ALLEGATO A
 
                 FAC-SIMILE DI SCHEDA DI CENSIMENTO
                    Censimento di cui all'art. 10
                 lettera b), della legge n. 257/1992
 
   Ditta ............................................................
con sede legale in via .....................................  n.  ...
comune di ..........................  cap.  ...... tel. n.  .........
telefax n.  ............... iscrizione C.C.I.A.A. n. ................
unita' produttiva sita in via ............................  n.  .....
comune di ......................  c.a.p.  ....... tel. n.  ..........
codice fiscale e/o partita IVA ......................................
esercente l'attivita' di ............................................
.....................................................................
codice ISTAT .............. codice INAIL ............................
titolare o legale rappresentante ....................................
nato a .........................................  il ................
residente in via ........................................  n.  ......
comune di ....................  c.a.p.  ....... tel. n.  ............
 
                           Nell'anno 1993
 
   Ha utilizzato amianto nelle proprie attivita' produttive;
   Ha utilizzato fino al ............................................
amianto nelle proprie attivita' produttive;
   Ha operato nelle attivita' di smaltimento di amianto;
   Ha operato nelle attivita' di bonifica da amianto;
   Ha gia' presentato notifica di attivita':
    ai sensi art. 25 del D.Lgs. n. 277/1991;
    ai sensi art. 9 della legge n. 257/1992.
     Luogo e data ...................................................