ACCORDO PREAMBOLO
Area dell'attivita' specialistica extra-degenza
Nell'ambito della tutela costituzionale della salute del cittadino,
intesa quale fondamentale diritto dell'individuo ed interesse della
collettivita', il Servizio nazionale demanda all'area funzionale
"dell'assistenza specialistica extra-degenza", il compito di
corrispondere ad ogni esigenza di carattere specialistico che non
richieda e/o tenda ad evitare la degenza ospedaliera, in una logica
di integrazione con l'assistenza medica di base e di interconnessione
con quella ospedaliera e degli altri servizi.
In tale quadro, attraverso la instaurazione del rapporto
convenzionale previsto dall'art. 48 della legge n. 833/78, gli
specialisti di cui all'accordo nazionale unico per la medicina
specialistica ambulatoriale, diventano parte attiva e qualificante
del servizio sanitario, integrandosi nell'area con le altre categorie
di erogatori ammesse ad operare presso le strutture pubbliche sulla
base dell'art. 47 della soprarichiamata legge n. 833/78 per
l'espletamento, secondo modalita' di accesso ed erogative uniformi,
di tutti gli interventi specialistici, diagnostico-terapeutici,
preventivi e riabilitativi che non siano strettamente correlati al
ricovero.
Allo scopo, le parti si danno reciprocamente atto che in questa
fase risulta particolarmente importante intervenire su tutta l'area
dell'assistenza specialistica extra-degenza, con provvedimenti volti
a conseguire:
l'adeguamento quantitativo, qualitativo ed organizzativo della
offerta ai reali bisogni dei cittadini;
una consistente politica di investimenti volta a completare,
potenziare e qualificare le strutture pubbliche;
il coinvolgimento di ognuna delle categorie di operatori
interessati, favorendo l'allocazione presso il pubblico delle
attivita' piu' complesse e di maggiore impegno.
Art. 1.
Campo di applicazione
Il presente accordo regola, ai sensi dell'art. 48 della legge n.
833/78, il rapporto di lavoro convenzionale autonomo, coordinato e
continuativo, che si instaura nell'ambito del servizio sanitario
nazionale (SSN), tra le unita' sanitarie locali (UU.SS.LL.) e gli
specialisti, per la erogazione, in forma diretta, delle prestazioni
specialistiche sia a scopo diagnostico che a scopo curativo,
preventivo e di riabilitazione, meglio specificate nel preambolo.
Il rapporto con il Servizio sanitario nazionale e' da intendersi
unico a tutti gli effetti anche se lo specialista svolge la propria
attivita' in piu' posti di lavoro e/o in piu' UU.SS.LL.
Ai medici specialisti di cui al primo comma e' riconosciuta e
garantita la piena autonomia professionale al di fuori di vincoli
gerarchici.
Sono peraltro consentite forme di coordinamento funzionale
all'interno dell'assistenza specialistica extradegenza, della branca
specialistica e del presidio, anche per esigenze connesse
all'integrazione inter-professionale a livello di distretto e di
dipartimento e per lo svolgimento dei programmi previsti dalla
pianificazione regionale e locale.
Le UU.SS.LL., nell'ambito dei propri poteri e di quanto previsto
dall'art. 9, comma 1, lettera d) della legge n. 595/85, devono
avvalersi per l'erogazione delle prestazioni di cui al primo comma
dei medici specialisti di cui al presente accordo, garantendo il
mantenimento del numero complessivo di ore di attivita' (monte ore
globale indifferenziato) attivato nell'ambito regionale alla data di
pubblicazione del decreto del Presidente della Repubblica che rende
esecutivo il presente accordo.
Le UU.SS.LL. garantiranno, comunque, la partecipazione della
componente specialistica ambulatoriale (con le altre componenti) alla
copertura delle espansioni di attivita' dell'area complessiva
dell'assistenza specialistica, in relazione alle future esigenze,
secondo regole e modalita' ispirate ai criteri di programmazione
sanitaria, da definirsi nelle competenti sedi istituzionali con la
partecipazione della rappresentanza degli specialisti ambulatoriali.
