Allegato 
 
 PIANO TERAPEUTICO PER L'UTILIZZO APPROPRIATO DEGLI AGONISTI GLP-1R 
                         NEL DIABETE TIPO 2 
 
 
  PRECISAZIONI: 
 
  Il  trattamento  con  i  farmaci  appartenenti  alla  classe  degli
  agonisti del recettore del GLP-1 (GLP-1R) e' indicato nei  pazienti
  adulti  con  diabete  mellito  tipo  2   in   controllo   glicemico
  inadeguato. Le indicazioni circa le  possibilita'  di  associazione
  possono  variare  a  seconda  del  principio   attivo   (consultare
  l'apposita tabella riassuntiva sottostante  o  le  relative  schede
  tecniche). Gli agonisti del  GLP-1R  vanno  prescritti  qualora  il
  controllo glicemico risulti inadeguato con la precedente  linea  di
  terapia alla dose massima tollerata e comunque, in ogni caso,  dopo
  adeguata e documentata  modifica  dello  stile  di  vita  (dieta  e
  attivita' fisica). 
  Nell'ottica della  personalizzazione  ottimale  della  terapia  nel
  paziente con diabete tipo 2, i principali benefici  degli  agonisti
  del GLP-1R consistono nella dimostrata  sicurezza  cardiovascolare,
  il basso rischio di ipoglicemie, l'effetto di riduzione del peso, e
  (per    alcuni    principi    attivi)    la     possibilita'     di
  mono-somministrazione  settimanale.  D'altra  parte,  i  principali
  svantaggi rispetto ad altre classi farmacologiche consistono  nella
  tollerabilita' gastro-intestinale (nausea, vomito) e nella  via  di
  somministrazione iniettiva. Non vi sono inoltre  prove  sufficienti
  di efficacia aggiuntiva in pazienti con malattia avanzata  e  grave
  deficit   beta   cellulare   che   richiedano   regimi   insulinici
  multiiniettivi. L'utilizzo come prima linea di terapia  non  e'  al
  momento rimborsato per l'incertezza sulla costo-efficacia  a  lungo
  termine nella popolazione generale. 
  Si   richiama   altresi'   l'attenzione   sulla    necessita'    di
  personalizzare l'obiettivo glicemico in base  alle  caratteristiche
  cliniche  del   singolo   paziente,   evitando   di   intensificare
  eccessivamente la terapia nei casi in cui non risulti  appropriato.
  Pertanto, al momento di redigere il presente Piano Terapeutico,  lo
  specialista prescrittore e' chiamato ad indicare l'ultimo valore di
  HbA1c del paziente e il target glicemico desiderabile  solo  per  i
  pazienti senza pregresso evento cardiovascolare. 
 
  Indicazioni rimborsate SSN 
  Nel rispetto  delle  indicazioni  autorizzate  e  delle  avvertenze
contenute   nella   scheda   tecnica   dei   singoli   farmaci,    la
rimborsabilita' degli agonisti del GLP-1R a  carico  del  S.S.N.,  in
regime di  dispensazione  RRL-PT/PHT,  e'  limitata  in  associazione
duplice o triplice ad altri ipoglicemizzanti o insulina basale  (sono
rimborsate  esclusivamente  le   opzioni   previste   nella   tabella
sottostante,  a  seconda  del   principio   attivo;   l'utilizzo   in
associazione a regimi insulinici multi-iniettivi non e'  rimborsato),
alle seguenti condizioni: 
  • In pazienti  senza  pregresso  evento  cardiovascolare,  l'ultimo
  valore di HbA1c deve risultare ≥7% (53 mmol/mol). 
  •  In  pazienti  con  pregresso   evento   cardiovascolare   o   ad
  alto*rischio cardiovascolare, con prescrizione  non  vincolata  dai
  valori di HbA1c . 
  • In aggiunta ai punti precedenti, il paziente deve  presentare  un
  rischio aumentato di ipoglicemie severe o comunque condizionanti le
  attivita' quotidiane che sconsigli l'utilizzo di  altre  classi  di
  ipoglicemizzanti. 
  *Si definiscono soggetti ad alto rischio cardiovascolare coloro che
presentano una probabilita', calcolata mediante le carte italiane del
rischio cardiovascolare, ≥20% di presentare un evento CV fatale o non
fatale           nei           successivi           10           anni
(http://www.cuore.iss.it/valutazione/carte.asp).   Vedi   carte   del
rischio allegate. 
 
  BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE: 
 
  • Standard italiani per la cura del diabete  mellito  SID-AMD  2016
http://www.standarditaliani.it/ 
  • Algoritmo AIFA per la terapia del diabete tipo 2.  Disponibile  a
http://www.agenziafarmaco.gov. it/it/content/algoritmi-terapeutici 
  • American Diabetes  Association.  Standards  of  Medical  Care  in
Diabetes-2016. Glycemic Targets. Diabetes Care 2016;39:S39-S46. 
  • Inzucchi  SE  et  al.  Management  of  hyperglycemia  in  type  2
diabetes, 2015: a patient-centered approach:  update  to  a  position
statement of the  American  Diabetes  Association  and  the  European
Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2015;38:140-9. 
  • Montilla S et al. Drug utilization, safety, and effectiveness  of
exenatide, sitagliptin, and vildagliptin for type 2 diabetes  in  the
real world: Data from  the  Italian  AIFA  Anti-diabetics  Monitoring
Registry. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2014;24:1346-53. 
 
PIANO TERAPEUTICO AIFA PER LA PRESCRIZIONE DEGLI AGONISTI DEL GLP-1R 
                        NEL DIABETE DI TIPO 2 
 
  Da redigere ai fini della rimborsabilita' a  cura  delle  strutture
  diabetologiche individuate dalle Regioni, ed  inviare  al  Servizio
  Farmaceutico della ASL e al Medico di Medicina Generale che  ha  in
  carico l'assistito. La validita' temporale del Piano Terapeutico e'
  di dodici mesi; durante tale periodo la continuita' di prescrizione
  puo' quindi essere affidata al Medico di Medicina Generale. Qualora
  il valore di HbA1c dopo sei mesi  di  terapia  non  rientrasse  nei
  limiti inizialmente indicati dallo specialista redattore del  Piano
  Terapeutico,  oppure   siano   sopraggiunte   controindicazioni   o
  intolleranza alla terapia prescritta, la rivalutazione della stessa
  da parte dello specialista dovra'  essere  anticipata  rispetto  al
  limite dei dodici mesi. 
 
              Parte di provvedimento in formato grafico