Allegato A
TRATTAMENTO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO (6)
Di fronte a episodi di violenza fisica, avvenuti da poco tempo,
e' molto importante che l'intervento sanitario in emergenza tenga
conto sia degli aspetti clinici che delle successive implicazioni
medico - legali. E' necessario garantire una corretta raccolta
dell'anamnesi e degli elementi di prova, e una descrizione accurata
delle lesioni corporee che faciliti, in caso di indagine giudiziaria,
la valutazione dei tempi e delle modalita' della loro produzione.
I medici che entrano in contatto con la donna che ha intrapreso
il Percorso per le donne che subiscono violenza, a partire dal medico
che fara' la prima visita, dovranno refertare in modo dettagliato e
preciso tutti gli esiti della violenza subita.
La visita medica dovra' prevedere i seguenti momenti:
Accoglienza e indici di sospetto (psicologici, anamnestici,
fisici), ed eventuale screening (domande di approfondimento);
Acquisizione del consenso informato al trattamento dati ed alla
acquisizione delle prove giudiziarie (in caso di violenza sessuale).
Il consenso informato deve essere articolato e comprensivo di tutte
le situazioni in cui e' indispensabile che l'operatrice/l'operatore
sanitaria/o abbia il consenso a procedere da parte della donna;
Anamnesi accurata con storia medica dell'aggressione;
Esame obiettivo completo;
Acquisizione delle prove (eventuale documentazione fotografica,
tamponi, ecc.);
Esecuzione degli accertamenti strumentali e di laboratorio;
Esecuzione delle profilassi e cure eventualmente necessarie;
Richiesta di consulenze.
Nei casi di violenza sessuale, questa raramente si associa a
gravi ferite, sia in sede genitale che extragenitale. La
sintomatologia con cui si presentano all'osservazione del medico le
donne vittime di violenza sessuale e' estremamente variabile, in
quanto dipende dal contesto in cui la violenza e' avvenuta, da chi ne
e' stato l'autore e dalla storia personale della persona offesa. La
violenza puo' essere stata vissuta come una aggressione mortale o
puo' essere solo l'ultimo di una lunga serie di episodi, per cui la
donna ha sviluppato nel tempo una sorta di anestesia dei sentimenti.
La visita medica e' un'occasione irripetibile per garantire
un'assistenza adeguata alle necessita' psicologiche e sanitarie della
donna. Al contempo sara' assicurata una successiva assistenza
psicologica, qualora la donna lo desideri, che potra' essere
effettuata dalla psicologa dell'ospedale, se presente, o da una
professionista della rete territoriale antiviolenza. Gli accertamenti
sanitari, le eventuali terapie, la profilassi per le malattie
sessualmente trasmesse possono avere il significato di restituire
l'immagine di un'integrita' fisica ancora presente o comunque
recuperabile, e aiutare la donna a superare il senso di frantumazione
che la violenza sessuale puo' causare. La raccolta di prove utili in
un eventuale futuro iter giudiziario, per quanto importante, non deve
condizionare la relazione terapeutica e il riconoscimento della
difficolta' della donna di accettare un'ulteriore invasione del corpo
gia' violato dall'aggressione subita.
