Allegato 1 Parte di provvedimento in formato grafico LINEE DI INDIRIZZO NAZIONALE PER LA RISTORAZIONE OSPEDALIERA, ASSISTENZIALE E SCOLASTICA SOMMARIO A. INTRODUZIONE B. RUOLO e FINALITA' della RISTORAZIONE COLLETTIVA BOX RIASSUNTIVO Aspetti prioritari relativi a "RUOLO e FINALITA' della RISTORAZIONE COLLETTIVA" B1. Quale e' il ruolo della ristorazione collettiva? B2. Quali gli obiettivi prioritari e realizzabili da perseguire? B3. Come trasformare il momento pasto in un momento di educazione alimentare? B4. Che pasti fornire e a chi? B5. E' il modello mediterraneo il riferimento per la ristorazione collettiva in Italia? B6. Il cibo puo' diventare occasione di integrazione nel rispetto dell'identita' culturale? C. ASPETTI ORGANIZZATIVI e GESTIONALI BOX RIASSUNTIVO Priorita' relative a "ASPETTI ORGANIZZATIVI e GESTIONALI" C1. Quali le figure professionali da coinvolgere? C2. Aggiornamento professionale: chi deve aggiornarsi, come e con quale frequenza? C3. Quale tipologia di pasto? C4. Quali strategie per contenere gli sprechi alimentari? D. VERIFICA e RICERCA DELLA QUALITA' (VRQ) BOX RIASSUNTIVO Aspetti prioritari relativi a "VERIFICA e RICERCA della QUALITA' (VRQ)" D1. Quale e' l'oggetto del controllo di qualita? D2. Cosa controllare? D3. Come controllare? D4. Quali i ruoli e le responsabilita' nell'assicurazione della qualita' e nella verifica dell'efficacia? D5. Quale peso attribuire alla qualita' nei capitolati d'appalto? D6. Come considerare le certificazioni di qualita' nella ristorazione collettiva? D7. Basta la Carta dei Servizi per una ristorazione di qualita? E. NUTRIZIONE e CLINICA BOX RIASSUNTIVO: Aspetti prioritari relativi a "NUTRIZIONE e CLINICA" E1. E' necessario lo screening del rischio nutrizionale nei reparti ospedalieri e nelle strutture assistenziali? E2. Come puo' la ristorazione scolastica contribuire all'equilibrio globale della giornata alimentare? E3. Quali specificita' della ristorazione al nido d'infanzia? E4. Quali le problematiche emergenti in ambito ospedaliero e scolastico? E5. E' possibile modificare la struttura del pasto o la presentazione del cibo in funzione di nuove esigenze? E6. Come costruire un dietetico ospedaliero? Aspetti nutrizionali vs patologie E7. Quali specificita' del dietetico ospedaliero pediatrico? E8. Quali problematiche nelle diete speciali nella ristorazione ospedaliera pediatrica? E9. Quali modalita' di integrazione della ristorazione ospedaliera con procedure di nutrizione artificiale? E10. Quale l'assistenza minima al pasto? E chi puo' o la deve fornire? F. LA COMUNICAZIONE nella RISTORAZIONE COLLETTIVA BOX RIASSUNTIVO Aspetti prioritari relativi a "COMUNICAZIONE nella RISTORAZIONE COLLETTIVA" F1. Quali strategie di comunicazione? F2. Con che frequenza comunicare? A chi? Come? G. BIBLIOGRAFIA H. ALLEGATI Allegato 1. Allegato 2. Allegato 3. Allegato 4. Allegato 5. Allegato 6. Allegato 7. Allegato 8. Allegato 9. Allegato 10. Allegato 11. Allegato 12. I. TABELLE Tabella 1 Tabella 2. Tabella 3. Tabella 4. Tabella 5. Tabella 6. Tabella 7. Tabella 8. Hanno collaborato alla stesura del documento: Maria Luisa Amerio, Amina Ciampella, Liliana Coppola, Roberto Copparoni, Lorenzo Donini, Giovanni Faedi, Gaetana Ferri, Daniela Galeone, Andrea Ghiselli, Lucio Lucchin, Giuseppe Morino, Andrea Pezzana, Giuseppe Plutino, Riccardo Rifici, Alessandro Vienna. Per la fase redazionale: Sara Tomassini A. INTRODUZIONE L'esigenza di facilitare, sin dall'infanzia, l'adozione di idonee abitudini alimentari per la promozione della salute e la prevenzione delle patologie cronico-degenerative di cui l'alimentazione scorretta e' uno dei principali fattori di rischio, ha spinto il Ministero della salute ad elaborare documenti di indirizzo [1] relativi alla ristorazione collettiva: Linee di indirizzo nazionale per la ristorazione scolastica, Linee di indirizzo nazionale per la ristorazione ospedaliera e assistenziale, Linee di indirizzo nazionale per la ristorazione ospedaliera pediatrica. Il decreto legislativo n.50 del 18 aprile 2016: Attuazione delle direttive 2014/23/UE, 2014/24/UE e 2014/25/UE sull'aggiudicazione dei contratti di concessione, sugli appalti pubblici e sulle procedure d'appalto degli enti erogatori nei settori dell'acqua, dell'energia, dei trasporti e dei servizi postali, nonche' per il riordino della disciplina vigente in materia di contratti pubblici relativi a lavori, servizi e forniture, all'articolo 144, comma 2, prevede che il Ministero della salute, di concerto con il Ministero dell'ambiente e della tutela del territorio e del mare e con il Ministero delle politiche agricole, alimentari e forestali, definisca e aggiorni le sopracitate linee di indirizzo. Il presente documento quindi: * aggiorna le precedenti versioni; * si occupa al contempo della ristorazione scolastica e di quella ospedaliera e assistenziale che presentano problematiche comuni ed un'omogeneita' operativa significativa; * si articola in 5 principali capitoli, al fine di seguire un criterio di praticita' e immediato utilizzo, ognuno dei quali e' suddiviso in domande e risposte estremamente sintetiche, rimandando agli allegati gli ulteriori approfondimenti e il supporto scientifico; * evidenzia le criticita' ed i concetti ritenuti strategici per una corretta gestione del servizio di ristorazione. Il razionale di partenza e' costituito: * dal ruolo occupato dalla ristorazione collettiva nell'attuale organizzazione della societa' italiana, considerato che rappresenta circa il 50% dell'intero comparto alimentare; * dalle particolari criticita' nello stato di nutrizione della popolazione scolastica e dei soggetti ospedalizzati o istituzionalizzati, rappresentate dalla prevalenza di malnutrizione per eccesso e/o per difetto particolarmente elevata; * dal giudizio degli utenti sulla ristorazione collettiva, quasi sempre centrato sull'aspetto "alberghiero". Cio' ha fatto si' che, sia nell'utenza, sia nel management delle strutture di ristorazione collettiva e delle stazioni appaltanti, prevalessero considerazioni e convinzioni che prescindevano in buona parte dallo stato di salute dell'utente. Sulla base di queste premesse, le linee di indirizzo sottolineano: * il ruolo sanitario della ristorazione collettiva che, pur dovendo rispettare i gusti e le aspettative degli utenti, ha come scopo primario il miglioramento dello stato di salute della popolazione; * l'importanza di far riferimento a modelli alimentari la cui validita' e' acclarata, respingendo con decisione mode del momento e convinzioni non adeguatamente supportate dalla letteratura scientifica qualificata. B. RUOLO E FINALITA' DELLA RISTORAZIONE COLLETTIVA BOX RIASSUNTIVO Aspetti prioritari relativi a "RUOLO E FINALITA' DELLA RISTORAZIONE COLLETTIVA" ✓ la ristorazione collettiva ha un ruolo importante in ambito sanitario: rappresenta infatti uno strumento indispensabile nella prevenzione e nella cura delle malattie correlate con un alterato stato di nutrizione sia in ambito ospedaliero/assistenziale, sia in ambito scolastico; ✓ il servizio di ristorazione collettiva deve raggiungere un ottimale livello sia in termini di qualita' nutrizionale, che di qualita' sensoriale, unitamente alla progettazione di un'organizzazione efficiente del servizio; ✓ le trasformazioni sociali sempre piu' condizionano, fortemente e spesso negativamente, i comportamenti alimentari e le scelte fatte a tavola. I pasti erogati dal servizio di ristorazione collettiva possono invece costituire una grande opportunita', potendo assumere un ruolo educativo importante per incidere sulle scelte alimentari individuali e collettive, con effetti positivi nei confronti degli orientamenti, delle pratiche e della sostenibilita' dei sistemi eco-agro- alimentari; ✓ i pasti erogati devono garantire prioritariamente i requisiti di food safety (sicurezza igienico- microbiologica) e di food security (apporto di energia e nutrienti adeguato alle esigenze dell'utente), adeguando al contesto le definizioni stesse, considerandole un insostituibile completamento dei percorsi di prevenzione e cura; ✓ la dieta mediterranea, cosi' come emerso dalla concordanza delle evidenze scientifiche, risulta essere il modello alimentare piu' efficace e certamente piu' studiato nella prevenzione dell'obesita' e delle malattie croniche non trasmissibili (malattie cardiovascolari e aterosclerosi, cancro, malattie dismetaboliche, depressione, deterioramento cognitivo); ✓ oltre alla ristorazione scolastica, ospedaliera e assistenziale, direttamente coinvolte in queste linee di indirizzo, e' auspicabile che anche la ristorazione aziendale e commerciale adotti, per quanto possibile, le indicazioni contenute in questo documento; ✓ la scuola e in particolare la ristorazione scolastica assumono un ruolo fondamentale nel favorire l'inclusione e l'adozione di scelte salutari, riducendo i rischi e le disuguaglianze. B1. Quale e' il ruolo della ristorazione collettiva? Prevalente, in quanto rappresenta uno strumento indispensabile nella prevenzione e nella cura delle malattie che oggi affliggono maggiormente la comunita'. In ambito ospedaliero (comprendendo anche le strutture di riabilitazione e le nursing home), come gia' segnalato anche nelle Linee di indirizzo nazionale per la ristorazione ospedaliera e assistenziale e nel documento Food and nutritional care in hospitals: how to prevent undernutrition--report and recommendations of the commitee of experts on nutrition, food safety and consumer protection [2], la malnutrizione per difetto o per eccesso ha un'elevata prevalenza nei pazienti ricoverati. Tale prevalenza tende oltre tutto a peggiorare durante il ricovero. Cio' comporta: * maggiori complicanze, tempi piu' lunghi di ricovero, impossibilita' di ottenere risultati soddisfacenti; * peggioramento della qualita' di vita dei pazienti; * ricorso ad interventi nutrizionali con integratori o nutrizione artificiale; * giudizio negativo sulla qualita' globale dell'assistenza da parte degli utenti; * aumento dei costi assistenziali. Nelle residenze assistenziali per anziani (RSA) le conseguenze della malnutrizione ed in particolare la sarcopenia, peggiorano la ripresa di autonomia e il recupero in salute, aumentano il rischio di complicanze (lesioni da pressione, infezioni, cadute con conseguenti fratture, peggioramento di preesistenti patologie cronico-degenerative, comparsa o peggioramento di depressione e apatia), la complessita' gestionale, i costi sanitari e socio-assistenziali, mentre riducono le probabilita' di rientro al domicilio. [3] In ambito scolastico, la popolazione infantile e' destinataria di un'offerta alimentare talvolta ricca e disordinata, che favorisce un rapporto casuale e distratto col cibo, nonche' l'assunzione di tendenze e gusti sempre piu' omologati ed un incremento di rischio delle condizioni associate all'eccedenza ponderale. E' pertanto cruciale che il servizio di ristorazione sia indirizzato non solo a fornire energia e nutrienti nelle giuste quantita' e nelle giuste proporzioni, ma anche ad una corretta educazione alimentare indirizzata alla socialita', all'uguaglianza, all'integrazione, al consumo consapevole e sostenibile. In ambedue i casi, il servizio di ristorazione collettiva, deve tendere al raggiungimento di un ottimale livello sia in termini di qualita' nutrizionale, che di qualita' sensoriale, unitamente alla progettazione di un'organizzazione efficiente del servizio. (Allegato 1) Qualita' nutrizionale Il comportamento alimentare condiziona lo stato di salute. L'atto alimentare e' un bisogno primario il cui fine e' quello di permettere all'organismo di funzionare. La qualita' di questo