ALLEGATO A RICHIESTA DI ACCREDITAMENTO IN CONTO CORRENTE BANCARIO DI PENSIONI, ASSEGNI ED INDENNITA' SPETTANTI A INVALIDI CIVILI, CIECHI CIVILI E SORDOMUTI. Alla prefettura di ................... Il sottoscritto ............................................... nato il ....................... residente in ..................... via ................................ n. ........ c.a.p. .......... titolare di ...................................................... (pensione, assegno, indennita' - indicare provvidenza in godimento) in qualita' di ................................................... (invalido civile, cieco civile, sordomuto indicare la categoria di appartenenza) Chiede l'accreditamento della/e provvidenza/e di cui sopra sul conto corrente bancario n. .................. intrattenuto presso (indicare istituto di credito e sportello bancario) ........................... e si impegna a tenere indenne l'Erario da ogni danno che possa derivare dal disposto accreditamento. Data, ........................... Firma ............................... RISERVATO ALL'AZIENDA DI CREDITO Azienda di cred. ......................... Agenzia .................. Indirizzo ................. c.a.p. ....... citta' ................... COORDINATE BANCARIE DEL CONTO DA ACCREDITARE _____________________________________________________________________ | | | | | Az. di cred. | Cab sportello | Conto | |______________|_______________|____________________________________| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |__|__|__|__|__|__|__|__|__|___|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|___| COORDINATE DELL'ASSISTITO _____________________________________________________________________ | Cod. | | | | | | Amm/ne | C | Numero identificativo | Cat. | Fascia | |______________|___|_______________________________|_______|________| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |__|__|__|__|__|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_______|________| Data ........................... Firma ...........................