ALLEGATO 1
Mod. 1
ALLA PREFETTURA DI
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INTERVENTI PER MINORI A RISCHIO
TRAMITE IL COMUNE DI _________________________
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| RISERVATO ALLA DIREZIONE GENERALE SERVIZI CIVILI - MIN. INTERNO |
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| 01 ANNO RIFERIMENTO ...................................... |1998| |
| 02 NR. PROTOCOLLO ..............................|MR/|_|_|_|_|_|_| |
| 03 SIGLA PROVINCIA .........................................|_|_| |
| 04 SIGLA FUNZIONARIO M.I. ..................................|_|_| |
| 05 SIGLA OPERATORE C.E.D. ..................................|_|_| |
|___________________________________________________________________|
| PARTE DA COMPILARE ESCLUSIVAMENTE A MACCHINA A CURA DEL |
| RAPPRESENTANTE LEGALE DELL'ENTE |
|___________________________________________________________________|
| |
| 06 DENOMINAZIONE SEDE LEGALE ENTE ....|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| 07 CODICE SEDE LEGALE DELL'ENTE ..................|_|_|_|_|_|_|_| |
| 08 CODICE FISCALE ENTE ......... |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| 09 NATURA GIURIDICA ENTE (1) .................................|_| |
| 10 INDIRIZZO |
| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| 11 COMUNE |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| 12 PROV. |_|_| |
| 13 C.A.P. |_|_|_|_|_| 14 PREFISSO TELEFONICO |_|_|_|_| |
| 15 TELEFONO |_|_|_|_|_|_|_|_| |
| 16 DATA ATTO COSTITUTIVO ................... |_|_|_|_|_| 19 |_|_| |
| 17 CONTRIBUTO RICHIESTO .................. L. |_|_|_|_|_|_|_|000| |
| 18 DESCRIZIONE ATTIVITA' DELL'ENTE |
| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
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INTERVENTI PER MINORI A RISCHIO Mod. 2
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| RISERVATO ALLA DIREZIONE GENERALE SERVIZI CIVILI - MIN. INTERNO |
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| ANNO RIFERIMENTO ......................................... |1998| |
| NR. PROTOCOLLO ................................|MR/|_|_|_|_|_|_| |
|___________________________________________________________________|
| PARTE DA COMPILARE ESCLUSIVAMENTE A MACCHINA A CURA DEL |
| RAPPRESENTANTE LEGALE DELL'ENTE |
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| 19 IL PROGETTO PREVEDE (2): compilare: |
| A Attivita' di accoglienza di minori per i quali |_| Mod. 3/ |
| si sia reso necessario l'allontanamento |
| temporaneo dall'ambito familiare |
| B Interventi a sostegno della famiglia |_| Mod. 4/ |
| C Interventi che realizzano centri di incontro |_| Mod. 5/ |
| e forme di presenza sociale nei quartieri |
| D Interventi realizzati utilizzando le strutture |_| Mod. 6/ |
| scolastiche, nei giorni e nelle ore non dedicati |
| alle attivita' istituzionali |
| |
| 20 INDICARE L'OBIETTIVO DA RAGGIUNGERE ENTRO L'ANNO...|_|_|_|_|_| |
| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| 21 OPERATORI Dipendenti di Convenzionati/ Volontari |
| ruolo Consulenti |
| Nr Ore Nr Ore Nr Ore |
| sogg. sett. sogg. sett. sogg. sett. |
| 01 MEDICO |_|_| |_|_| |_|_| |_|_| |_|_| |_|_| |
| 02 PSICOLOGO |_|_| |_|_| |_|_| |_|_| |_|_| |_|_| |
| 03 SOCIOLOGO |_|_| |_|_| |_|_| |_|_| |_|_| |_|_| |
| 04 ISTRUTTORE |_|_| |_|_| |_|_| |_|_| |_|_| |_|_| |
| 05 ALTRO |_|_| |_|_| |_|_| |_|_| |_|_| |_|_| |
| |
| 22 COLLEGAMENTO (2) (3) ............................. |1| |2| |3| |
| |
| NOTIZIE RELATIVE ALLA SEDE DESTINATARIA DEL PROGETTO |
| |
| 23 DENOMINAZIONE SEDE ......................... |_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| 24 CODICE SEDE .................................. |_|_|_|_|_|_|_| |
| 25 INDIRIZZO |
| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| 26 COMUNE |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| 27 PROV. |_|_| |
| 28 C.A.P. |_|_|_|_|_| 29 PREFISSO TELEFONICO |_|_|_|_| |
| 30 TELEFONO |_|_|_|_|_|_|_|_| |
| 31 DATA INIZIO ATTIVITA' SPECIFICA MINORI NELLA SEDE SUDDETTA |
| |_|_|_|_|_| 19 |_|_| |
| 32 NR. MINORI |_|_|_|_|_| DI CUI: 33 STRANIERI |_|_|_|_|_|_| |
| 34 NOMADI |_|_|_|_|_|_|_| 35 FASCE DI ETA' 11-14 anni |_|_|_|_| |
| 15-18 anni |_|_|_|_| |
| 36 PROPRIETA' IMMOBILI (8) .................................. |_| |