funzionamento e' in relazione all'apporto calorico dei macro e micronutrienti e delle molecole bioattive contenute nei cibi. Priorita' della ristorazione collettiva di qualsivoglia tipologia (ospedaliera, assistenziale, scolastica, aziendale, ecc.) e' la sicurezza alimentare nel breve (prevenzione di avvelenamenti e tossinfezioni) e medio-lungo termine (prevenzione/trattamento di patologie croniche). Ruolo di un servizio di ristorazione e' anche quello di indirizzare i comportamenti alimentari degli utenti attraverso un'attenta strutturazione dei menu, di informare sulle scelte alimentari piu' idonee anche nel rispetto della stagionalita', di promuovere un corretto ed equilibrato completamento della giornata alimentare. Qualita' sensoriale La proposta alimentare e le preparazioni culinarie dovrebbero essere strutturate in maniera tale da assicurare un'ottimale qualita' sensoriale, prevedendo a tal fine come prioritaria la misurazione del livello di soddisfazione dell'utente. Cio' anche al fine di facilitare un adeguato introito alimentare e ridurre gli sprechi. La capacita' degli operatori di elaborare e presentare le pietanze in modo gradevole diventa essenziale, insieme con la sensibilita' di proporle in modo differenziato a seconda della fascia di popolazione cui sono rivolte. Qualita' globale La ricerca della qualita' globale del servizio, che contempli sia la qualita' nutrizionale, sia la qualita' sensoriale, necessita di: * informazione degli utenti sulla distribuzione nell'arco della giornata e della settimana delle singole pietanze, sulle strategie di selezione delle derrate alimentari, sui controlli della qualita' dei prodotti, sulle tecniche di cottura e di trasformazione delle derrate alimentari; * formazione continua del personale che collabora a qualsiasi livello con il servizio di ristorazione: addetti alla produzione e alla somministrazione/distribuzione, personale che a vario titolo e nei diversi contesti interagisce con l'utenza (insegnanti, educatori, personale di assistenza, medici curanti, personale amministrativo). La conoscenza delle finalita' del servizio, dei vincoli strutturali-organizzativi-economici e della sua organizzazione, e' essenziale per ottenere una consapevole ed efficace collaborazione; * efficienza organizzativa relativamente a: ✓ scelta del legame produttivo e distributivo da impiegare; ✓ aspetti merceologici degli alimenti e tecnologie usate per la trasformazione e lavorazione; ✓ verifica della coerenza tra menu e ricette, la resa gastronomica e la realizzabilita' con la struttura operativa dedicata; ✓ scelta delle ricette in relazione al modello di trasporto e distribuzione delle portate; ✓ adeguatezza degli ambienti, delle tempistiche, del contesto organizzativo e relazionale in cui si consumano i pasti. B2. Quali gli obiettivi prioritari e realizzabili da perseguire? Gli obiettivi della ristorazione collettiva riguardano l'igiene degli alimenti, gli aspetti nutrizionali, le problematiche organizzativo/gestionali, la qualita' certificata dei prodotti, la provenienza e l'origine del prodotto a dimostrazione del legame con il territorio (Tabella 1). Nella pratica si riscontra una scarsa attenzione per tali obiettivi, che porta spesso a relegare il servizio di ristorazione in una posizione secondaria, al di fuori del "core business" aziendale/pubblico istituzionale, alla pari di quei servizi ritenuti "dovuti/obbligati", nei confronti dei quali si investe in maniera limitata, nonostante la proclamata centralita' dello stato di salute/nutrizione dell'utente. La lista delle priorita' (per le quali nella Tabella 1sono fornite anche indicazioni sul peso relativo di ogni singolo item e un ordine d'importanza), consente la costruzione di strategie di ristorazione collettiva e la definizione di capitolati d'appalto, con effetti facilmente ed oggettivamente confrontabili. E' importante considerare che le priorita' devono essere tutte rispettate e che, in particolare, gli aspetti economico/finanziari non possono incidere in maniera prioritaria sugli aspetti sostanziali pena la perdita del significato della ristorazione collettiva. Quello che puo' essere un vincolo (l'aspetto economico/finanziario) non puo' diventare l'obiettivo della ristorazione collettiva. Gli obiettivi prioritari perseguiti dal servizio di ristorazione dovrebbero essere chiaramente esplicitati all'utenza ed all'opinione pubblica con specifiche, e facilmente reperibili, modalita' comunicative (carta del servizio, depliant, capitolati, siti web, ecc.). Lo stato nutrizionale della popolazione (non solo scolastica o ospedalizzata/istituzionalizzata) e' abbastanza critico (elevata prevalenza di malnutrizione per eccesso o per difetto) e cio' comporta importanti conseguenze sul piano clinico, funzionale e della qualita' di vita. Oltre alla ristorazione scolastica, ospedaliera e assistenziale, direttamente coinvolte in queste linee di indirizzo, e' quindi auspicabile che anche la ristorazione aziendale e commerciale adottino, per quanto possibile, le indicazioni contenute in questo documento, tenendo conto delle specifiche esigenze delle singole categorie lavorative. B3. Come trasformare il momento pasto in un momento di educazione alimentare? Il servizio di ristorazione eroga giornate alimentari complete (ricoveri ospedalieri ordinari) o parziali (scuola: pranzo e talvolta spuntino di meta' mattina e merenda pomeridiana; day hospital: colazione talvolta e pranzo). Il comportamento alimentare degli utenti si muove tra quanto proposto dal servizio e alimenti portati da casa o acquistati in loco. Sia il rifiuto di quanto offerto, sia l'assunzione di cibi non integrati nella corretta programmazione del servizio o di doppie porzioni, portano a risultati spesso nutrizionalmente non adeguati, con notevole incidenza di sprechi e di potenziali rischi igienici. D'altro canto, le trasformazioni sociali e culturali condizionano sempre piu' e, spesso negativamente, i comportamenti alimentari e le scelte fatte a tavola. A tale riguardo, ad esempio, vanno considerate: * velocizzazione della preparazione dei pasti e impiego di convenience food, che si manifesta nella ricerca e nel consumo di alimenti ready to cook e ready to eat (es. prodotti di quarta e quinta gamma pronti al consumo). In quest'ottica, la scelta alimentare privilegia quei prodotti ad un alto contenuto di servizio perche' adatti ad essere consumati istantaneamente rispetto agli alimenti freschi, che pero' necessitano di una preparazione; * destrutturazione della giornata alimentare, che si manifesta frantumando il ritmo tradizionale tipico della dieta mediterranea. Si moltiplicano cosi' le occasioni di consumo istantaneo (snacking) e sregolato di alimenti reperibili in ogni ora del giorno, in ogni stagione, in ogni situazione e con un impatto ambientale negativo; * diffusione dei pasti fuori casa, con la ristorazione sociale e commerciale, che delega alle aziende di gestione pubbliche e private il compito di scegliere e proporre qualita', abbinamenti e porzionature dei cibi di tutti i giorni, accentuando nei fruitori un'inevitabile riferimento a modelli di consumo e di stili alimentari diversi dal modello mediterraneo (che include oltre ad aspetti dietetici, fattori socio-ambientali come il clima, la stagionalita' dei cibi, la convivialita', ecc.)[4] Si moltiplicano pertanto le occasioni e i contesti di vita nei quali il cibo fa il suo ingresso e tutto cio' rende difficile conciliare le regole di una corretta alimentazione con la quotidianita'. I pasti erogati dal servizio di ristorazione possono costituire una grande opportunita' potendo assumere un ruolo educativo di fondamentale importanza (Allegato 2) Il consumo dei pasti da parte degli alunni a scuola si realizza nel corso di diversi anni scolastici e costituisce, pertanto, una condizione particolarmente favorevole per promuovere, con continuita', interventi di educazione alimentare. La strategia da adottare e' quella dell'educazione ad una sana alimentazione integrata con il curricolo di istituto, come aspetto trasversale alle competenze disciplinari e di cittadinanza. Anche la ristorazione ospedaliera puo' assumere un ruolo educativo utile alla prevenzione delle malattie cronico-degenerative e al trattamento delle diverse forme di malnutrizione. Questa sensibilizzazione puo' aver luogo anche nei pochi giorni della degenza ospedaliera. Il confronto con gli operatori sanitari ed in particolare con professionisti competenti in ambito nutrizionale, cosi' come la comprensione delle regole per una corretta alimentazione, possono avere un ruolo importante nell'informazione ai pazienti ed eventualmente ai loro familiari. La ristorazione collettiva puo' svolgere un importante ruolo educativo coinvolgendo gli utenti e le loro famiglie anche in un'azione di contrasto alle tante notizie fantasiose e fuorvianti che circolano sul web[5]. Gli utenti debbono essere a tal fine informati sull'importanza della ristorazione collettiva come momento di educazione alla corretta alimentazione (entita' delle porzioni, frequenza di consumo), al valore del cibo, all'uguaglianza e allo scambio. Il personale docente della scuola e quello sanitario ospedaliero possono utilizzare l'organizzazione dei pasti e le scelte alimentari dei menu proposti per: * stimolare la curiosita' verso cibi o preparazioni culinarie innovative; * favorire il consumo di alimenti non abitualmente presenti sulla tavola dell'utente; * ridurre il ricorso a cibi troppo frequentemente consumati e favorire l'accettazione di piatti e sapori alternativi, stimolando il ricorso a menu il piu' possibile variati; * abituare gli utenti a porzioni adeguate alle proprie esigenze. Tutto cio' al fine di facilitare l'acquisizione di un comportamento alimentare corretto ed equilibrato. (Allegato 3) In allegato, vengono riportati alcuni aspetti ai quali e' necessario prestare particolare attenzione per trasformare il momento del pasto in un momento di educazione alimentare (Tabella 2) e una proposta operativa da sviluppare in ambito scolastico [6] (Tabella 3 e Tabella 4) che possono essere applicati anche al contesto ospedaliero (Tabella 5). B4. Che pasti fornire e a chi? Il pasto in ospedale e nelle strutture assistenziali deve prioritariamente garantire i requisiti di food safety (sicurezza igienico-microbiologica) e di food security (apporto di energia e nutrienti adeguato alle esigenze dell'utente), adeguando al contesto le definizioni stesse, considerandole un insostituibile completamento dei percorsi di prevenzione e cura. In particolare il vitto per i degenti e gli ospiti delle strutture deve: * garantire gli apporti consigliati dai Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti ed energia per la popolazione italiana (LARN)[7], considerando gli aumentati fabbisogni (soprattutto proteici) legati alla malattia e all'ospedalizzazione; * proporre un'offerta strutturata in tre pasti principali e, per raggiungere gli apporti necessari, 1 o 2 spuntini; * ruotare i menu in relazione alla durata media della degenza, differenziando le strutture per acuti (rotazione su 2 settimane), da quelle riabilitative/lungo degenza (rotazione su 4 settimane); * rispondere alle richieste e alle necessita' della popolazione ricoverata, cosi' da ridurre al minimo le rielaborazioni, che devono comunque essere possibili in presenza di necessita' cliniche o istanze culturali; * prevedere un vitto comune ispirato alla stagionalita' e alle tradizioni locali, con scelta tra almeno due alternative per portata e piatti fissi, tale da garantire apporti medi giornalieri di 2000 kcal e 80 grammi di proteine (+ 