I conseguenti provvedimenti che le UU.SS.LL. adottano per
assicurare il rispetto delle garanzie di cui ai commi precedenti sono
assunti su parere conforme del comitato di cui all'art. 14 entro
trenta giorni.
NOTE
Note alle premesse:
- Il testo dell'art. 48 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, e'
riportato nella nota al dispositivo del decreto.
- Il testo dell'art. 24, ultimo comma, della legge 27 dicembre
1983, n. 730, recante: "Disposizioni per la formazione del bilancio
annuale e pluriennale dello Stato (legge finanziaria 1984)" e'
riportato nella nota all'art. 41, comma 1.
Nota al dispositivo del decreto:
Il testo dell'art. 48 della legge n. 833/1978, e' il seguente:
"Art. 48 (Personale a rapporto convenzionale). - L'uniformita' del
trattamento economico e normativo del personale sanitario a rapporto
convenzionale e' garantita sull'intero territorio nazionale da
convenzioni, aventi durata triennale, del tutto conformi agli accordi
collettivi nazionali stipulati tra il Governo, le regioni e
l'Associazione nazionale dei comuni italiani (ANCI) e le
organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative in campo
nazionale di ciascuna categoria. La delegazione del Governo, delle
regioni e dell'ANCI per la stipula degli accordi anzidetti e'
costituita rispettivamente dai Ministri della sanita', del lavoro e
della previdenza sociale e del tesoro, da cinque rappresentanti
designati dalle regioni attraverso la commissione interregionale di
cui all'art. 13 della legge 16 maggio 1970, n. 281, da sei
rappresentanti designati dall'ANCI.
L'accordo nazionale di cui al comma precedente e' reso esecutivo
con decreto del Presidente della Repubblica, su proposta del
Presidente del Consiglio dei Ministri. I competenti organi locali
adottano entro trenta giorni dalla pubblicazione del suddetto decreto
i necessari e dovuti atti deliberati.
Gli accordi collettivi nazionali di cui al primo comma devono
prevedere:
1) il rapporto ottimale medico-assistibili per la medicina generale
e quella pediatrica di libera scelta, al fine di determinare il
numero dei medici generici e dei pediatri che hanno diritto di essere
convenzionati in ogni unita' sanitaria locale, fatto salvo il diritto
di libera scelta del medico per ogni cittadino;
2) l'istituzione e i criteri di formazione di elenchi unici per i
medici generici, per i pediatri, per gli specialisti convenzionati
esterni e per gli specialisti e generici ambulatoriali;
3) l'accesso alla convenzione, che e' consentito ai medici con
rapporto di impiego continuativo a tempo definito;
4) la disciplina delle incompatibilita' e delle limitazioni del
rapporto convenzionale rispetto ad altre attivita' mediche, al fine
di favorire la migliore distribuzione del lavoro medico e la
qualificazione delle prestazioni;
5) il numero massimo degli assistiti per ciascun medico generico e
pediatra di libera scelta a ciclo di fiducia ed il massimo delle ore
per i medici ambulatoriali specialisti e generici, da determinare in
rapporto ad altri impegni di lavoro compatibili; la regolamentazione
degli obblighi che derivano al medico in dipendenza del numero degli
assistiti o delle ore; il divieto di esercizio della libera
professione nei confronti dei propri convenzionati; le attivita'
libero-professionali incompatibili con gli impegni assunti nella
convenzione. Eventuali deroghe in aumento al numero massimo degli
assistiti e delle ore di servizio ambulatoriale potranno essere
autorizzate in relazione a particolari situazioni locali e per un
tempo determinato dalle Regioni, previa domanda motivata all'Unita'
sanitaria locale;
6) l'incompatibilita' con qualsiasi forma di cointeressenza diretta
o indiretta e con qualsiasi rapporto di interesse con case di cura
private e industrie farmaceutiche. Per quanto invece attiene al
rapporto di lavoro si applicano le norme previste dal precedente
punto 4);
7) la differenziazione del trattamento economico a seconda della
quantita' e qualita' del lavoro prestato in relazione alle funzioni
esercitate nei settori della prevenzione, cura e riabilitazione.