| 37 TIPO LOCAZIONE (9) ....................................... |_| |
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INTERVENTI PER MINORI A RISCHIO Mod. 3
_____________________________________________________________________
| RISERVATO ALLA DIREZIONE GENERALE SERVIZI CIVILI - MIN. INTERNO |
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| ANNO RIFERIMENTO ......................................... |1998| |
| NR. PROTOCOLLO ................................|MR/|_|_|_|_|_|_| |
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| PARTE DA COMPILARE ESCLUSIVAMENTE A MACCHINA A CURA DEL |
| RAPPRESENTANTE LEGALE DELL'ENTE |
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| NR. VOCE (7) |A|_| |
| |
| A - ATTIVITA' DI ACCOGLIENZA DI MINORI PER I QUALI SI SIA RESO |
| NECESSARIO L'ALLONTANAMENTO TEMPORANEO DALL'AMBITO FAMILIARE |
| |
| 01 Descrizione sintetica della tipologia e ubicazione |
| dell'intervento |
| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| 02 TEMPI DI REALIZZAZIONE DELL'INTERVENTO anni |_|_| mesi |_|_| |
| 03 AVVIATO DA .... |_|_|19|_|_| oppure 04 DA AVVIARE |_|_|19|_|_| |
| 05 UTENZA MINORI RELATIVA ALL'INTERVENTO |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| 06 COLLABORAZ. (2) ASS. |_| COM. |_| PRO. |_| USL. |_| EPV |_| |
| 07 AMBITO TERRITORIALE |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| 08 EVENTUALE DENOMINAZIONE ENTE GESTORE DELL'INTERVENTO |_|_|_|_| |
| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| 09 SPESE CODICE DESCRIZIONE IMPORTO |
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| |_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|000| |
| |_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|000| |
| |_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|000| |
| |_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|000| |
| |_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|000| |
| |_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|000| |
| |_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|000| |
| |_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|000| |
| |_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|000| |
| |_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|000| |
| TOTALE .......... |_|_|_|_|_|000| |
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INTERVENTI PER MINORI A RISCHIO Mod. 4
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| RISERVATO ALLA DIREZIONE GENERALE SERVIZI CIVILI - MIN. INTERNO |
|___________________________________________________________________|
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| ANNO RIFERIMENTO ......................................... |1998| |
| NR. PROTOCOLLO ................................|MR/|_|_|_|_|_|_| |
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| PARTE DA COMPILARE ESCLUSIVAMENTE A MACCHINA A CURA DEL |
| RAPPRESENTANTE LEGALE DELL'ENTE |
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| NR. VOCE (7) |B|_| |
| |
| B - INTERVENTI A SOSTEGNO DELLA FAMIGLIA |
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| 01 Descrizione sintetica della tipologia e ubicazione |
| dell'intervento |
| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| 02 TEMPI DI REALIZZAZIONE DELL'INTERVENTO anni |_|_| mesi |_|_| |
| 03 AVVIATO DA .... |_|_|19|_|_| oppure 04 DA AVVIARE |_|_|19|_|_| |
| 05 UTENZA MINORI RELATIVA ALL'INTERVENTO |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| 06 COLLABORAZ. (2) ASS. |_| COM. |_| PRO. |_| USL. |_| EPV |_| |
| 07 AMBITO TERRITORIALE |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| 08 EVENTUALE DENOMINAZIONE ENTE GESTORE DELL'INTERVENTO |_|_|_|_| |
| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| 09 SPESE CODICE DESCRIZIONE IMPORTO |
| |
| |_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|000| |
| |_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|000| |
| |_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|000| |
| |_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|000| |
| |_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|000| |
| |_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|000| |
| |_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|000| |
