ALLEGATO 1
Carta da bollo
                          RACCOMANDATA A.R.
                                  Al   Ministero   della   sanita'  -
                                  Direzione  generale   dei   servizi
                                  veterinari  - Divisione IX - Piazza
                                  Marconi - Palazzo Italia - ROMA-EUR
                                  Al  Ministero  dell'industria,  del
                                  commercio   e   dell'artigianato  -
                                  Direzione    generale    produzioni
                                  industriali  - Divisione XIII - Via
                                  V.  Veneto - ROMA
                                  All'Assessorato alla sanita'  della
                                  regione (o provincia autonoma)
   Il sottoscritto  ................................................
in qualita' di  ....................................................
della ditta/azienda ................................................
con sede sociale nel comune di  ................   ( ...............)
via ............................    e con stabilimento di produzione/
azienda di produzione sito/a nel comune di ........ ( ..............)
via ................................
                             C h i e d e
ai  sensi dell'art. 4 del decreto legislativo 3 marzo 1993, n. 90, di
essere autorizzato:
     a) a produrre a scopo di vendita o preparare per conto terzi  o,
comunque per la distribuzione, per il consumo:
     mangimi medicati;
     prodotti intermedi;
     b)   a   produrre   mangimi  medicati  per  l'esclusivo  consumo
aziendale.
   Il  sottoscritto  dichiara  che  lo  stabilimento/azienda  (1)  e'
dotato/a   di   un  laboratorio  di  analisi  completo  di  tutte  le
attrezzature  necessarie  per  le  analisi   quali-quantitative   dei
principi  attivi  contenuti  nei  mangimi  medicati  e  nei  prodotti
intermedi fabbricati e/o (1) si avvale, per le analisi, del
laboratorio di analisi  ............................................
come da dichiarazione allegata.
   Il  sottoscritto,  inoltre,  fa  presente  che  i   locali   dello
stabilimento/azienda sono cosi' costituiti:
 ....................................................................
 ....................................................................
 ................................................................ (2)
e che gli impianti necessari per la produzione sono i seguenti: .....
 ....................................................................
 ................................................................ (2)
   La potenzialita' oraria dell'impianto e' di ql. ..... giornalieri.
La produzione che si intende ottenere e di ql. ....... giornalieri.
    Data, ....................
                                        Firma .......................
________
             (1) Cancellare la dizione non pertinente.
             (2)  Descrivere i locali indicando la cubatura e tutti i
          macchinari  utilizzati  con  la  potenzialita'  oraria   di
          ciascuno.
             Documenti da allegare alla domanda:
               a)   planimetria   dello  stabilimento  in  scala  non
          inferiore a 1: 1000 (in duplice copia);
               b)  relazione  tecnica   relativa   ai   processi   di
          fabbricazione;
               c)  relazione, in duplice copia, dalla quale risultino
          bene specificate le notizie relative  ai  servizi  generali
          dello   stabilimento   di   produzione  (approvvigionamento
          idrico,  allontamento  dei  rifiuti   liquidi   e   solidi,
          spogliatoi,   sistemi   di   areazione  ed  altri  impianti
          igienici);
               d) atto costitutivo della societa' e relativo  statuto
          (copia  autentica)  o certificato di iscrizione alla camera
          di commercio, nel caso di ditte individuali;
               e) atto  pubblico  attestante  la  disponibilita'  dei
          locali (contratto di affitto, atto di acquisto, ecc.);
               f) certificato di vigenza del tribunale;
               g)  ricevuta  di versamento della tassa di concessione
          governative e della tariffa prevista dalle norme vigenti;
               h) certificato di  iscrizione  all'albo  professionale
          del  laureato  previsto dall'art. 7 della legge 15 febbraio
          1963, n. 281;
               i) cedolino attestante l'iscrizione in libro paga  del
          laureato  di  cui  al  precedente  punto h) (soltanto per i
          fabbricanti  di   prodotti   intermedi   e/o   di   mangimi
          complementari medicati); tale cedolino non e' richiesto nel
          caso in cui il laureato si identifica con il titolare della
          ditta  individuale  o con uno dei soci della societa' o con
          l'amministratore;
               l) certificato di residenza e  stato  di  famiglia  di
          tutti  i  soci,  o  del  titolare,  se  trattasi  di  ditta
          individuale ovvero dei soci accomandatari, ai  sensi  della
          legge 15 marzo 1990, n. 65;
               m) convenzione con il laboratorio di analisi, prevista
          dall'art.    11  del  decreto  (qualora lo stabilimento non
          disponga di un laboratorio interno).
               n)  eventuale  autorizzazione  gia'   rilasciata   dal
          Ministero dell'industria, del commercio e dell'artigianato.
             N.  B.  -  La  domanda  al  Ministero della sanita' deve
          essere prodotta in duplice copia.
             Per le aziende agricole di cui  sono  titolari  soggetti
          individuali non occorre presentare la documentazione di cui
          alle lettere d), f) e g).
            Per  le imprese e le aziende agricole gia' in possesso di
          autorizzazione rilasciata dal Ministero dell'industria  del
          commercio   e   dell'artigianato   non   e'   richiesta  la
          documentazione di cui ai punti e) e g).
             Alla domanda inviata al  Ministero  dell'industria,  del
          commercio  e  dell'artigianato,  devono  essere  allegati i
          documenti in copia fotostatica.