Allegato n. 11
Schema  di  dichiarazione liberatoria del fornitore (punto 13.4 della
circolare)
Il/la sottoscritto/a................................................,
nato/a
a..............................................il...............,   e
residente in .................................., prov. ........., via
e                               n.                               civ.
...................................................................,
in          qualita'         di         legale         rappresentante
dell'impresa.........................................................
............           con           sede          legale          in
............................................  prov.  ........., via e
n.
civ.....................................................consapevole
della  responsabilita'  penale  a cui puo' andare incontro in caso di
rilascio  di  dichiarazioni  mendaci,  ai  sensi  e  per  gli effetti
dell'art.  47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre
2000, n. 445
                              DICHIARA
che le seguenti fatture:
(indicare gli importi in Euro)

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   n.     del     Imponibile    IVA    totale    data/e      modalità
                                               pagamento/i  pagamento
                                                  (1)         (1)(2)
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sono  state  integralmente  pagate e che per le stesse si rilascia la
piu' ampia quietanza, non avendo null'altro a pretendere
........................li'........................
                                                   timbro e firma (3)
                                                 ....................

Note:
(1)  per  la  medesima  fattura pagata in piu' soluzioni, indicare la
data  e  la  modalita'  relativa a ciascun pagamento utilizzando piu'
righe
(2)  indicare le modalita' del pagamento (assegno, bonifico, ricevuta
bancaria, ecc.)
(3) sottoscrivere la presente dichiarazione con le modalita' previste
dall'art.  38 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre
2000,  n.  445.  allegando  copia  fotostatica  non autenticata di un
valido documento di identita' del sottoscrittore.