10%); * comprendere diete standardizzate a composizione bromatologica nota; * fornire almeno le seguenti diete standard: iposodica, ipocalorica, ipoproteica, senza glutine, a ridotto apporto di fibre e lattosio, ad alta densita' nutrizionale, di rialimentazione. Non e' peraltro opportuno eccedere nel numero di diete standardizzate spesso non giustificate scientificamente che rendono inutilmente complicato il lavoro per la cucina; * prevedere la possibilita' di prescrivere, da parte di personale esperto (dietista, medico specialista), diete ad personam, che prevedano grammature e/o alimenti e/o modalita' di allestimento specifiche. Il pasto per i dipendenti, redatto sulla base del vitto comune per i degenti, puo' prevedere integrazioni che aumentino la fruibilita' in termini di varieta' e sensorialita' ma deve comunque essere strutturato tenendo conto della valenza educazionale: promozione di sani stili di vita, sostenibilita' cibo correlata. Il pasto a scuola, rappresenta una parte importante della giornata alimentare dei bambini e dei ragazzi, e garantisce circa il 35% del fabbisogno giornaliero degli apporti consigliati dai LARN. In particolare, il servizio di ristorazione scolastica deve: * differenziare per quanto possibile le porzioni in relazione all'effettiva eta' del commensale; * proporre anche piatti "unici" (cereali e legumi, patate e carne, cereali e pesce con contorno e frutta) e non solo pasti divisi nelle portate principali (primo, secondo, contorno, frutta); * incentivare il consumo di ortaggi (verdura), meglio se freschi, proponendoli sia come contorno, sia come ingredienti all'interno di primi e secondi piatti, crudi e/o da sgranocchiare come "entree" o tra le due portate principali; * incentivare il consumo di legumi, in particolare come parte di un piatto unico; * incentivare il consumo di frutta fresca come snack a merenda (mattutina e pomeridiana); * consentire agli alunni l'espressione dei propri "gusti" in relazione ai condimenti, evitando rigidita' nel proporre spezie o aromi eventualmente non graditi; * far ricorso all'olio d'oliva, preferibilmente extra-vergine, quale condimento e nelle preparazioni culinarie; * contingentare l'uso del sale, preferendo comunque quello iodato; * evitare il "bis" dei primi e secondi piatti, con un adeguata formazione del personale mensa e degli insegnanti che accompagnano gli alunni alla mensa; * fornire pasti che tengano anche conto delle abitudini e tradizioni locali e della stagionalita' con rotazione dei menu su base mensile; * prevedere la possibilita' di pasti specifici per determinate condizioni cliniche (allergie/intolleranze) o esigenze etiche/culturali/religiose; * prevedere un minimo di alternative/varianti ai vari piatti con equivalenti caratteristiche nutrizionali. In tutti i casi, sia in ospedale che a scuola, la partecipazione dell'utente alle scelte proposte dal servizio di ristorazione puo' rappresentare un utile contributo al miglioramento della qualita' e, se opportunamente guidato, un efficace strumento di educazione alimentare per tutta la famiglia. B5. E' il modello mediterraneo il riferimento per la ristorazione collettiva in Italia? La dieta mediterranea, che comprende sia il regime alimentare che lo stile di vita, e', come emerso dalla concordanza delle evidenze scientifiche, il modello piu' efficace, oltre che piu' studiato, nella prevenzione dell'obesita' e delle malattie croniche non trasmissibili (malattie cardiovascolari e aterosclerosi, cancro, malattie dismetaboliche, depressione, deterioramento cognitivo). Il modello mediterraneo e' caratterizzato, per quanto riguarda gli alimenti, dalla grande prevalenza di prodotti d'origine vegetale (cereali o tuberi, frutta, ortaggi, legumi, oli) e dal ponderato, equilibrato e indispensabile apporto di prodotti di origine animale (latticini, pesce, uova e carni prevalentemente bianche) a necessario complemento ed integrazione. L'elevato apporto di prodotti d'origine vegetale contribuisce ad abbassare la densita' energetica della dieta, assicurando al contempo un adeguato apporto di nutrienti, quali acidi grassi mono e polinsaturi, carboidrati complessi, molecole bioattive. La tendenza, in particolare tra i piu' giovani, ad abbandonare la dieta mediterranea ha coinciso, non a caso, con l'aumento della prevalenza di malattie cronico-degenerative, anche in eta' pediatrica, collegate in particolare alla malnutrizione per eccesso. L'adozione del modello mediterraneo nella ristorazione collettiva puo' pertanto svolgere un duplice ruolo: da un lato puo' aiutare a migliorare lo stato nutrizionale degli studenti, dei pazienti e dei dipendenti; dall'altro, puo' risultare strategica per promuovere, nella popolazione, la dieta mediterranea stessa, contrastando in tal modo il progressivo allontanamento da questo modello. B6. Il cibo puo' diventare occasione di integrazione nel rispetto dell'identita' culturale? Le classi del sistema scolastico italiano sono sempre piu' multiculturali, plurietniche, emblemi delle diversita' di volti, di lingue e di culture. Nella scuola che promuove il confronto e lo scambio tra culture ed opinioni diverse, sedersi alla stessa tavola e consumare assieme il pasto favorisce la conversazione, incoraggia il dialogo e crea collegamenti positivi fra le storie e le visioni di ciascuno. Il potere aggregante del cibo facilita la comunicazione e il riconoscimento e l'accoglienza dell'identita' di ciascuno. I rapporti interculturali e transculturali rappresentano una delle principali tematiche da affrontare nella societa' e in particolare nella scuola, quale ambiente ideale dove poter realizzare un'efficace inclusione e promuovere l'educazione alimentare. La difficolta' ad armonizzare tradizioni e culture alimentari diverse, puo' condizionare negativamente il rapporto col cibo e favorire l'assunzione di abitudini alimentari scorrette e di stili di vita non salutari. Questo puo' comportare un rischio di malnutrizione sia per difetto sia per eccesso anche a causa del tentativo di coniugare il modello alimentare di appartenenza con le proposte autoctone, nonche' in particolari situazioni di disagio, per la tendenza a consumare cibi a basso costo, ad alta densita' calorica e di bassa qualita' nutrizionale. In questo contesto, la scuola, e in particolare la ristorazione scolastica, assumono un ruolo fondamentale nel favorire l'inclusione e l'adozione di scelte salutari, riducendo i rischi e le disuguaglianze. Abitudini alimentari incongrue si possono correggere attraverso un servizio di ristorazione in grado, con proposte adeguate ed accattivanti, di coinvolgere l'alunno e, di conseguenza, la sua famiglia. Adottare la prospettiva interculturale e transculturale, cioe' di incontro, scambio e confronto tra culture, significa non soltanto limitarsi a misure compensatorie, quali le diete richieste per motivazioni culturali e religiose, ma organizzare una strategia di reale crescita della qualita' fondata anche su criteri di salute e prevenzione. Mangiare in questa prospettiva puo' voler dire assumere la varieta' come paradigma dell'identita' stessa della ristorazione, occasione privilegiata di apertura a tutte le differenze e di comprensione delle molteplici dimensioni culturali che il cibo puo' assumere. C. ASPETTI ORGANIZZATIVI E GESTIONALI BOX RIASSUNTIVO Priorita' relative ad "ASPETTI ORGANIZZATIVI E GESTIONALI" ✓ il recupero del ruolo sanitario della ristorazione collettiva passa attraverso il coinvolgimento (in tutte le fasi: stesura del capitolato di appalto, organizzazione, gestione e controllo) di personale qualificato (medici, specialisti in scienza dell'alimentazione, laureati in dietistica o in scienza della nutrizione) attraverso i servizi di Dietetica e Nutrizione Clinica ospedalieri o territoriali; ✓ ai fini del miglioramento continuo della qualita', e' auspicabile che i soggetti "gestori" di mense dispongano nell'organico di tecnologi alimentari (per gli aspetti merceologici, tecnologici, impiantistici e logistici) e cuochi formati nella ristorazione collettiva. ✓ una politica di qualita' del sistema di ristorazione collettiva richiede una formazione in servizio che promuova lo sviluppo delle competenze degli operatori dei diversi ambiti operativi, lungo l'intera filiera della progettazione, produzione, gestione e controllo del servizio; ✓ qualsiasi sia la tipologia di produzione e distribuzione, definita in capitolato (preparato il loco o in altro centro di cottura, distribuito con le modalita' idonee alla organizzazione definita) il pasto deve rispondere a requisiti di qualita' nutrizionale e sensoriale; ✓ la scelta del legame produttivo e' strettamente correlata alle disponibilita' economiche, alle strutture e agli impianti dedicati, alla logistica e al personale previsto; ✓ nell'ambito delle strategie di contenimento degli sprechi nella ristorazione collettiva e' necessario intervenire lungo tutta la filiera, partendo da un'attenta pianificazione dei pasti e dell'approvvigionamento delle derrate necessarie, rilevando sistematicamente le eccedenze e i residui e predisponendo una procedura di monitoraggio standardizzata. C1. Quali le figure professionali da coinvolgere? Un efficace servizio di ristorazione collettiva, sanitaria in particolare, non puo' prescindere dall'identificazione di un nucleo di controllo interno in grado di monitorare le varie fasi: stesura del capitolato di appalto, organizzazione, gestione e controllo. Le figure professionali minime che andrebbero ufficialmente incaricate sono un economo-provveditore per gli aspetti normativo- gestionali, un medico specialista in scienza dell'alimentazione per la supervisione clinico- nutrizionale (auspicabile l'appartenenza ad una struttura pubblica: Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica o ad un Servizio Igiene degli Alimenti e Nutrizione -SIAN). Laddove tale competenza risulta assente, si dovrebbe provvedere ad una consulenza specifica o all'identificazione di un medico interno con interessi nel settore, un laureato in dietistica o in scienza della nutrizione. Accanto al ruolo di supervisione sanitaria risulta importante, ai fini del miglioramento continuo della qualita', la condivisione degli obiettivi con i soggetti "gestori" del servizio cucina/mensa, sia per le specifiche competenze richieste dal ruolo, sia per la sempre maggiore assunzione di "responsabilita' sociale d'impresa" alla quale sono chiamati. A tale scopo, e' auspicabile che gli stessi dispongano nell'organico di tecnologi alimentari (per gli aspetti merceologici, tecnologici, impiantistici e logistici) e cuochi formati nella ristorazione collettiva (per gli aspetti gastronomici e per garantire il rispetto delle caratteristiche nutrizionali e sensoriali delle pietanze). C2. Aggiornamento professionale: chi deve aggiornarsi, come e con quale frequenza? Una politica di qualita' del sistema di ristorazione collettiva richiede una formazione in servizio che promuova lo sviluppo delle competenze degli operatori dei diversi ambiti operativi, lungo l'intera filiera della progettazione, produzione, gestione e controllo del servizio. Anche il recente codice degli appalti (decreto legislativo 50/2016) evidenzia la necessita' che la stazione appaltante inserisca la qualita' della formazione degli operatori nei criteri di valutazione. Sul piano delle responsabilita' e' compito dell'ente appaltante e/o dell'impresa di ristorazione da esso designata di formare gli operatori che producono e distribuiscono i pasti nelle scuole e nelle strutture sanitarie e assistenziali; fatta salva l'autonomia delle istituzioni scolastiche, compete alla dirigenza dell'istituto