Allegato A
Al Ministero delle politiche
agricole e forestali - Dipartimento
delle politiche di mercato
Direzione generale per la pesca e
l'acquacoltura - Viale dell'Arte,
16 - 00144 Roma
Il sottoscritto ................. nato a .............. il
.............. in qualita' di legale rappresentante della ditta
............. con sede in via ............. codice fiscale
............... partita IVA ................ titolare dell'impresa di
pesca/impianto.............
chiede la concessione del contributo a fondo perduto a causa dello
stato di calamita' naturale dichiarato dal Ministro delle politiche
agricole e forestali.
All'uopo allega:
1) autocertificazione resa "ai sensi del decreto del Presidente
della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni
penali previste in caso di dichiarazione mendace", attestante
iscrizione nel registro delle imprese di pesca;
di non aver usufruito, per lo stesso titolo, di altre
agevolazioni disposte dallo Stato, dalle regioni, dalle province o da
altri enti pubblici e, in caso affermativo, l'entita' del contributo
e l'ente erogatore;
di essere iscritto alla camera di commercio, industria e
artigianato e di non avere procedure fallimentari o di concordato
preventivo in corso (ovvero, se non e' iscritto alla camera di
commercio, di essere iscritto al tribunale - sezione fallimentare).
2) numero del conto corrente bancario intestato a presso la
Banca sede di codice A.B.I. codice CAB
sul quale si chiede che il contributo spettante venga accreditato.
Si fa presente che non sara' possibile procedere alla
liquidazione del contributo spettante con sistemi di pagamento
diversi.
Nel caso in cui il titolare dell'impianto sia una societa' ed il
conto corrente sia intestato ad uno solo dei soci, e' necessario
trasmettere anche una autocertificazione, ai sensi del decreto del
Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, nella quale i
soci non intestatari del conto corrente sottoscrivono
l'autorizzazione ad accreditare il contributo di cui all'oggetto sul
conto corrente del socio intestatario.
L'interessato dovra', inoltre, esprimere il proprio consenso
affinche' i dati personali forniti siano trattati, nel rispetto della
legge n. 675/1996, solamente per il perseguimento delle finalita' per
le quali vengono acquisiti.
Data ...............
Firma ..............