Procedure in caso di violenza sessuale:
Attenzione nel porre domande dirette sul fatto e sui segni
obiettivati, limitandosi a chiederne l'origine, utilizzando domande
aperte e riportando fedelmente "virgolettate" le parole della donna;
Attenzione nella raccolta dei dati relativi all'evento (data, ora
e luogo, numero dei soggetti coinvolti ed eventuali notizie sugli
stessi, presenza di testimoni, verbalizzazione di minacce ed
eventuali lesioni fisiche);
Valutazione della situazione di violenza (associazione con furto,
presenza di armi, ingestione di alcolici o di altre sostanze, perdita
di coscienza o sequestro in ambiente chiuso e per quanto tempo);
Attento esame obiettivo generale avendo cura di visitare tutto il
corpo della donna, ponendo molta attenzione alle sue reazioni emotive
ed ai suoi comportamenti relazionali, evitando ogni forma di
interpretazione o giudizio soggettivo. In questa fase la descrizione
di eventuali lesioni o esiti (su tutto il corpo) dovra' essere
precisa e puntuale specificando sempre la sede, le dimensioni e i
caratteri generali (colore, forma, profondita', dimensioni). L'esame
obiettivo dovra' includere un'attenta descrizione dello stato
emotivo, psicologico e relazionale della donna;
Realizzazione di documentazione fotografica relativa a tutte le
lesioni o agli esiti di lesioni obiettivati. Le fotografie
rappresentano un elemento di forte tutela per la donna poiche'
rendono "osservabili" le lesioni anche a distanza di tempo;
Ricerca e repertazione, nell'ambito della visita stessa, delle
tracce di materiale biologico, avendo cura di adottare tutte le
procedure capaci di evitare eventuali fenomeni di contaminazione
(operatore-reperto, reperto, ambiente-reperto, ecc.), qualora
l'operatore sanitario sospetti l'ipotesi di un contatto tra liquidi
biologici dell'aggressore (sangue, sperma, saliva, sudore, formazioni
pilifere, cellule di sfaldamento dell'epidermide, etc.) e corpo e/o
indumenti della donna;
Effettuazione, nel caso di evidenza o sospetto di violenza
sessuale, previa adeguata comunicazione e consenso da parte della
donna vittima di violenza, di accertamenti diagnostici tramite
prelievo ematico o tampone mucosale (cervico-vaginale, rettale,
uretrale), volti ad escludere o accertare la presenza di eventuali
infezioni sessualmente trasmissibili di natura batterica (Sifilide,
Gonorrea, Clamidia, altri), virale (HIV, Epatite B e C, Herpes
Simplex, Mononucleosi), protozoaria (Tricomoniasi) o micotica
(Candidosi);
Effettuazione, nel caso di violenza sessuale o di traumi che
possano avere determinato soluzioni di continuita' della cute o delle
mucose - previa adeguata comunicazione e consenso da parte della
donna vittima di violenza - di terapia antibiotica e anti-protozoaria
con una combinazione di farmaci a diverso meccanismo di azione in
grado di esercitare un'adeguata profilassi delle infezioni di natura
batterica o protozoaria. Risulta fondamentale anche al fine di
effettuare, laddove prevista, la profilassi (ad esempio profilassi
per Epatite B nel caso la vittima non sia vaccinata);
Effettuazione, previa adeguata comunicazione e consenso da parte
della donna di violenza, di terapia anti-retrovirale a scopo di
profilassi (profilassi post-espositiva - PPE) dell'infezione da HIV
nel caso risulti la concreta probabilita' del rischio di trasmissione
di questa infezione in seguito a violenza sessuale o a trauma che ha
determinato soluzione di continuita' della cute o delle mucose. Tale
trattamento deve essere iniziato al piu' presto, preferibilmente
entro 1-4 ore, e non oltre le 48 ore, dalla esposizione al virus e
deve essere protratto per 4 settimane sotto la supervisione di un
medico competente in malattie infettive;
Offerta e somministrazione della prima dose della vaccinazione
per l'Epatite B e per il Papillomavirus, in caso di violenza sessuale
da sconosciuti, qualora non effettuate in precedenza;
Offerta di trattamento anti-concezionale (intercezione
post-coitale) nel caso di violenza sessuale. Il trattamento, che deve
essere adeguatamente monitorato a livello clinico e di esami di
laboratorio sotto la supervisione di un medico competente in
ginecologia ed ostetricia, e' efficace entro 5 giorni dall'episodio
riportato di violenza, ma la sua efficacia e' tanto piu' elevata
quanto prima viene somministrato il farmaco per la contraccezione
d'emergenza;
Importanza di porre attenzione alla catena di custodia delle
prove.
(6) Fonte: Ministero della salute