Allegato Schema di domanda Al Ministero delle politiche agricole e forestali - Dipartimento delle politiche di mercato - Direzione generale per la pesca e l'acquacoltura - Viale dell'Arte, 16 - 00144 Roma Il sottoscritto .... nato a .... il .... in qualita' di titolare dell'impianto/o dell'impresa di pesca /o legale rappresentante della societa' .... con sede in .... via .... codice fiscale .... partita I.V.A. ...., iscritta al n. .... del registro delle imprese di pesca di ...., armatore/o armatrice del m/p .... matricola .... del R.N.M.G. di ...., di t.s.l. .... chiede la concessione del contributo a fondo perduto a causa dello stato di calamita' naturale dichiarato dal Ministro delle politiche agricole e forestali. All'uopo allega: 1. Autocertificazione resa "ai sensi del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, nella consapevolezza delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione mendace", accompagnata dalla fotocopia di un documento di identita' valido, nella quale si attesta: di essere iscritto nel registro delle imprese di pesca al n. ....; di non aver usufruito, per lo stesso titolo, di altre agevolazioni disposte dallo Stato, dalle regioni, dalle province o da altri enti pubblici e, in caso affermativo, l'entita' del contributo e l'ente erogatore; di essere iscritto alla camera di commercio, industria e artigianato e di non avere procedure fallimentari o di concordato preventivo in corso (ovvero, se non e' iscritto alla camera di commercio, di essere iscritto al tribunale - sezione fallimentare); di aver subito danni in seguito alla calamita' di cui al decreto ministeriale. 2. Numero del conto corrente bancario.... intestato all'armatore del natante/o al titolare dell'impianto/o al legale rappresentante della societa', presso la banca ...., sede di ...., codice A.B.I. ...., codice CAB ...., sul quale si chiede che il contributo spettante venga accreditato. 3. Dichiarazione della citta' di residenza del presidente e dei singoli soci del consiglio di amministrazione (se trattasi di societa' titolare di impianto). 4. Certificazione resa da un revisore contabile iscritto all'albo dei revisori, ovvero da una societa' di certificazione dei bilanci (se trattasi di societa), attestante la riduzione del reddito dell'anno in cui e' avvenuta la calamita', in termini percentuali, rispetto al reddito dell'anno precedente. 5. Copia autenticata del modello unico di dichiarazione del reddito dell'anno in cui e' avvenuta la calamita' e di quello dell'anno precedente (se trattasi di ditta individuale). 6. Copia conforme della documentazione di spesa attestante il rifacimento delle strutture danneggiate o l'acquisto di attrezzature sostituite a seguito di perdita o danneggiamento. Il sottoscritto esprime, inoltre, il proprio consenso affinche' i dati personali forniti siano trattati, nel rispetto della legge n. 675/1996, solamente per il perseguimento delle finalita' per le quali vengono acquisiti. Data, ......... Firma .......