ALLEGATO A
(previsto dall'articolo 6)
SCHEDA DI INFORMAZIONE
SUI RISCHI DI INCIDENTE RILEVANTE
Informazioni:
da fornire ai cittadini ed ai lavoratori in attuazione del decreto
del Presidente della Repubblica n. 175 del 1988, del decreto del
Presidente del Consiglio dei Ministri 31 marzo 1989 e del decreto del
Ministro dell'Ambiente, di concerto con il Ministro della Sanita',
20.5.1991:
- tipo di processo produttivo secondo l'allegato I;
- sostanze presenti e le loro quantita' in ordine di grandezza
secondo gli allegati II, III, e IV;
- rischi possibili per i lavoratori, la popolazione e l'ambiente;
- misure di sicurezza e le norme di comportamento in casi di
incidente.
Sezione 1
_ _ _ . ../ . . . ../ . . . ./ . . _ _ Ente compilatore _ _ (N.
Progressivo) _ _ _ _ _ _ _ _ (Comune
- USL - ecc.) _ _ _ _ _ _ (indirizzo)
_ _ _ _ _ _ (Prov.) (Comune)
(telefono) _ _ _ _ _ Sezione 2
_ _ _ . ../ . . . ../ . . . ./ . . _ _ Rif. Pubblica Amm.ne _ _ (N.
Progressivo) _ _ _ _ Responsabile
informazione pubblica _ _ _ _
Ente/Ufficio _ _ (telefono) _ _ _ _ _
_ (indirizzo) (comune) (Prov.) _ _ _
_ ev. Riferimento nominativo _ _ _ _
Responsabile primo intervento _ _
Ente/Ufficio _ _ _ _ _ _ (telefono)
(indirizzo) _ _ _ _ _ _ (Comune)
(Provincia) _ _ _ _ ev. Riferimento
nominativo _ _ _ _ Responsabile Piano
di Emergenza Esterna _ _ _ _ _ _ Ente
/ Ufficio _ _ _ _ _ _ (telefono)
(indirizzo) _ _ _ _ _ _ (Comune)
(Provincia) _ _ _ _ ev. Riferimento
nominativo _ _ _ _ _ Sezione 3
_ _ _ _ _ (data) _ _ . ../ . . . ../ . . . ./ . . _ _ _ _ (N.
Progressivo) _ _ _ _ Stabilimento di _ _
(ragione sociale) _ _ _ _ _ _ (ubicazione) _
_ _ _ _ _ (Prov.) (Comune) (telefono) _ _ _ _
_ _ (Tipologia di impianti) (Classe: A, B1,
B2, C) _ _ DEPOSITI DI LIQUIDI INFIAMMABILI _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ DEPOSITI DI GAS
COMBUST. LIQUEFATTI _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
DEPOSITI DI ALTRE SOSTANZE _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ IMPIANTI CHIMICI _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ IMPIANTI DI RAFFINAZIONE _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ SOSTANZE PRESENTI QUANTITA' TOTALI (t)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Sezione 4
_ _ _ . ../ . . . ../ . . . ./ . . _ _ (N. Progressivo) _ _ _ _
Evento Iniziale _ Condizioni _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ Incendio si _
localizzato 0 _ in fase liquida 0 _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ in fase gas
vapore _ _ no _ _ ad alta velocita' 0
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ in aria 0 _ in
fase gas vapore 0 _ _ _ _ _ _ _ _ _
Esplosione si _ confinata 0 _ _ _ _ _
_ _ _ _ non confinata 0 _ _ no _ _ _
_ _ _ _ transizione rapida di 0 _ _ _
fase _ _ _ _ _ _ _ _ _ Rilascio di _
in fase liquida 0 _ in acqua 0 _ _
sostanze _ _ _ _ pericolose: _ _ _ _
_ _ sul suolo 0 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
si _ in fase gas/ _ ad alta o bassa _
_ _ _ velocita' di _ _ no _ vapore 0
_ rilascio 0 _ _ _ _ _ Sezione 5
_ _ _ Tipo di rischio _ _ . ../ . . . ../ . . . ./ . . _ _ (N.