Saranno fissate a tal fine tariffe socio-sanitarie costituite, per i
medici generici e per i pediatri di libera scelta, da un compenso
globale annuo per assistito; e, per gli specialisti e generici
ambulatoriali, da distinti compensi commisurati alle ore di lavoro
prestato negli ambulatori pubblici e al tipo e al numero delle
prestazioni effettuate presso gli ambulatori convenzionati esterni.
Per i pediatri di libera scelta potranno essere previste
nell'interesse dell'assistenza forme integrative di remunerazione;
8) le forme di controllo sull'attivita' dei medici convenzionati,
nonche' le ipotesi di infrazione da parte dei medici degli obblighi
derivanti dalla convenzione, le conseguenti sanzioni, compresa la
risoluzione del rapporto convenzionale, e il procedimento per la loro
irrogazione, salvaguardando il principio della contestazione degli
addebiti e fissando la composizione di commissioni paritetiche di
disciplina;
9) le forme di incentivazione dei medici convenzionati residenti in
zone particolarmente disagiate, anche allo scopo di realizzare una
migliore distribuzione territoriale dei medici;
10) le modalita' per assicurare l'aggiornamento obbligatorio
professionale dei medici convenzionati;
11) le modalita' per assicurare la continuita' dell'assistenza
anche in assenza o impedimento del medico tenuto alla prestazione;
12) le forme di collaborazione fra i medici, il lavoro medico di
gruppo e integrato nelle strutture sanitarie e la partecipazione dei
medici a programmi di prevenzione e di educazione sanitaria;
13) la collaborazione dei medici, per la parte di loro competenza,
alla compilazione di libretti sanitari personali di rischio.
I criteri di cui al comma precedente, in quanto applicabili, si
estendono alle convenzioni con le altre categorie non mediche di
operatori professionali, da stipularsi con le modalita' di cui al
primo e secondo comma del presente articolo.
Gli stessi criteri, per la parte compatibile, si estendono,
altresi', ai sanitari che erogano le prestazioni specialistiche e di
riabilitazione in ambulatori dipendenti da enti o istituti privati
convenzionati con la regione.
Le disposizioni di cui al presente articolo si applicano anche alle
convenzioni da stipulare da parte delle Unita' sanitarie locali con
tutte le farmacie di cui all'art. 28.
E' nullo qualsiasi atto, anche avente carattere integrativo,
stipulato con organizzazioni professionali o sindacali per la
disciplina dei rapporti convenzionali. Resta la facolta' degli organi
di gestione delle unita' sanitarie locali di stipulare convenzioni
con ordini religiosi per l'espletamento di servizi nelle rispettive
strutture.
E' altresi' nulla qualsiasi convenzione con singoli appartenenti
alle categorie di cui al presente articolo. Gli atti adottati in
contrasto con la presente norma comportano la responsabilita'
personale degli amministratori.
Note al "Preambolo" dell'accordo:
- Il testo dell'art. 47 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, e' il
seguente:
"Art. 47 (Personale dipendente). - Lo stato giuridico ed economico
del personale delle unita' sanitarie locali e' disciplinato, salvo
quanto previsto espressamente dal presente articolo, secondo i
principi generali e comuni del rapporto di pubblico impiego.
In relazione a quanto disposto dal secondo comma dell'articolo 13,
la gestione amministrativa del personale delle unita' sanitarie
locali e' demandata all'organo di gestione delle stesse, dal quale il
suddetto personale dipendente sotto il profilo funzionale,
disciplinare e retributivo.