scolastico la formazione dei docenti e degli addetti scolastici che assistono gli alunni nel momento del consumo del pasto. La formazione deve rispondere in modo puntuale alle esigenze di ogni figura professionale e alla necessita' di orientare il lavoro verso quegli obiettivi comuni che consentono una continuita' operativa e di progetto tra le diverse fasi di realizzazione del servizio. Oltre a fornire pasti buoni, sani e sicuri l'obiettivo e' quello di realizzare una ristorazione con una precisa identita', percepita dagli stakeholders come capace di fare della sicurezza nutrizionale, oltre quella alimentare, un prerequisito e un'occasione per una valida educazione alla sana alimentazione. La frequenza e l'impegno orario della formazione dipendono dal contenuto dei progetti e dalla natura dei problemi da affrontare, tenendo conto delle prescrizioni riportate nei contratti di lavoro che rappresentano la condizione di base da cui partire per programmare ed incentivare gli interventi. I contenuti della formazione debbono riguardare in particolare: * la promozione della salute e l'educazione alimentare con particolare riferimento al modello mediterraneo; * l'impiego delle metodologie di comunicazione e delle modalita' di relazione idonee a sostenere gli utenti nell'acquisizione di corrette abitudini alimentari; * le procedure per definire i requisiti nutrizionali della giornata alimentare o del singolo pasto; * la corretta porzionatura degli alimenti; * le modalita' per la preparazione ed il consumo in sicurezza delle diete speciali; * la verifica della qualita' del servizio offerto e dell'adeguatezza dell'ambiente nel quale vengono consumati i pasti; * la valutazione del consumo, degli scarti, delle eccedenze di produzione, allo scopo di ridurre gli sprechi. Alcuni di questi ed ulteriori contenuti della formazione del personale riguardanti le misure per la riduzione degli sprechi alimentari, per la sanificazione a minori impatti ambientali di superfici dure, stoviglie e tessuti, per la gestione dei rifiuti e la minimizzazione dei consumi di acqua ed energia, sono indicati nel documento dei Criteri Ambientali Minimi (CAM) per il servizio di ristorazione collettiva, definito nel 2018. La formazione, che si realizza nell'azienda di ristorazione o a scuola, e' un prerequisito indispensabile ad un miglioramento della qualita' del servizio in quanto ha la capacita' di dar valore alle persone, mettendole in condizione di trovare le giuste soluzioni, con la consapevolezza di costituire, con la loro partecipazione e il loro know-how, la risorsa principale per realizzare un servizio di qualita'. C3. Quale tipologia di pasto? Qualunque sia la tipologia di produzione e distribuzione del pasto definita in capitolato (preparato in loco o in altro centro di cottura, distribuito con le modalita' idonee alla organizzazione definita), il pasto deve rispondere a requisiti di qualita' (come definito al punto B1). La scelta del legame produttivo e' strettamente correlata alle disponibilita' economiche, alle strutture e agli impianti dedicati, alla logistica necessaria, al personale previsto. Tale scelta comporta che menu, ricette, ingredienti, rispondano in modo ottimale agli standard qualitativi definiti per ogni tipologia del legame stesso. In Allegato 4 sono descritti i legami produttivi comunemente utilizzati nella ristorazione collettiva. La scelta tra le diverse tipologie di produzione/distribuzione del pasto andra' fatta, tenendo conto delle condizioni operative, e con l'intento di tutelare la sicurezza, l'efficienza e la sostenibilita' del sistema. A tale riguardo, sono preferibili quelle a legame espresso (cook&serve) e a legame fresco caldo (cook&hold&serve). In Allegato 5 sono riportate considerazioni operative relative a food safety /food security, alla struttura del menu di base e del dietetico. C4. Quali strategie per contenere gli sprechi alimentari? Nell'ambito delle strategie di contenimento degli sprechi nella ristorazione collettiva, come riportato nelle Linee di indirizzo rivolte agli enti gestori di mense scolastiche, aziendali, ospedaliere, sociali e di comunita', al fine di prevenire e ridurre lo spreco connesso alla somministrazione degli alimenti[8], previste dalla legge 19 agosto 2016, n. 166 , ed in sintonia con quanto riportato nel documento dei CAM per il servizio di ristorazione collettiva, e' necessario intervenire lungo tutta la filiera, partendo da un'attenta pianificazione dei pasti e dell'approvvigionamento delle derrate necessarie, rilevando sistematicamente le eccedenze e i residui e predisponendo una procedura di monitoraggio standardizzata. Risulta particolarmente rilevante: * prevedere, all'interno dei capitolati, elementi di flessibilita' con l'obiettivo di tener conto dell'offerta del mercato e di permettere un adeguamento dei processi produttivi in funzione delle informazioni che possono derivare dal rilevamento e dall'analisi puntuale delle dinamiche del servizio di ristorazione; * formare gli operatori del settore sul tema degli sprechi alimentari, per renderli parte integrante ed attiva nello sviluppare un comportamento corretto e propositivo anche durante il momento del pasto, attivando percorsi educativi e di sensibilizzazione sugli impatti ambientali, economici e sociali; * preferire, in particolare nella ristorazione scolastica, soluzioni che consentano di avvicinare il punto/centro cottura a quello di somministrazione; * recuperare le eccedenze per attuare in rete, procedure igienico sanitarie di riutilizzazione e ridistribuzione in sicurezza dei pasti non consumati a soggetti bisognosi, anche attraverso l'incentivazione dell'uso degli abbattitori; * attivare, in ambito ospedaliero, una procedura di prenotazione pasti individuale, semplificata e flessibile che, sulla base di specifiche necessita' e delle scelte individuali, garantisca la corrispondenza tra pasto prenotato e servito e consenta la possibilita' di una variazione dell'ordinazione anche a breve distanza di tempo dalla distribuzione. D. VERIFICA E RICERCA DELLA QUALITA' (VRQ) BOX RIASSUNTIVO Aspetti prioritari relativi a "VERIFICA E RICERCA DELLA QUALITA' (VRQ)" ✓ la ricerca e la verifica della qualita' del servizio e della soddisfazione dell'utenza sono diventati strumenti di lavoro indispensabili nell'attivita' di ristorazione sia a scopo conoscitivo, sia per l'individuazione delle eventuali carenze offerte dal servizio erogatore; ✓ accanto al rilevamento delle valutazioni soggettive (customer satisfaction) dovranno essere effettuati controlli a campione sull'efficienza e sulla qualita' del servizio di ristorazione attraverso la misurazione di parametri oggettivi (peso delle porzioni, temperatura degli alimenti al momento della distribuzione, giusto grado di maturazione dei principali prodotti vegetali, quota di alimenti scartati, rispetto delle procedure igieniche, corrispondenza degli ordini, tempi di distribuzione del vitto); ✓ l'identificazione dei responsabili e l'esplicitazione delle modalita' di controllo devono essere previste nella stesura dei capitolati come riportato nel documento "Valutazione delle criticita' nazionali in ambito nutrizionale e strategie d'intervento 2016-19"; ✓ nelle esperienze piu' qualificate di ristorazione scolastica, agli elementi che fanno la qualita' del servizio vengono assegnati non meno dei due terzi dei punteggi a disposizione per l'aggiudicazione: tale misura e' auspicabile anche per gli appalti relativi alla ristorazione ospedaliera; ✓ la ristorazione scolastica viene considerata un'importante infrastruttura urbana per l'accesso al cibo sano, per l'educazione a stili alimentari e di vita sostenibili, a partire dai primi anni di vita, anche attraverso il coinvolgimento diretto degli alunni (Team di nutrizione); ✓ la certificazione di qualita' costituisce un atto dell'azienda (o dell'ente) rivolto verso l'esterno, verso il mercato ed i clienti, per dimostrare le proprie capacita' di produrre in modo conforme alle normative e in modo qualitativamente apprezzabile; ✓ tra le strategie di informazione/comunicazione finalizzate a porre il cittadino al centro dell'attenzione del servizio di ristorazione, rendendolo piu' competente e autonomo sotto l'aspetto decisionale, svolge un ruolo importante la Carta dei servizi che deve essere resa disponibile agli utenti prima dell'avvio del servizio a loro rivolto e per tutta la durata dello stesso e dovrebbe rientrare nel "core business" aziendale; D1. Quale e' l'oggetto del controllo di qualita? Il rapporto tra i servizi di ristorazione e l'utenza rappresenta un intreccio relazionale complesso all'interno del quale e' possibile individuare una serie di processi e contesti di studio. La ricerca e la verifica della qualita' dei servizi (VRQ) e della soddisfazione dell'utenza sono diventati strumenti di lavoro indispensabili nell'attivita' di ristorazione sia a scopo conoscitivo, sia per l'individuazione delle eventuali carenze offerte dal servizio erogatore. Misurare la qualita' di un servizio significa attivare un sistema informativo diffuso ed efficiente, da parte sia del gestore sia del committente, che eroghi un flusso continuo di dati riguardanti le caratteristiche oggettive e la percezione del servizio erogato. In genere pero' si tende a giudicare la qualita' di un servizio di ristorazione sulla base unicamente dell'opinione degli utenti (customer satisfaction: qualita' percepita basata su presentazione, variabilita' e sapore, adeguatezza delle informazioni sui menu, temperatura e cottura delle pietanze, ecc.). Tale percezione non e' necessariamente coincidente con la qualita' oggettiva (nutrizionale in particolare) che e' determinata dal rispetto di numerosi altri parametri; paradossalmente, puo' esistere un servizio altamente qualitativo che non soddisfa l'utenza perche' non corrisponde alle sue aspettative. Queste, in particolare laddove riguarderanno soggetti con abitudini alimentari nutrizionalmente non corrette (eccessivo o scarso consumo di alcuni alimenti e inadeguato apporto di alcuni nutrienti) per mode o false convinzioni, andranno adeguatamente valutate e dovranno portare inevitabilmente ad interventi di tipo educazionale piuttosto che alla modifica di procedure di preparazione dei pasti oggettivamente corrette. D2. Cosa controllare? Accanto al rilevamento delle valutazioni soggettive (customer satisfaction) dovranno essere effettuati controlli a campione sull'efficienza e sulla qualita' del servizio di ristorazione, attraverso la misurazione di parametri oggettivi (provenienza e qualita' delle materie prime, giusto grado di maturazione dei principali prodotti vegetali, rispetto delle procedure igieniche, corrispondenza degli ordini, peso delle porzioni, tempi di distribuzione del vitto, temperatura degli alimenti al momento della distribuzione, quota di alimenti scartati).