuto, a
norma  dell'art.  10  della  legge  n.  675/1996,  l'informativa  sul
"trattamento"   dei   propri   dati   personali,   consente  il  loro
"trattamento"  per  le  finalita'  del presente mandato e degli scopi
statutari del patronato.
    Data, ....
                                                      Firma, ....

Timbro del patronato e firma dell'operatore autorizzato a ricevere il
                               mandato
....
Timbro e firma dell'organizzazione sindacale
....
              (*)  Indicare  l'ente  di patronato scelto come tramite
          per la presentazione dell'istanza.
              (**)  Specificare, in corrispondenza della modalita' di
          pagamento  prescelta,  i  dati  necessari  per l'esecuzione
          dell'operazione di accreditamento.