| |_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|000| |
| |_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|000| |
| |_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|000| |
| TOTALE .......... |_|_|_|_|_|000| |
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INTERVENTI PER MINORI A RISCHIO Mod. 5
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| RISERVATO ALLA DIREZIONE GENERALE SERVIZI CIVILI - MIN. INTERNO |
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| |
| ANNO RIFERIMENTO ......................................... |1998| |
| NR. PROTOCOLLO ................................|MR/|_|_|_|_|_|_| |
|___________________________________________________________________|
| PARTE DA COMPILARE ESCLUSIVAMENTE A MACCHINA A CURA DEL |
| RAPPRESENTANTE LEGALE DELL'ENTE |
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| |
| NR. VOCE (7) |C|_| |
| |
| C - INTERVENTI CHE REALIZZANO CENTRI DI INCONTRO E FORMA DI |
| PRESENZA NEI QUARTIERI |
| |
| 01 Descrizione sintetica della tipologia e ubicazione |
| dell'intervento |
| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| 02 TEMPI DI REALIZZAZIONE DELL'INTERVENTO anni |_|_| mesi |_|_| |
| 03 AVVIATO DA .... |_|_|19|_|_| oppure 04 DA AVVIARE |_|_|19|_|_| |
| 05 UTENZA MINORI RELATIVA ALL'INTERVENTO |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| 06 COLLABORAZ. (2) ASS. |_| COM. |_| PRO. |_| USL. |_| EPV |_| |
| 07 AMBITO TERRITORIALE |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| 08 EVENTUALE DENOMINAZIONE ENTE GESTORE DELL'INTERVENTO |_|_|_|_| |
| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| 09 SPESE CODICE DESCRIZIONE IMPORTO |
| |
| |_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|000| |
| |_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|000| |
| |_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|000| |
| |_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|000| |
| |_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|000| |
| |_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|000| |
| |_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|000| |
| |_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|000| |
| |_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|000| |
| |_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|000| |
| TOTALE .......... |_|_|_|_|_|000| |
|___________________________________________________________________|
INTERVENTI PER MINORI A RISCHIO Mod. 6
_____________________________________________________________________
| RISERVATO ALLA DIREZIONE GENERALE SERVIZI CIVILI - MIN. INTERNO |
|___________________________________________________________________|
| |
| ANNO RIFERIMENTO ......................................... |1998| |
| NR. PROTOCOLLO ................................|MR/|_|_|_|_|_|_| |
|___________________________________________________________________|
| PARTE DA COMPILARE ESCLUSIVAMENTE A MACCNINA A CURA DEL |
| RAPRESENTANTE LEGALE DELL'ENTE |
|___________________________________________________________________|
| |
| NR. VOCE (7) |D|_| |
| |
| D - INTERVENTI REALIZZATI UTILIZZANDO LE STRUTTURE SCOLASTICHE, |
| NEI GIORNI E NELLE ORE NON DEDICATI ALLE ATTIVITA' |
ISTITUZIONALI |
| |
| 01 Descrizione sintetica della tipologia e ubicazione |
| dell'intervento |
| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| 02 TEMPI DI REALIZZAZIONE DELL'INTERVENTO anni |_|_| mesi |_|_| |
| 03 AVVIATO DA .... |_|_|19|_|_| oppure 04 DA AVVIARE |_|_|19|_|_| |
| 05 UTENZA MINORI RELATIVA ALL'INTERVENTO |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| 06 COLLABORAZ. (2) ASS. |_| COM. |_| PRO. |_| USL. |_| EPV |_| |
| 07 AMBITO TERRITORIALE |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| 08 EVENTUALE DENOMINAZIONE ENTE GESTORE DELL'INTERVENTO |_|_|_|_| |
| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| 09 SPESE CODICE DESCRIZIONE IMPORTO |
| |
| |_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|000| |
| |_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|000| |
| |_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|000| |
| |_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|000| |
| |_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|000| |
| |_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|000| |