[9] Oggetto di monitoraggio dovrebbero essere: * filiera di approvvigionamento e conservazione (congruenza tra forniture previste e realmente effettuate, frequenza di consegna, rispetto delle scadenze, stagionalita', modalita' e luoghi di conservazione, ecc.); * procedure e modalita' di allestimento e cottura sia per quanto riguarda il menu standard, sia per le attivita' di cucina dietetica e diete ad personam; deve essere incluso l'assaggio e la valutazione sensoriale del pasto; * allestimento, trasporto e distribuzione dei pasti, sia per quanto destinato agli utenti, sia per i dipendenti; * gestione del ritiro e della ridistribuzione di eventuali eccedenze, del ritiro dei pasti non consumati, della gestione dei rifiuti, della sanificazione di ambienti e stoviglie. Il controllo, per essere efficace, deve prevedere pertanto il monitoraggio di parametri relativi a tutte le fasi del ciclo alimentare come proposto nella Tabella 6. Tutti i percorsi verranno valutati congiuntamente dalle figure previste, per i rispettivi ambiti di competenza anche attraverso l'utilizzo di schede predisposte ad hoc e validate a livello di direzione aziendale/scolastica. D3. Come controllare? Nella stesura dei capitolati, specie in relazione alle caratteristiche delle materie prime, oltre ai parametri obbligatori rispondenti ai dettami normativi d'igiene e merceologia e dei Criteri Ambientali Minimi, e' opportuno precisare quali parametri saranno oggetto di controllo, quali procedure di controllo andranno adottate e quali sono i valori soglia al di sotto dei quali la qualita' del servizio non puo' essere considerata accettabile. Deve emergere con chiarezza come il rispetto dei requisiti igienici non costituisca un parametro di qualita' e di valutazione, ma un prerequisito per l'ammissibilita' del servizio. Pertanto si deve intendere come controllo una valutazione, anche in contraddittorio, in presenza di controllore e controllato, che abbia il fine di individuare non conformita' e la loro risoluzione. D4. Quali i ruoli e le responsabilita' nell'assicurazione della qualita' e nella verifica dell'efficacia? Per essere adeguatamente gestito e controllato, il processo di ristorazione necessita di responsabili dell'intero processo e dei sotto-processi (igienico-nutrizionale e di sviluppo sostenibile) che devono essere identificati e chiaramente esplicitati (con nome, titolo di studio e unita' operative di appartenenza) dall'ente/azienda che fornisce il servizio di ristorazione. L'identificazione dei responsabili e l'esplicitazione delle modalita' di controllo devono essere previste nella stesura dei capitolati come riportato nel documento Valutazione delle criticita' nazionali in ambito nutrizionale e strategie d'intervento 2016-19.[10] Tra le competenze del responsabile figura l'elaborazione delle modalita' di controllo con relativi indicatori (in particolare la definizione del prezzo minimo del pasto, differenziato nelle varie voci: materie prime, trasporto, personale, altre spese); tale controllo risulta fondamentale quando il servizio e' dato in appalto (outsourcing). Cio' comportera' una maggiore attenzione anche da parte dell'appaltatore. Il monitoraggio ed il controllo del servizio di ristorazione richiedono la collaborazione tra piu' figure professionali che devono operare sotto il coordinamento della direzione sanitaria, applicando differenti modalita' organizzative in relazione ai criteri di pianificazione (percorso completamente o solo parzialmente esternalizzato, contenuti del capitolato speciale d'appalto, ecc.). In ambito ospedaliero e assistenziale, le figure professionali minime previste sono: * rappresentanti di direzione sanitaria: medico igienista e/o infermiere addetto al controllo delle infezioni (ICI) o altra figura competente in questo ambito designata dalla direzione, per il controllo complessivo del servizio, dei percorsi e degli aspetti igienico-sanitari inclusa la sanificazione; * gruppo dedicato o persona di riferimento designata dalla struttura di dietetica, ove presente o, in alternativa, personale designato dalla direzione sanitaria (necessaria la presenza almeno del dietista) per le verifiche di ambito dietetico-nutrizionale; * operatore tecnico di area economale designato dalla struttura competente per le valutazioni merceologiche; * eventuali consulenti (es. camera di commercio, esperti/consulenti per ambiti di HACCP - Hazard Analysis and Critical Control Point e processo tecnologico) che possono essere coinvolti anche su base periodica per attivita' di audit. In ambito scolastico, il Comune predispone la gara di appalto e redige il capitolato con il quale manifesta le proprie richieste e le proprie volonta', nonche' l'ammontare economico di servizi e forniture che intende acquisire e/o appaltare. Pertanto, e' auspicabile che il capitolato venga redatto da un team di progetto che preveda competenze professionali nei rispettivi ambiti di responsabilita' amministrativa, tecnica, scientifica. Le strutture sanitarie e scolastiche del territorio, gli esperti di riferimento, le commissioni di utenti e di consumatori dovrebbero concorrere alla strutturazione ed alla condivisione del capitolato di appalto. La norma che regolamenta i contratti pubblici prevede che possano essere effettuate consultazioni preliminari di mercato, cioe' un complesso di attivita' esperite dal committente in fase di progettazione e redazione di una gara di appalto, mediante la quale lo stesso puo' ottenere da operatori economici, esperti, autorita' indipendenti o da qualsiasi altro soggetto operativo nel mercato di riferimento, dati e informazioni relativi ai requisiti di natura tecnica, economica ed esecutiva, necessari per lo svolgimento del servizio di ristorazione collettiva, con la finalita' di adeguare i contenuti della documentazione di gara (bando, disciplinare, capitolato) e migliorare il servizio in fase di esecuzione. Ogni aspetto qualitativo richiesto in capitolato d'appalto va verificato con la periodicita' necessaria, seguendo procedure documentali definite, riportando all'utenza i risultati delle indagini e della qualita' verificata. D5. Quale peso attribuire alla qualita' nei capitolati d'appalto? L'affidamento del servizio di ristorazione collettiva deve essere effettuato in conformita' alle disposizioni del gia' citato d.lgs. n. 50/2016 "Codice dei contratti pubblici", cosi' come novellato dal d.lgs. 19 aprile 2017, n. 56, recante "Disposizioni integrative e correttive del d.lgs. n. 50/2016" che prevede l'aggiudicazione dei contratti relativi ai servizi di ristorazione ospedaliera, assistenziale e scolastica, con il criterio dell'offerta economicamente piu' vantaggiosa individuata sulla base del miglior rapporto qualita'/prezzo, tenendo conto dei criteri premianti contenuti nei CAM e dell'introduzione nella documentazione progettuale e di gara, almeno delle specifiche tecniche e delle clausole contrattuali ai sensi dell' art. 34 del d.lgs. 50/2016, sui Criteri di sostenibilita' energetica ed ambientale. Nelle esperienze piu' qualificate di ristorazione scolastica, agli elementi che fanno la qualita' del servizio vengono assegnati non meno dei due terzi dei punteggi a disposizione per l'aggiudicazione. Tale misura e' auspicabile anche per gli appalti relativi alla ristorazione ospedaliera. Cio' risponde all'esigenza di assicurare agli utenti un servizio di qualita' che educhi alla salute e ai corretti stili alimentari e che svolga un ruolo promozionale nell'orientare al consumo consapevole gli utenti, le famiglie e la collettivita'. E' importante che l'attribuzione dei punteggi in sede di analisi delle offerte sia tale che tra l'offerta qualitativa migliore e quella peggiore ci sia lo stesso scarto che ci sara' tra la migliore e la peggiore offerta economica. Cio' al fine di evitare che l'offerta economica finisca per prevalere su quella qualitativa. Il capitolato tecnico del bando di gara deve prevedere criteri premianti per i seguenti fattori: * proposte strategiche per la diffusione di corretti comportamenti alimentari; * certificazioni di qualita' in possesso del fornitore del servizio; * caratteristiche delle derrate alimentari quali: alimenti tipici e tradizionali (Allegato 6), agricoltura integrata certificata, coltivazione biologica (Allegato 7), agricoltura sociale, mercato equo e solidale, privilegiando i prodotti con specifiche caratteristiche di freschezza a filiera corta per contenere gli impatti ambientali e sostenere l'economia locale; * rispetto delle disposizioni in materia di green economy; * fattori di riduzione degli sprechi alimentari; * livello della formazione professionale degli operatori e delle proposte di educazione alimentare rivolte all'utenza; * piani per la risoluzione delle emergenze e, piu' in generale, gli interventi migliorativi rispetto a determinati standard organizzativi e gestionali indicati nel capitolato; * adozione di percorsi di VRQ basati sulla rilevazione/correzione di parametri soggettivi e oggettivi. Peraltro, parte di tali elementi qualitativi sono inclusi nel documento dei gia' citati CAM per il servizio di ristorazione collettiva. In Allegato 8 viene riportata una griglia che indica alcuni elementi qualitativi del servizio di ristorazione collettiva divisi per le diverse aree di competenza (ambienti ed attrezzature, approvvigionamenti, impatto ambientale, processi di produzione, formazione del personale, standard nutrizionali, customer satisfaction, verifica e ricerca della qualita'). D6. Come considerare le certificazioni di qualita' nella ristorazione collettiva? Il concetto di qualita' deve essere estensivo e declinabile per tutti gli aspetti che costituiscono il sistema ristorazione. Pur non essendovi un'obbligatorieta', la prevalenza delle aziende di ristorazione hanno, negli anni, conseguito certificazioni di qualita'. Allo stesso modo, molte amministrazioni comunali hanno certificato il proprio servizio di ristorazione scolastica e le amministrazioni sanitarie hanno obbligatoriamente certificato il proprio sistema qualita'. La certificazione di qualita' costituisce un atto dell'azienda (o dell'ente) rivolto verso l'esterno, verso il mercato ed i clienti, per dimostrare le proprie capacita' di produrre, in modo conforme alle normative, qualitativamente in modo apprezzabile e affidabile nel tempo. La necessita' di una certificazione della qualita' per distinguersi in un mercato complesso ed ottenere vantaggi competitivi, ha prodotto un grande aumento dei processi certificati (ad es. qualita', ambiente, sicurezza, energia) e di nuovi standard volontari (ad.es Norma Uni 11584 "Requisiti minimi per la progettazione di menu") [11-12], approvati da enti riconosciuti, che forniscono le regole, le linee guida o le specifiche tecniche per lo svolgimento di alcune attivita'. E' certamente un significativo cambiamento culturale nella logica dell'assicurazione e della verifica; il concetto di qualita' infatti non e' statico, ma si evolve con il tempo, le tecnologie, gli stili di vita e muta con le esigenze del mercato e dei clienti. Il possesso della certificazione di qualita' da parte di una ditta di outsourcing non esonera l'ente appaltante dai controlli. I criteri per le certificazioni di qualita' vengono riportati in Allegato 9. D7. Basta la Carta dei Servizi per una ristorazione di qualita? Informazione e comunicazione sono fondamentali nell'ottimizzare un servizio di ristorazione. Secondo quanto riportato nella Direttiva del Consiglio d'Europa 97/17 - Il sistema qualita' nell'assistenza sanitaria europea - una comunicazione efficace e' la chiave per attuare con successo i cambiamenti a condizione che sia identificato, precocemente, chi ha bisogno di sapere, che cosa e a quale livello di approfondimento. Tra le strategie di informazione/comunicazione finalizzate a porre il cittadino al centro dell'azione, rendendolo sempre piu' informato e autonomo sotto l'aspetto decisionale, svolge un ruolo importante la Carta dei servizi. Tale documento (schema generale di riferimento della "Carta dei servizi pubblici sanitari", G.U. n°125 del 31 maggio 1995) ha l'obiettivo di portare a conoscenza gli utenti dei servizi/prestazioni offerti, con il fine di innescare il miglioramento continuo della qualita', attivando un dialogo/patto tra le parti. Di fatto, si configura come "patto di trasparenza" tra chi eroga il servizio e chi ne usufruisce. Affinche' si