Progressivo) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ es. liberazione di
sostanze tossiche per _ _
ingestione/inalazione/contatto;
irraggiamento (sfera di fuoco) _ _
onde d'urto (rottura vetri), ecc. _ _
_ _ _ _ Misure di Prevenzione e
Sicurezza adottate _ _ _ _ N.B.
specificare le conclusioni
dell'istruttoria della P.A. e le _ _
eventuali misure aggiuntive
prescritte _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ es. sistemi di allarme
automatico e di arresto di sicurezza;
_ _ serbatoi di contenimento;
barriere antincendio; ecc. (come da _
_ rif. par. DPCM 31/3/89),
specificare conclusioni istruttoria
P.A. _ _ _ _ _ Sezione 6
_ _ _ . ../ . . . ../ . . . ./ . . _ _ (N. Progressivo) _ _ _ _ Mezzi
di segnalazione di incidenti _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ (es. sirene, altoparlanti, campane, ecc.)
_ _ _ _ _ _ Comportamento da seguire _ _ _ _
_ _ _ _ (specificare i diversi comportamenti;
in generale e' opportuno: _ _ non lasciare
l'abitazione, fermare la ventilazione,
chiudere le _ _ finestre, seguire le
indicazioni date dalle autorita'
competenti)._ _ _ _ _ _ Mezzi di
comunicazione previsti _ _ _ _ _ _ _ _
(specificare quali: es. radio locale, TV
locale, altoparlanti, _ _ ecc.) _ _ _ _ _ _
Presidi di Pronto Soccorso _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ (es. intervento VV.FF., Protezione
civile e forze dell'ordine; _ _ allerta di
autoambulanze ed ospedali, blocco e
incanalamento del _ _ traffico, ecc.). _ _ _
Sezione 7
_ _ _ _ _ Sostanza: _ _ _ _ _ _ _ _ n. (D.P.A. n. _ _ _ . . . . . . .
. . . _ . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . _ _ _ _ _ _ Codice aziendale . . . . . .
. . . . . .. _ _ _ _ _ Quantita' _
Utilizzazione _ _ ( > < di . . .) _ mat.
prima _ _ _ solvente _ _ _ _ _ intermedio _ _
_ catalizzatore _ _ _ _ _ prod. finale _ _ _
altro _ _ _ _ _ _ _ _ _ Sezione 8
_ _ _ Identificazione _ _ _ _ Nome chimico: _ _ Nomi commerciali e
sinonimi: _ _ Nomenclatura Chemical _ _
Numero di reperto CAS: _ _ Numero CEE: _ _
Numero DPA n. 175 del 1988 _ _ Formula _ _
Peso molecolare _ _ Formula di struttura: _ _
_ Sezione 9
_ _ _ Caratteristiche chimico fisiche _ _ _ _ Stato fisico: _ _ _ _
Colore: _ _ _ _ Odore: _ _ _ _ Solubilita' in
acqua: _ _ _ _ Solubilita' nei principali
solventi organici: _ _ _ _ Densita': _ _ _ _
Peso specifico dei vapori, relativo all'aria:
_ _ _ _ Punto di fusione: _ _ _ _ Punto di
ebollizione: _ _ _ _ Punto di
infiammabilita': _ _ _ _ Limiti inferiore
superiore di infiammabilita' in aria ( % in _
_ volume) _ _ _ _ Temperatura di
autoaccensione: _ _ _ _ Tensione di vapore: _
_ _ _ Reazioni pericolose: _ _ _ Sezione 10
_ _ _ Classificazione ed etichettatura _ _ _ _ _ _ Di legge _ _
Provvisoria _ _ Non richiesta _ _ _ _ Simbolo
di pericolo: _ _ _ _ Indicazione di pericolo:
_ _ _ _ _ _ Frasi di rischio: _ _ _ _
Consigli di Prudenza: _ _ _ Sezione 11
_ _ _ Informazioni tossicologiche _ _ _ _ Vie di penetrazione _ _ _ _
Ingestione _ _ Inalazione _ _ Contatto _ _ _
_ _ _ _ _ Tossicita' acuta _ _ _ _ Tossicita'
cronica _ _ _ _ Corrusuvita'/Potere irritante
_ _ - cute _ _ - occhio _ _ _ _ Potere
sensibilizzante _ _ _ _ Cancerogenesi _ _ _ _
Mutogenesi _ _ _ _ Teratogenesi _ _ _ Sezione
12
_ _ _ Informazioni Ecotossicologiche _ _ _ _ Aria _ Acqua _ Suolo _ _
Specificare: _ _ _ _ _ _ _ _ - biodegradabilita' _ _ _ _ _ _ _ _ -
diffusione _ _ _ _ _ _ _ _ - persistenza _ _ _ _ _ _ _ _ -
bioaccumulo _ _ _ _ bioconcentrazione _ _ _ _ _