| |_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|000| |
| |_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|000| |
| |_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|000| |
| |_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|000| |
| TOTALE .......... |_|_|_|_|_|000| |
|___________________________________________________________________|
INTERVENTI PER MINORI A RISCHIO Mod. 7
_____________________________________________________________________
| RISERVATO ALLA DIREZIONE GENERALE SERVIZI CIVILI - MIN. INTERNO |
|___________________________________________________________________|
| |
| 38 ANNOTAZIONI INTEGRATIVE DELLA DOMANDA RELATIVE ALLE VOCI (4): |
|___________________________________________________________________|
| |
| |_|_|_|...............|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |_|_|_|...............|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |_|_|_|...............|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |_|_|_|...............|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |_|_|_|...............|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |_|_|_|...............|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |_|_|_|...............|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |_|_|_|...............|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |_|_|_|...............|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |_|_|_|...............|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|___________________________________________________________________|
| |
| DATI RELATIVI AL RAPPRESENTANTE LEGALE |
| |
| 39 COGNOME .............. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| 40 NOME ................. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| 41 CITTADINANZA.......... |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| 42 LUOGO DI NASCITA...... |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| 43 DATA DI NASCITA ................................. |_|_|19|_|_| |
| 44 INDIRIZZO |
| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| 45 COMUNE |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| 46 PROV. |_|_| |
| 47 C.A.P. |_|_|_|_|_|_| 48 CODICE FISCALE |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| IL SOTTOSCRITTO DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA': |
| |_| CHE NON SONO STATI RICHIESTI E/O OTTENUTI DA PARTE DI ENTI |
| PUBBLICI O PRIVATI FINANZIAMENTI PER LE SPESE PER CUI SI |
| RICHIEDE UN CONTRIBUTO AI SENSI DELLA LEGGE 216/91 |
| |
| OPPURE |
| |_| CHE HA RICEVUTO NELL'ANNO .......... DA (SPECIFICARE IL TIPO |
| DI ENTE) .................... LA SOMMA DI L. ............... |
| QUALE CONTRIBUTO/FINANZIAMENTO, IN MISURA TOTALE/PARZIALE, |
| PER LE SEGUENTI INIZIATIVE: ................................ |
| ............................................................ |
| |
| _________________________ _____________________________ |
| (LUOGO) (DATA) |
| |
| Spazio per l'autentica della |
| firma per gli enti privati |
| Timbro dell'ufficio e firma dei |
| responsabili per gli enti pubblici |
| _____________________________ |
| (FIRMA) |
|___________________________________________________________________|
INTERVENTI PER MINORI A RISCHIO Mod. 8
_____________________________________________________________________
| RISERVATO ALLA PREFETTURA DA COMPILARE ESCLUSIVAMENTE A MACCHINA |
|___________________________________________________________________|
| |
| 49 DATA SPEDIZIONE DOMANDA A MEZZO POSTA ............. |_|_|1998| |
| 50 DATA TIMBRO RICEZIONE COMUNE ...................... |_|_|1998| |
| 51 DATA TIMBRO RICEZIONE PREFETTURA .................. |_|_|1998| |
| 52 PARERE PREFETTURA (5) ...................................|_|_| |
| 53 DOCUMENTAZIONE (6) |
| 01 ATTO COSTITUTIVO E STATUTO .............................|_| |
| 02 RAPPRESENTANTE LEGALE ..................................|_| |
| 03 CERTIFICATO PENALE .....................................|_| |
| 04 CERTIFICATO CARICHI PENDENTI PRETURA....................|_| |
| 05 CERTIFICATO CARICHI PENDENTI PROCURA....................|_| |
| 06 ISCRIZIONE REGISTRO PREFETTIZIO COOP. SOC...............|_| |
| 07 ISCRIZIONE ALBO REGIONALE COOP. SOCIALI.................|_| |