concretizzi, e' fondamentale che l'ente/azienda erogatrice disponga di specifici indicatori di monitoraggio, resi pubblici anche con questo strumento. La Carta dei Servizi deve consentire un'adeguata informazione specie in relazione: * al razionale nutrizionale e alla tipologia dei menu comuni e speciali; * alla disponibilita' a visionare il menu con anticipo, con possibilita' di scelta delle portate; * alla scheda pasto presente sul vassoio (es.: composizione bromatologica, presenza di allergeni) e ai menu per ristorazioni non sanitarie, finalizzate ad aumentare il livello di conoscenza sul pasto; * alle misure adottate nei confronti delle famiglie degli alunni e, con gli opportuni accorgimenti, nei confronti degli alunni stessi, per renderli partecipi con funzioni consultive, propositive e di verifica, al miglioramento della qualita' del servizio di ristorazione. A tale riguardo, e' auspicabile, nell'ambito dell'autonomia scolastica, l'istituzione nelle scuole di un vero e proprio "Team di nutrizione" per coinvolgere gli alunni sulle problematiche legate al servizio di ristorazione; * a progetti migliorativi del servizio che si intendono perseguire, con la specificazione degli obiettivi e delle modalita' di valutazione; * alle modalita' specifiche di verifica e ricerca della qualita', dell'efficienza ed efficacia delle prestazioni e dei servizi forniti; * ai termini e alle modalita' di erogazione del servizio e di pagamento (incluse le qualifiche professionali di chi eroga), e alle eventuali condizioni di recesso e di rinnovo; * alle modalita' per ricevere assistenza, per presentare reclami, per ottenere indennizzi riconosciuti in caso di inadempimento da parte del gestore; * alla tipologia dei controlli effettuati dall'ente appaltante e alle figure professionali di riferimento. La Carta dei servizi deve essere resa disponibile agli utenti prima dell'avvio del servizio a loro rivolto e per tutta la durata dello stesso e dovrebbe rientrare nel "core business" aziendale. E. NUTRIZIONE E CLINICA BOX RIASSUNTIVO Aspetti prioritari relativi a "NUTRIZIONE E CLINICA" ✓ la valutazione precoce del rischio nutrizionale del paziente, effettuata al momento del ricovero e i successivi monitoraggi, consentono di contrastare l'instaurarsi di stati di malnutrizione ospedaliera e/o di correggere situazioni di malnutrizione precedenti; ✓ i risultati dello screening nutrizionale devono essere finalizzati ad una richiesta appropriata di intervento nutrizionale per la valutazione e il trattamento; ✓ l'alimentazione nei primi tre anni di vita rappresenta un momento fondamentale per il bambino sia nel processo di crescita sia in relazione allo sviluppo metabolico futuro; ✓ nel primo anno di vita l'alimento fondamentale ed insostituibile rimane il latte materno, per le sue qualita' nutrizionali e per l'ottimale sviluppo psicofisico del lattante, tale da essere definito un sistema biologico; il bambino va accompagnato verso un'alimentazione varia, completa e corretta, promossa e sostenuta in un ambiente educativo che gli consenta di sentirsi a suo agio e di vivere una condizione favorevole alla scoperta e al consumo dei cibi, di partecipare e imparare ad autoregolarsi nella quantita' degli alimenti da assumere, condividendo con l'adulto e i coetanei il piacere del momento; ✓ un aspetto emergente, derivante dai cambiamenti in atto nella popolazione e dall'incremento progressivo di scelte alimentari, e' rappresentato dalla necessita' di programmare diete che rispondano alle specifiche esigenze etiche/culturali/religiose di differenti gruppi, e che contemporaneamente siano adeguate dal punto di vista nutrizionale per gli utenti delle mense scolastiche o per soggetti ricoverati in ospedale, e quindi potenzialmente a rischio di malnutrizione; ✓ modelli alimentari che escludono interi gruppi alimentari sono di piu' difficile gestione per assicurare un adeguato apporto di energia, nutrienti e micronutrienti; ✓ la prescrizione di diete di esclusione (in cui singoli alimenti o interi gruppi alimentari sono esclusi) deve essere fatta unicamente sulla base di indicazioni specifiche ed a seguito di un percorso diagnostico ad hoc, validato e documentato; ✓ un aspetto che pone non pochi interrogativi e' rappresentato dal ricorso ad alimenti portati da casa sia a scuola che in ospedale. Tali pasti difficilmente sono in grado di coprire le esigenze nutrizionali degli utenti nel rispetto di vincoli igienico-sanitari; ✓ la struttura classica del pasto adottata dopo la seconda guerra mondiale (primo e secondo piatto, pane, contorno e frutta) non risponde piu' alle esigenze della nuova organizzazione della vita. Di fatto oggi la struttura del pasto prevede un unico piatto (primo o secondo che sia) accompagnato da contorno e/o frutta; ✓ e' opportuno utilizzare il servizio di ristorazione scolastica anche come mezzo di comunicazione con le famiglie per indicare come completare la giornata/settimana alimentare nel rispetto della corretta frequenza dei gruppi di alimenti nell'arco della settimana; ✓ ogni servizio di ristorazione ospedaliero/residenziale che prevede utenti con problematiche cliniche deve ufficializzare un dietetico ospedaliero rappresentato da un vitto comune e diete specifiche per patologie; ✓ nell'organizzazione del servizio di ristorazione ospedaliera, la standardizzazione delle procedure e dei vitti per coprire il piu' ampio spettro di quadri clinici, apporta indubbi benefici in termini di compliance del degente e di contenimento dei costi di gestione economali (acquisti di derrate e materiale di consumo) e professionali (personale di cucina, dietisti, specialisti in scienza dell'alimentazione); ✓ il dietetico ospedaliero pediatrico dovra' comprendere menu che siano adeguati per fascia di eta', apporto equilibrato di nutrienti, copertura dei fabbisogni, varieta' e gradevolezza degli alimenti; ✓ la necessita' di integrare le esigenze nutrizionali di ogni bambino ricoverato con le patologie di cui e' affetto pone l'esigenza di avere a disposizione un elenco di diete standard con composizione bromatologica, adatta a specifiche patologie; ✓ I soggetti che vengono categorizzati a medio o ad elevato rischio di malnutrizione devono essere immessi in un programma di valutazione, trattamento e monitoraggio nutrizionale; ✓ nel caso in cui il paziente non si alimenti in modo sufficiente con la dieta prescritta, possono essere utilizzate diverse strategie per ottimizzare gli apporti (dieta personalizzata, frazionamento dei pasti, modificazione della consistenza degli alimenti e utilizzazione di diete ad elevata densita' calorico/proteica). Nel caso in cui, nonostante l'ottimizzazione dell'offerta di alimenti da consumare, il paziente non riesca a nutrirsi in modo sufficiente, possono essere attuate differenti integrazioni/variazioni del programma nutrizionale: la supplementazione dell'alimentazione per via orale o la nutrizione artificiale per via enterale o per via parenterale; ✓ all'ammissione in reparto deve essere valutata la possibilita'/capacita' del paziente di alimentarsi adeguatamente e nel caso in cui cio' non sia possibile, dovranno essere predisposti percorsi di assistenza al pasto che coinvolgano il personale di reparto, volontari e familiari opportunamente formati. E1. E' necessario lo screening del rischio nutrizionale nei reparti ospedalieri e nelle strutture assistenziali? La valutazione precoce del rischio nutrizionale del paziente, effettuata al momento del ricovero e i successivi monitoraggi, consentono di contrastare l'instaurarsi di stati di malnutrizione ospedaliera e/o di correggere situazioni di malnutrizione precedenti. Dal momento che il frequente fallimento nel riconoscere e nel trattare la malnutrizione, specie nei contesti in cui essa e' piu' probabile, risulta inaccettabile, lo screening del rischio nutrizionale deve essere previsto da specifiche procedure locali (comunque accreditate scientificamente), che stabiliscano anche il personale sanitario incaricato della sua attuazione (infermieri, dietisti, ...) e l'attivazione delle azioni conseguenti ai risultati ottenuti. I soggetti che vengono categorizzati a medio o a elevato rischio di malnutrizione devono essere immessi in un iter di monitoraggio e trattamento nutrizionale. La prima valutazione del rischio nutrizionale deve pertanto costituire la prassi ed essere effettuata tempestivamente da personale appositamente identificato in ciascuna struttura sanitaria. I risultati dello screening nutrizionale devono essere finalizzati ad una richiesta appropriata di intervento nutrizionale per la valutazione e il trattamento. Le metodiche a cui fare riferimento per la valutazione dello stato nutrizionale sono molteplici, tuttavia e' possibile ricorrere a protocolli semplificati, applicabili in tutti gli ospedali e strutture assistenziali. Richiamando i criteri espressi da diverse societa' scientifiche, la procedura per la valutazione dovrebbe comprendere: rilevazione di peso e statura, calcolo dell'Indice di Massa Corporea (IMC), rilevazione e valutazione del calo/incremento ponderale negli ultimi 3-6 mesi, valutazione della gravita' della malattia, rilevazione e valutazione dell'introito alimentare. Lo screening del rischio nutrizionale, procedura che puo' essere utilizzata da infermieri, dietisti, medici al primo contatto con il soggetto e caregiver opportunamente formati permette di evidenziare una condizione altrimenti non riconoscibile e solitamente sensibile al trattamento nutrizionale. Esso permette di definire il paziente: * non a rischio, ma che deve essere controllato a specifici intervalli di tempo (es. settimanalmente durante la degenza ospedaliera); * a rischio che necessiti di un piano nutrizionale; * a rischio con complicanze metaboliche o funzionali che impediscono di portare avanti il piano di cura nutrizionale; * probabilmente malnutrito, che necessita immediatamente di una valutazione approfondita dello stata di nutrizione e probabilmente di un intervento nutrizionale tempestivo. Lo screening del rischio nutrizionale dovrebbe essere effettuato su tutti i pazienti, che vengono ricoverati presso tutte le divisioni ospedaliere con una previsione di ricovero superiore a 5 giorni. La procedura va eseguita da parte del personale sanitario del reparto di degenza entro le 48 ore dall'accettazione e ripetuta ogni 7 giorni, anche nei pazienti senza rischio di malnutrizione all'ingresso in ospedale. Esistono diversi strumenti di screening nutrizionale validati: nel 2002 l'Education and Clinical Pratice Committee dell'ESPEN (European Society of Parenteral and Enteral Nutrition) ha elaborato il documento Guidelines for Nutrition Screening 2002 [13] con lo scopo di fornire linee guida in merito allo screening del rischio nutrizionale, attraverso strumenti applicabili a diversi contesti (comunita', ospedale, popolazione anziana) e basati su evidenze validate (Allegato 10). Per quanto riguarda la popolazione anziana residente in RSA lo strumento di screening ampiamente validato a livello internazionale e' il Mini Nutritional Assessment (MNA) [13]; consente sia di inquadrare rapidamente e precocemente l'anziano al momento dell'ingresso in RSA sia di monitorarlo regolarmente nel tempo. Il Minimum Data Set (MDS) e' lo strumento specificatamente certificato per valutare numerosi aspetti clinici di soggetti ospiti di RSA. La parte relativa alla valutazione dello stato nutrizionale e' costituita da quattro item relativi a: peso e altezza, perdita di peso, aumento di peso, "approcci nutrizionali" (nutrizione parenterale; tramite sondino nasogastrico o addominale; somministrazione di dieta a