Il Governo e' delegato ad emanare, entro il 30 giugno 1979, su
proposta del Presidente del Consiglio, di concerto con i Ministri
della sanita', del lavoro e della previdenza sociale, previa
consultazione delle associazioni sindacali delle categorie
interessate, uno o piu' decreti aventi valore di legge ordinaria per
disciplinare, salvo quanto previsto dall'ottavo comma del presente
articolo, lo stato giuridico del personale delle unita' sanitarie
locali nel rispetto dei seguenti principi e criteri direttivi:
1) assicurare un unico ordinamento del personale in tutto il
territorio nazionale;
2) disciplinare i ruoli del personale sanitario, professionale,
tecnico ed amministrativo;
3) definire le tabelle di equiparazione per il personale
proveniente dagli enti e dalle amministrazioni le cui funzioni sono
trasferite ai comuni per essere esercitate mediante le unita'
sanitarie locali e provvedere a regolare i trattamenti di previdenza
e di quiescenza, compresi gli eventuali trattamenti integrativi di
cui all'articolo 14 della legge 20 marzo 1975, n. 70;
4) garantire con criteri uniformi il diritto all'esercizio della
libera attivita' professionale per i medici e veterinari dipendenti
dalle unita' sanitarie locali, degli istituti universitari e dei
policlinici convenzionati e degli istituti scientifici di ricovero e
cura di cui all'articolo 42. Con legge regionale sono stabiliti le
modalita' e i limiti per l'esercizio di tale attivita';
5) prevedere misure rivolte a favorire, particolarmente per i
medici a tempo pieno, l'esercizio delle attivita' didattiche e
scientifiche e ad ottenere, su richiesta, il comando per ragioni di
aggiornamento tecnico scientifico;
6) fissare le modalita' per l'aggiornamento obbligatorio
professionale del personale;
7) prevedere disposizioni per rendere omogeneo il trattamento
economico complessivo e per equiparare gli istituti normativi aventi
carattere economico del personale sanitario universitario operante
nelle strutture convenzionate con quelli del personale delle unita'
sanitarie locali.
Ai fini di una efficace organizzazione dei servizi delle unita'
sanitarie locali, le norme delegate di cui al comma precedente, oltre
a demandare alla regione il potere di emanare norme per la loro
attuazione ai sensi dell'articolo 117, ultimo comma, della
Costituzione, dovranno prevedere:
1) criteri generali per l'istituzione e la gestione da parte di
ogni regione di ruoli nominativi regionali del personale del Servizio
sanitario nazionale addetto ai presidi, servizi ed uffici delle
unita' sanitarie locali. Il personale in servizio presso le unita'
sanitarie locali sara' collocato nei diversi ruoli in rapporto a
titoli e criteri fissati con decreto del Ministro della sanita'. Tali
ruoli hanno valore anche ai fini dei trasferimenti, delle promozioni
e dei concorsi;
2) criteri generali per i comandi o per i trasferimenti
nell'ambito del territorio regionale;
3) criteri generali per la regolamentazione, in sede di accordo
nazionale unico, della mobilita' del personale;
4) disposizione per disciplinare i concorsi pubblici, che devono
essere banditi dalla regione su richiesta delle unita' sanitarie
locali, e per l'efficacia delle graduatorie da utilizzare anche ai
fini del diritto di scelta tra i posti messi a concorso;
5) disposizioni volte a stabilire che nell'ambito delle singole
unita' sanitarie locali l'assunzione avviene nella qualifica
funzionale e non nel posto.
I decreti delegati di cui al terzo comma del presente articolo
prevedono altresi' norme riguardanti:
a) i criteri per la valutazione, anche ai fini di pubblici
concorsi, dei servizi e dei titoli di candidati che hanno svolto la
loro attivita' o nelle strutture sanitarie degli enti di cui
all'articolo 41 o in quelle convenzionate a norma dell'articolo 43
fatti salvi i diritti acquisiti ai sensi dell'articolo 129 del
decreto del Presidente della Repubblica n. 130 del 27 marzo 1969;
b) la quota massima dei posti vacanti che le regioni possono
riservare, per un tempo determinato, a personale in servizio a
rapporto di impiego continuativo presso strutture convenzionate che
cessino il rapporto convenzionale nonche' le modalita' ed i criteri
per i relativi concorsi;
e) le modalita' ed i criteri per l'immissione nei ruoli regionali
di cui al n. 1) del precedente comma previo concorso, riservato, del
personale non di ruolo addetto esclusivamente e, in modo
continuativo, ai servizi sanitari in data non successiva al 30 giugno
1978 ed in servizio all'atto dell'entrata in vigore della presente
legge presso regioni, comuni, province, loro consorzi e istituzioni
ospedaliere pubbliche.
