ALLEGATO 2
CERTIFICATO MEDICO DI IDONEITA' PER IL RILASCIO O IL RINNOVO:
   (  )  DELLA  LICENZA  DI  PORTO  DI  FUCILE  PER  USO DI CACCIA ED
ESERCIZIO DELLO SPORT DEL TIRO AL VOLO;
   ( ) DEL PORTO D'ARMI PER USO DIFESA PERSONALE.
   Il sig.  ..................................  nato a ..............
 ..............
residente in  ...................................  via ..............
 ..............
munito del seguente documento di riconoscimento .....................
dichiara di aver presentato istanza presso ..........................
........................  per il rilascio della licenza di cui sopra.
   Lo stesso presenta il certificato anamnestico, di cui  all'art.  3
del  decreto  del  Ministro  della sanita' in data 14 settembre 1994,
rilasciato dal dott.  .........................
Apparato visivo:
   Visus naturale ...................................................
   Visus corretto ...................................................
   Correzione .......................................................
   Senso cromatico ..................................................
Apparato uditivo:
   Soglia auditiva nell'orecchio migliore ...........................
(o, in alternativa)
   Percezione della voce di conversazione a metri:
    orecchio destro .................................................
    orecchio sinistro ...............................................
    biaurale ........................................................
   Sulla base della visita da me effettuata, nonche' dei seguenti
accertamenti specialistici ..........................................
il sig.  .............................................  (non) risulta
in  possesso  dei  requisiti  di  cui  all'art.  ....    del  decreto
ministeriale sopra citato.
   Motivazione del giudizio di non idoneita':  ......................
   Il  presente certificato sara' da me tramessso entro cinque giorni
all'autorita' presso la  quale  e'  stata  inoltrata  la  domanda  di
autorizzazione.
    Data ..............
                                  .......................
                                         In fede