consistenza modificata meccanicamente; dieta terapeutica/dieta speciale per patologia) [14]. Sulla base del risultato di tali test, nel caso in cui risulti un rischio di malnutrizione, dovranno essere adottati specifici interventi quali la compilazione di un diario alimentare ed il suo monitoraggio, la modifica e l'integrazione dell'alimentazione attraverso l'inserimento di particolari alimenti e/o supporti nutrizionali, il monitoraggio periodico del rischio nutrizionale o un approfondimento clinico. In eta' pediatrica, pur basandoci sull'IMC per l'identificazione del rischio nutrizionale, nei bambini sopra i 2 anni e' necessario fare riferimento a tavole di centili come riportato nelle Linee di indirizzo nazionale per la ristorazione ospedaliera pediatrica. E2. Come puo' la ristorazione scolastica contribuire all'equilibrio globale della giornata alimentare? * La ristorazione scolastica nella scuola dell'infanzia e primaria A differenza della ristorazione ospedaliera, nella quale viene coperta dal servizio l'intera giornata alimentare, nella ristorazione scolastica sono consumati a scuola fino a 5 pasti a settimana. Il pasto scolastico e' stato pensato ed elaborato per coprire il 35% del fabbisogno energetico medio. E' quindi opportuno utilizzare il servizio di ristorazione anche come mezzo di comunicazione con le famiglie per indicare le opportune scelte per il pasto serale (al fine di completare la giornata/settimana alimentare nel rispetto della corretta frequenza dei gruppi alimentari) e per una prima colazione adeguata come apporto di nutrienti. * L'alimentazione nella scuola secondaria L'adolescenza e' una fase molto delicata di crescita, caratterizzata da importanti e rapidi cambiamenti fisici, psicologici e sociali, in cui l'alimentazione riveste un ruolo fondamentale. Una corretta alimentazione, infatti, permettera' di completare in modo adeguato lo sviluppo psicofisico, consentira' di evitare l'instaurarsi di abitudini alimentari scorrette, nonche' la comparsa di alcune possibili carenze di micronutrienti (ad es. calcio e ferro). La ricerca di affermazione della propria autonomia e la vulnerabilita' psicologica proprie dell'eta' adolescenziale possono determinare da un lato il rifiuto, anche nell'alimentazione, di ogni genere di regolamentazione e controllo, dall'altro aumentare il rischio di sviluppare un disturbo alimentare (Eating and Feeding Disorders come codificati nel DSM- 5; Am Psych Association 2013, ISBN 978-0-89042-554-1). Nell'adolescente le irregolarita' dei pasti (consumati spesso fuori casa sotto forma di spuntini numerosi) o l'eccessiva preoccupazione per l'immagine corporea e per il peso possono portare ad un'alimentazione sbilanciata. Nel contesto della scuola secondaria, dove non e' sempre prevista la ristorazione scolastica, assumono particolare importanza gli interventi di promozione di corretti stili alimentari e l'adeguatezza degli apporti nutrizionali di alimenti e bevande offerti tramite distributori automatici, che spesso rappresentano la sola offerta alimentare in queste strutture. E' opportuno, quindi, che nella definizione dei bandi per l'installazione dei distributori sia prevista, accanto ai requisiti di sicurezza, anche la descrizione delle specifiche tecniche dei prodotti e delle bevande, in termini sia di tipologia degli stessi, sia di porzioni e/o di calorie, privilegiando alimenti a bassa densita' energetica (es. frutta o verdura di IV gamma, preferenza dell'acqua tra le bevande offerte e indicazione delle caratteristiche delle altre bevande ammesse, indicazione della porzione massima e delle calorie massime degli snack, preferenza di cibi a basso contenuto di zuccheri, grassi saturi e sale). Cio' al fine di sostenere l'adozione di corretti stili di vita, prevenire il consumo eccessivo di alcune sostanze ed evitare, a lungo termine, l'insorgenza di malattie croniche che si sono dimostrate correlate anche ad apporti squilibrati di nutrienti protratti nel tempo. L'offerta dei prodotti non e' fine a se' stessa, ma deve essere accompagnata dalle attivita' di promozione della salute basate su peer education e life skill che rinforzino nei ragazzi la capacita' di valutazione critica e di scelta autonoma verso l'adozione di comportamenti salutari. Analoga attenzione dovrebbe essere dedicata all'offerta tramite distributori automatici nei luoghi pubblici abitualmente frequentati dai minori (es. piscine pubbliche, altre strutture sportive, ecc). In alcuni istituti della scuola secondaria di secondo grado, inoltre, e' talvolta previsto l'affidamento in concessione del servizio di ristoro o bar/buffet caldo/freddo interno. Anche in tali strutture dovra' essere considerata l'esigenza di conciliare gusto e salute, sfruttando l'opportunita' di fare scelte alimentari sane, prevedendo l'offerta di alimenti (piatti, panini, insalate, ecc.) preparati seguendo i principi della sana alimentazione e raccomandando preparazioni semplici e di qualita', con disponibilita' di verdura e frutta di stagione e attenzione ai contenuti di grassi saturi, zuccheri e sale. E3. Quali specificita' della ristorazione al nido d'infanzia? L'alimentazione nei primi tre anni di vita rappresenta un momento fondamentale per il bambino sia nel processo di crescita sia in relazione allo sviluppo metabolico futuro. In questo senso, l'elaborazione di un piano alimentare per i bambini al di sotto dei 3 anni deve essere basato sul rispetto delle indicazioni nutrizionali previste dai LARN. Nel primo anno di vita l'alimento fondamentale ed insostituibile rimane il latte materno, per le sue qualita' nutrizionali e per l'ottimale sviluppo psicofisico del lattante, tale da essere definito un sistema biologico; il bambino va accompagnato verso un'alimentazione varia, completa e corretta, promossa e sostenuta in un ambiente educativo che gli consenta di sentirsi a suo agio e di vivere una condizione favorevole alla scoperta e al consumo dei cibi, di partecipare e imparare ad autoregolarsi nella quantita' degli alimenti da assumere, condividendo con l'adulto e i coetanei il piacere del momento. Al riguardo, indicazioni utili sono fornite nel documento Corretta alimentazione ed educazione nutrizionale nella prima infanzia, elaborato dal Ministero della salute allo scopo di migliorare lo stato di nutrizione della popolazione infantile fino a 3 anni. [15] Gli aspetti essenziali dell'alimentazione al nido d'infanzia sono: * apporto calorico nel pasto consumato a scuola adeguato al fabbisogno energetico giornaliero e in relazione all'eta'. Il fabbisogno energetico giornaliero e dei singoli macro e micronutrienti, dei bambini di eta' compresa tra 6 mesi e 3 anni, e' riportato in Tabella 7. La ripartizione calorica durante la giornata prevede: o 20% delle calorie totali giornaliere per la colazione; o 5% delle calorie totali giornaliere per la merenda mattutina; o 35% delle calorie totali giornaliere per il pranzo; o 10% delle calorie totali giornaliere per la merenda pomeridiana; o 30% delle calorie totali giornaliere per la cena; * ridotto apporto di sale: l'utilizzo del sale da cucina e' possibile dopo i 2 anni di eta'. In seguito, e' comunque opportuno che l'uso sia moderato ed attuato mediante sale iodato; * alimentazione varia: per stimolare il consumo di alimenti nuovi nei bambini fino a tre anni di eta', e' necessario alternare le offerte gastronomiche sia per non incorrere in scelte monotone, sia per garantire una costante varieta' nell'apporto di principi nutritivi; * consumo di frutta e verdura, allo scopo di favorire la sana abitudine di un consumo giornaliero; a tale riguardo, occorre fornire quotidianamente almeno una porzione di frutta e una di verdura. E' opportuno preferire l'offerta stagionale e offrire sempre la frutta a meta' mattina, in veste di spuntino, ben lavata, frullata o tagliata a piccoli pezzi. * adeguare all'eta' del paziente le preparazioni di cucina (piccoli pezzi di alimenti e pasta di piccolo formato per le prime fasce d'eta', ad esempio), come indicato nelle Linee di indirizzo per la prevenzione del soffocamento da cibo in eta' pediatrica, elaborate dal Ministero della salute;[16] * metodi di cottura: il personale addetto alla preparazione dei piatti deve essere adeguatamente formato ad utilizzare metodi di cottura idonei ai bambini di eta' inferiore ai 3 anni. Impianti, macchine, attrezzature ed utensili devono consentire una cucina varia, adeguata e salutare, nonche' il raggiungimento delle idonee caratteristiche sensoriali; * presentazione del piatto: i colori degli alimenti sono importanti al fine di stimolare le capacita' sensoriali, la curiosita' e il gradimento del cibo. Cio' allo scopo anche di superare le naturali "neofobie" che il bambino presenta dopo i due anni di eta'. * definizione operativa della routine del pasto come momento educativo che richiede agli educatori una cura attenta dell'ambiente, delle relazioni, dei dettagli organizzativi e una pratica dell'osservazione orientata a riconoscere il bambino nei suoi bisogni e nei suoi ritmi, per dimostrargli attenzione ed apprezzamento per la sua iniziativa, valorizzando il suo desiderio di essere attivo e di imparare a mangiare in modo piu' autonomo, in un contesto relazionale attendibile che gli facilita l'acquisizione di sane abitudini alimentari e delle regole di comportamento a tavola; * realizzazione di una proficua collaborazione con le famiglie, particolarmente attente e sensibili, nei primi anni di vita dei figli, alle problematiche della salute e dell'alimentazione dei loro piccoli, per condividere coi genitori le scelte dietetiche e di educazione alimentare attuate al nido e per costruire una coerenza tra esse e quanto proposto nel contesto domestico; Il modello alimentare della ristorazione al nido d'infanzia propone: * per i piccoli non ancora divezzi, nel primo semestre di vita, fondamentale creare le condizioni ottimali per consentire al bambino di assumere latte materno; qualora non vi sia la possibilita' del latte materno, dovra' essere prevista una formula start, secondo le esigenze del bambino; per i piccoli che abbiano iniziato il percorso dell'alimentazione complementare dovra' prevedersi l'offerta di una pappa frullata, con alimenti semplici secondo le abitudini del bambino medesimo; * per i bambini appena divezzati (6-12 mesi): pappe preparate con alimenti frullati e con sapori diversificati, utilizzando anche singoli ingredienti (ad esempio: preparare un brodo vegetale utilizzando solo carote oppure il frullato di un solo frutto); * per i bambini delle fasce di eta' 12-24 mesi e 24-36 mesi: alimenti non necessariamente frullati, che comunque tengano in considerazione le difficolta' di masticazione; l'aspetto del piatto e degli alimenti forniti sono fondamentali. E4. Quali le problematiche emergenti in ambito ospedaliero e scolastico? Un aspetto emergente e' rappresentato dal ricorso ad alimenti portati da casa. I pasti della ristorazione collettiva sono studiati per coprire le esigenze nutrizionali degli utenti nel rispetto dei vincoli igienico- sanitari. E', pertanto, opportuno dissuadere il ricorso al pasto da casa, che puo' provocare un discostamento dalle condizioni ottimali di varieta' alimentare ed equilibrio nutrizionale, ponendo problemi dal punto di vista igienico e interferendo con il processo educativo e, nel caso della ristorazione collettiva scolastica, con l'appartenenza dell'alunno al gruppo classe. Cio' e' altrettanto importante nella ristorazione ospedaliera dove la definizione del pasto e' correlata alla specifica condizione clinica del paziente, per il quale gli alimenti portati da casa potrebbero essere