| 08 ISCRIZIONE ALBO VOLONTARIATO............................|_| |
| 09 RELAZIONE ATTIVITA' SVOLTA CONNESSA AI RISULTATI .......|_| |
| OTTENUTI NELL'ANNO PRECEDENTE |
| 10 BILANCIO CONSUNTIVO ANNO PRECEDENTE.....................|_| |
| 11 BILANCIO PREVENTIVO ANNO IN ESAME ......................|_| |
| 12 PROGETTO ANALITICO .....................................|_| |
| 13 PREVENTIVI SPESE (S/N/P) (2) ...........................|_| |
| 14 DELIBERA ENTE PUBBLICO .................................|_| |
| 15 PROVV. TRIBUN. MINORI E/O SERVIZI LOCALI ...............|_| |
| |
| 54 CONTRIBUTI ASSEGNATI L. 216/91 PER IL PIANO (RIFERITI ALLA |
| SEDE DESTINATARIA DEL CONTRIBUTO) |
| |
| 01 - 1992.... L. |_|_|_|_|_|_|.... UTILIZZATO PER L. |_|_|_|_|_| |
| |
| 02 - 1993.... L. |_|_|_|_|_|_|.... UTILIZZATO PER L. |_|_|_|_|_| |
| |
| 03 - 1994.... L. |_|_|_|_|_|_|.... UTILIZZATO PER L. |_|_|_|_|_| |
| |
| 04 - 1995.... L. |_|_|_|_|_|_|.... UTILIZZATO PER L. |_|_|_|_|_| |
| |
| 05 - 1996.... L. |_|_|_|_|_|_|.... UTILIZZATO PER L. |_|_|_|_|_| |
| |
| 55 NOMINATIVO FUNZIONARIO PREFETTURA PREPOSTO ALL'ISTRUTTORIA |
| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| 56 ANNOTAZONI INTETRATIVE DELLA DOMANDA RELATIVE ALLE VOCI (4): |
| |
| |_|_|...................|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| |_|_|...................|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| |_|_|...................|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| |_|_|...................|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| |_|_|...................|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| |_|_|...................|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| |_|_|...................|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
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INTERVENTI PER MINORI A RISCHIO Mod. 9
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| RISERVATO ALL'UFFICIO MIN. INTERNO |
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| 57 ANNOTAZONI INTETRATIVE DELLA DOMANDA RELATIVE ALLE VOCI (4): |
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NOTE
(1) ASSOCIAZIONE
A - Associazione E - Ente Ecclesiastico - V - Organo Volontariato
T - Cooperativa Sociale - F - Fondazione - O - Scuole Private
I - Altri Enti Privati
COMUNE
C - Comune - S - Consorzio Comuni/Ass. Intercomunali
PROVINCIA
P - Amm.ne Provinciale - R - Consorzio Province
USL AZIENDA SANITARIA LOCALE
U - ASL
EPV ENTI PUBBLICI VARI
M - Comunita' Montana - B - IPAB
H - Scuole Pubbliche - N - Altri Enti Pubblici
(2) Barrare una o piu' voci
(3) 1 - Piani regionali - 2 - Piani sub-regionali socio-
assistenziali - 3 - Progetti ex art. 4 L. 216/91
(4) Usare piu' righe per la stessa voce, senza ripetere il
codice; nei quattro quadretti a sinistra indicare il numero della
voce che interessa ed il numero progressivo di riferimento
corrispondente (altre due caselle)
(5) PF - parere favorevole - NA - parere negativo
(6) S - si - N - no - P - parziale
(7) Assegnare un progressivo da 0 a 9 per ogni intervento
della stessa categoria di appartenenza
(8) P - Proprieta' Pubblica - T - Proprieta' Privata
(9) A - Affitto - C - Concessione - M - Comodato - L - Altro.
NOTE ILLUSTRATIVE
I moduli numerati da uno a otto sono suddivisi in riquadri e
debbono essere compilati a macchina ciascuno in ogni sua parte
rispettando. Le intestazioni evidenziate in alto (Ministero Interno -
Direzione Generale Servizi Civili, Prefettura, Ente richiedente).
MOD. 1
In alto a destra, il rappresentante legale, e' tenuto a
completare gli indirizzi con la denominazione della Prefettura e del
Comune competente per territorio e i dati dal punto 06 al 18 (i primi
cinque punti sono riservati alla Direzione Generale dei Servizi
Civili).
Punto 06
La denominazione della sede legale deve corrispondere a quello
risultante dall'atto costitutivo dell'ente.
Punto 07
Gli enti richiedenti, che hanno gia' prodotto istanza negli anni
precedenti sono stati individuati da un apposito codice
meccanografico per le diverse sedi della struttura. Pertanto il punto
dovra' essere completato con i codici che questa Amministrazione
centrale ha provveduto ad inviare a tutte le Prefetture.