Le unita' sanitarie locali, per l'attuazione del proprio programma
di attivita' e in relazione a comprovate ed effettive esigenze
assistenziali didattiche e di ricerca, previa autorizzazione della
Regione, individuano le strutture, le divisioni ed i servizi cui
devono essere addetti sanitari a tempo pieno e prescrivono, anche in
carenza della specifica richiesta degli interessati, a singoli
sanitari delle predette strutture, divisioni e servizi, la
prestazione del servizio a tempo pieno.
In riferimento al comma precedente, i relativi bandi di concorso
per posti vacanti prescrivono il rapporto di lavoro a tempo pieno.
Il trattamento economico e gli istituti normativi di carattere
economico del rapporto d'impiego di tutto il personale sono
disciplinati mediante accordo nazionale unico, di durata triennale,
stipulato tra il Governo, le regioni e l'Associazione nazionale dei
comuni italiani (ANCI) e le organizzazioni sindacali maggiormente
rappresentative in campo nazionale delle categorie interessate. La
delegazione del Governo, delle regioni e dell'ANCI per la stipula
degli accordi anzidetti e' costituita rispettivamente: da un
rappresentante della Presidenza del Consiglio dei Ministri e dai
Ministri della sanita', del lavoro e della previdenza sociale e del
tesoro; da cinque rappresentanti designati dalle regioni attraverso
la commissione interregionale di cui all'articolo 13 della legge 16
maggio 1970, n. 281; da sei rappresentanti designati dall'ANCI.
L'accordo nazionale di cui al comma precedente e' reso esecutivo
con decreto del Presidente della Repubblica, su proposta del
Presidente del Consiglio dei Ministri. I competenti organi locali
adottano entro trenta giorni dalla pubblicazione del suddetto decreto
i necessari e dovuti atti deliberativi.
E' fatto divieto di concedere al personale delle unita' sanitarie
locali compensi, indennita' o assegni di qualsiasi genere e natura
che modifichino direttamente o indirettamente il trattamento
economico previsto dal decreto di cui al precedente comma. Allo scopo
di garantire la parificazione delle lingue italiana e tedesca nel
servizio sanitario, e' fatta salva l'indennita' di bilinguismo in
provincia di Bolzano. Gli atti adottati in contrasto con la presente
norma sono nulli di diritto e comportano la responsabilita' personale
degli amministratori.
Il Ministero della difesa puo' stipulare convenzioni con le unita'
sanitarie locali per prestazioni professionali presso
l'organizzazione sanitaria militare da parte del personale delle
unita' sanitarie locali nei limiti di orario previsto per detto
personale".
- Per il testo dell'art. 48 della legge n. 833/1978, V. nota al
dispositivo del decreto.
Nota all'art. 1, comma 5:
Il testo dell'art. 9, comma 1, lettera d), della legge 23 ottobre
1985, n. 595, e' il seguente:
"Art. 9 (Piani sanitari delle regioni e delle province autonome).
- Nel quadro degli interventi diretti in via prioritaria al
perseguimento
degli obiettivi di cui all'art. 2, tenuti presenti le direttive
ed i parametri tendenziali di organizzazione generale definiti nel
piano sanitario nazionale, i piani sanitari delle regioni e delle
province autonome per il triennio 1986-88 devono comunque prevedere:
a) (Omissis); b) (Omissis); c) (Omissis),
d) la definizione e la localizzazione del fabbisogno di attivita'
professionali convenzionale:
1) per la medicina di base, per la pediatria di libera scelta,
per la guardia medica territoriale, con indicazioni espresse per le
zone disagiate e carenti;
2) per i servizi specialistici nei poliambulatori intra ed
extraospedalieri, prevedendone il necessario coordinamento;
3) "per le attivita' specialistiche presso strutture private
convenzionate, il cui apporto va programmato avendo riguardo al pieno
utilizzo delle strutture pubbliche ed al raccordo con queste ultime
al fine di soddisfare comunque il diritto di accesso alle prestazioni
specialistiche da parte del cittadino entro il termine massimo di tre
giorni dalla richiesta all'unita' sanitaria locale competente, tenuto
conto anche dell'esigenza della continuita' diagnostico-terapeutica.
Le indicazioni di cui sopra sono attuate in sede di rinnovo delle
convenzioni".