Punto 08/16
Indicare i dati relativi alla sede legale dell'ente.
Punto 17
Le apposite caselle debbono riportare l'importo totale
complessivamente richiesto dall'ente per l'anno in riferimento.
Esso dovra' essere la somma dei singoli importi riportati in
calce ai mod. 3, mod. 4, mod. 5, mod. 6.
Punto 18
Indicare in forma sintetica il tipo di attivita' che l'ente
svolge in via istituzionale.
MOD. 2
Punto 19
Sono indicate le quattro voci corrispondenti alla tipologia di
interventi ammessi dalla legge 216/91. Barrare una o piu' caselle
corrispondenti alle quattro voci, dettagliatamente specificate nei
successivi modelli 3, 4, 5, 36.
Punti 20/22
Indicare l'obiettivo da raggiungere entro l'anno, il personale
impiegato dall'ente ed il collegamento con i piani regionali o sub
regionali socio-assistenziali.
Punti 23/37
Indicare le notizie relative alla sede destinataria del progetto
specificando il relativo codice meccanografico.
Si precisa che l'ente deve presentare singola istanza di
contributo per ogni sede operativa o struttura nella quale e'
realizzato il progetto utilizzando, pertanto, un unico mod. 2.
MOD. 3 - MOD. 4 - MOD. 5 - MOD. 6
Per rendere piu' chiara la descrizione delle singole spese, sono
stati realizzati quattro modelli ognuno dei quali corrispondenti alla
tipologia degli interventi ammessi dalla legge 216/91.
I singoli interventi potranno essere indicati utilizzando un
numero massimo di 10 modelli, numerati da 0 a 9.
Sottovoci 01-08
Per ciascun intervento descritto sinteticamente alla sottovoce 01
(es. costituzione di un centro incontro in una determinata zona a
rischio) dovranno essere specificatamente indicati i tempi di
realizzazione, la data completa di avviamento dell'intervento per il
quale si chiede il contributo, il relativo numero dei minori
coinvolti e gli altri dati richiesti.
Le spese relative ad ogni tipo di intervento (numerato da 0 a 9)
dovranno essere descritte singolarmente nella sottovoce 09,
assegnando ad esse il codice di riferimento previsto nell'elenco
accluso e indicando sinteticamente nello spazio massimo di un rigo
alla voce "Descrizione" la specifica finalita' richiesta, come da
esempio sottoindicato.
I singoli importi di spesa dovranno essere arrotondati alle Lit.
1.000.
MOD. 7
Contiene i dati personali e la dichiarazione di responsabilita'
del rappresentante legale dell'ente. Si evidenzia che non e'
consentito richiedere il contributo per le spese finanziate con altre
provvidenze di qualsiasi natura, erogate da enti pubblici e privati.
Per eventuali annotazioni integrative il rappresentante legale
puo' utilizzare l'apposito spazio al punto 38.
MOD. 8
E' riservato alla Prefettura competente a ricevere la domanda.
Punti 49/51
Il funzionario preposto all'istruttoria deve indicare la data
certa di trasmissione della domanda, sia degli enti pubblici che
degli enti privati, risultante dal timbro postale (allegando
eventuale busta o altro documento comprovante la data di spedizione
postale) o dal timbro di ricezione del Comune (per gli enti privati)
o della Prefettura (per gli enti pubblici).
Punto 52
La Prefettura e' tenuta ad esprimere un parere favorevole o
sfavorevole sulla richiesta di contributo. Nell'apposito spazio
(punto 56) il funzionario incaricato deve motivare detto parere,
fornendo in proposito informazioni succinte sull'attivita' svolta
dall'ente sul territorio.
Punto 53
Individua la documentazione a corredo della domanda.
Punto 54
Indicare il contributo assegnato e utilizzato negli anni
precedenti per la sede destinataria del progetto. Per ulteriori
precisazioni e' possibile utilizzare l'apposito spazio di cui al
punto 56.
Punto 56
Prevede le annotazioni integrative ai modelli dal 1 a 7.
Per ulteriori informazioni gli enti richiedenti possono
rivolgersi alla Prefettura competente per territorio.