non adeguati. Un altro aspetto emergente, derivante dai cambiamenti in atto nella popolazione e dall'incremento progressivo di scelte alimentari, e' rappresentata dalla necessita' di programmare diete che rispondano alle specifiche esigenze etiche/culturali/religiose di differenti gruppi, e che contemporaneamente siano adeguate dal punto di vista nutrizionale per gli utenti delle mense scolastiche o a soggetti ricoverati in ospedale, e quindi potenzialmente a rischio di malnutrizione. E' difficile distinguere le sopracitate e giustificate esigenze etiche/culturali/religiose da mode e derive ortoressiche. Il modello alimentare mediterraneo e' universalmente riconosciuto valido per mantenere e raggiungere un buono stato di salute e prevenire le malattie croniche non trasmissibili per ogni persona, di qualsiasi condizione sociale ed eta'. Modelli alimentari che escludono determinati alimenti e, in alcuni casi, addirittura gruppi alimentari, rischiano, soprattutto in soggetti piu' fragili (bambini, anziani, malati), di non assicurare un apporto corretto o un'adeguata biodisponibilita' di alcuni nutrienti e sono di piu' difficile gestione per assicurare un adeguato apporto di energia e nutrienti. Le linee guida anche piu' favorevoli a questi modelli suggeriscono infatti la necessita' di supplementazione di alcuni micronutrienti (ad es. vit. B12) [17] e di monitorare costantemente lo stato di nutrizione (valutazione delle ingesta, di indici bioumorali e di crescita staturo-ponderale) al fine di prevenire l'instaurarsi di uno stato di malnutrizione soprattutto quando le richieste di nutrienti aumentano, sia in termini quantitativi che qualitativi, come avviene nei pazienti affetti da patologie acute/cataboliche (https://www.sip.it/2017/11/08/scelte-alimentari-estreme-e-mode-nutri zionali-la- dieta-vegana/). Le diete di esclusione (in cui siano assenti singoli alimenti o interi gruppi alimentari) devono essere fatte unicamente sulla base di indicazioni specifiche ed a seguito di un percorso diagnostico ad hoc, validato e documentato da prescrizione medica. La somministrazione di diete per patologia va attenzionata per verificare che all'alunno siano effettivamente proposti piatti contrassegnati per la sua identificazione. Da notare che le motivazioni salutistiche o ambientali che portano ad adottare modelli diversi da quello mediterraneo spesso non sussistono.[18,19] Per tali regioni si consiglia: 1) di nominare le tipologie di menu forniti solo con riferimento a patologie specifiche (dieta per celiachia, per intolleranza al lattosio, per diabete di tipo 2, ecc.); 2) di prevedere un menu con un minimo di alternative nutrizionalmente equivalenti (vedi anche B4) o due menu con piatti intercambiabili. Le alternative devono cercare di soddisfare, entro limiti nutrizionalmente accettabili, le eventuali differenti esigenze dei commensali. E5. E' possibile modificare la struttura del pasto o la presentazione del cibo in funzione di nuove esigenze? * Piatto unico La struttura classica del pasto adottata dopo la seconda guerra mondiale (primo e secondo piatto, pane, contorno e frutta) non risponde piu' alle esigenze della nuova organizzazione della vita. Di fatto oggi la struttura del pasto prevede un solo piatto (primo o secondo che sia) accompagnato da contorno e/o frutta. L'adozione di un piatto unico (da accompagnare a contorno, pane e frutta) nel rispetto delle indicazioni nutrizionali previste dai LARN e/o da esigenze individuali, sia nella ristorazione scolastica che nell'ospedaliera e assistenziale, puo' favorire l'adozione di corrette abitudini alimentari da mantenere auspicabilmente anche a casa e puo' "semplificare per razionalizzare" il lavoro delle cucine con una maggiore garanzia di adeguatezza nutrizionale e ottimizzare i flussi produttivi che avranno cosi' maggiori risorse da dedicare alla cura degli aspetti gastronomici/culinari. Tale struttura, tra l'altro corrisponde meglio anche a quanto previsto nel modello mediterraneo dove lo "spazio" dei secondi piatti (carni, pesce, uova, formaggi) e' significativamente ridotto a favore di alimenti d'origine vegetale (legumi, ortaggi in particolar modo). Certamente la proposta del piatto unico va sostenuta con un'informazione adeguata agli utenti e alle famiglie, per consentire una serena accettazione di tale proposta. * Finger food I pazienti con deterioramento cognitivo sono esposti ad un elevato rischio di malnutrizione per riduzione dell'apporto alimentare (difficolta' nell'alimentarsi e ad utilizzare le posate, incapacita' a relazionarsi con il cibo, disfagia), alterazione del ritmo alimentare diurno (tendenza ad assumere maggior parte delle calorie al mattino con cena molto scarsa), preferenze alimentari (predilezione per alimenti ricchi in carboidrati e zuccheri semplici con rifiuto nell'assunzione di alimenti ricchi di proteine e lipidi) e incremento del dispendio energetico (wandering, agitazione psicomotoria, aumento del metabolismo basale). In questi soggetti, diversi studi, hanno dimostrato che l'utilizzo dei finger food consente di garantire il giusto apporto giornaliero di nutrienti, di mantenere il piacere di mangiare e permette un discreto livello di autonomia. Dal punto di vista pratico per la preparazione dei finger food e' necessario utilizzare ingredienti quali semola di grano duro, formaggio grattugiato, erbe aromatiche, spezie e oli essenziali per alimenti. E' importante frazionare il vitto su sei piccoli pasti, proporre menu stagionali e ricette del territorio per favorire nei pazienti il ricordo di alcuni sapori conosciuti. I finger food devono essere facili da maneggiare, non lasciare residui sulle dita, essere nutrienti e calorici, essere di piccole dimensioni (un solo boccone) e tenuti a temperatura ambiente [20, 21]. E6. Come costruire un dietetico ospedaliero? Aspetti nutrizionali vs patologie Lo schema generale di riferimento della Carta dei servizi pubblici sanitari, relativo all'elenco dei diritti dei ricoverati contenuti nelle carte proclamate a livello locale, riporta, al punto 80 dell'allegato 8, che il paziente ha diritto "ad avere diete e nutrizione variata, di buona qualita', igienicamente sicura e adeguata alla propria malattia". Da notare che buona parte dei pazienti ricoverati assume una quota significativamente inferiore a quanto fornito dal servizio di ristorazione [22]. Ogni servizio di ristorazione rivolto ad utenti con problematiche cliniche, deve ufficializzare un dietetico ospedaliero che preveda un vitto comune e diete specifiche per patologie[23]: 1. il vitto comune, per persone adulte ricoverate, dovrebbe assicurare 1800-2000 kcal giornaliere (lipidi 30%, protidi 18%, carboidrati 52%) articolate su tre pasti (colazione 20%, pranzo e cena 40%); * nel dietetico ospedaliero sono riportate le diete predisposte per coprire le esigenze nutrizionali dei pazienti ricoverati, che non seguono, per motivi clinici, il vitto comune (trattasi del 20-30% dei ricoverati a seconda dei casi); * nell'elencazione delle diete costituenti il dietetico ospedaliero, dovrebbe essere privilegiata la denominazione relativa alla composizione bromatologica piuttosto che quella relativa alla patologia; 2. il cartellino nutrizionale per l'allestimento dei vassoi personalizzati dovrebbe prevedere le seguenti indicazioni: piatti prenotati, composizione bromatologica e l'eventuale presenza di allergeni come previsto dal Regolamento UE n° 1169/2011 [24]; 3. nei casi che non rientrano nel vitto comune o speciale (dietetico) deve esserci la possibilita' di allestimento di menu personalizzati. Nonostante la durata media della degenza non permetta di rilevare nel paziente a vitto comune particolari vantaggi clinico-nutrizionali, il percorso di cura ospedaliero inizia spesso ben prima del ricovero (fase di pre-ospedalizzazione) e termina ben oltre la dimissione dall'ospedale (dimissione protetta). Considerando tali fasi nella globale presa in carico del paziente, e' possibile affrontare in maniera piu' efficace le problematiche nutrizionali. Inoltre la ricaduta positiva a livello psico-emotivo ed anche clinica nella fase di convalescenza, giustificano ampiamente le attenzioni, teoricamente dovute, sia a livello gastronomico, che nutrizionale. Nell'organizzazione del servizio di ristorazione ospedaliera, la standardizzazione delle procedure e dei vitti per coprire il piu' ampio spettro di quadri clinici, apporta indubbi benefici in termini di compliance del degente e di contenimento dei costi di gestione economali (acquisti di derrate e materiale di consumo) e professionali (personale di cucina, dietisti, specialisti in scienza dell'alimentazione). L'elaborazione del dietetico puo' essere strutturata in diverse fasi successive, logiche e sequenziali, dalla definizione degli standard di riferimento, all'analisi nutrizionale dei menu fino alla comunicazione ai pazienti come riportato in Tabella 8. E7. Quali specificita' del dietetico ospedaliero pediatrico? a. Quali caratteristiche dell'alimentazione per bambini ospedalizzati? Per un'ottimale copertura dei fabbisogni, il computo di energia e nutrienti dovra' fare riferimento ai LARN, tenendo conto delle diverse fasce di eta' dei ricoverati e delle Linee Guida per una sana alimentazione. In questo senso appare necessario che in tutte le strutture siano presenti protocolli specifici di valutazione nutrizionale, atti ad identificare i bambini con o a rischio di malnutrizione. I pazienti con patologie croniche o con patologie acute per fatti intercorrenti/stressanti (virosi, traumi, interventi chirurgici), associati a catabolismo e ad iporessia, possono necessitare di incrementare gli apporti complessivi rispetto alla popolazione sana. In relazione a tali necessita' il dietetico ospedaliero pediatrico deve contenere: * vitto comune rappresentato da un insieme di menu fruibili in tutte le situazioni patologiche che non richiedono un trattamento dietetico speciale. Esso si articolera' in colazione, pranzo, spuntino e cena, con variazione settimanale dei menu al fine di evitare scelte ripetitive e monotone e con orari rispettosi delle abitudini domestiche; * diete standard speciali ovvero schemi dietetici adatti a specifiche patologie con caratteristiche nutrizionali precodificate; * diete personalizzate ovvero schemi dietetici prescritti per le necessita' cliniche del problema nutrizionale del singolo paziente previa consulenza dietistica e/o specialistica. b. Quali le specificita' del dietetico pediatrico Il dietetico pediatrico dovra': * comprendere menu che siano adeguati per fascia di eta', apporto equilibrato di nutrienti, copertura dei fabbisogni, varieta' e gradevolezza degli alimenti; * riportare la composizione bromatologica di tutti i nutrienti che compongono i singoli piatti (per la cui specifica definizione sara' necessario indicare le quantita' dei singoli ingredienti da utilizzare per la preparazione delle pietanze); * indicare gli ingredienti principali delle singole ricette (evitando nomi di fantasia) per favorire una scelta consapevole; * tenere conto delle tradizioni alimentari del territorio, offrire i piatti tipici delle ricorrenze e delle festivita', anche in considerazione delle diverse etnie; * considerare la stagionalita' nella definizione dei menu che saranno diversi per il periodo autunno- inverno e primavera-estate; * adeguare all'eta' del paziente le preparazioni di cucina (piccoli pezzi di alimenti e pasta di piccolo formato per le prime fasce d'eta', ad esempio). Cfr. Linee di indirizzo per la prevenzione del soffocamento da cibo in eta' pediatrica; [16] * fare riferimento nella proposta dei piatti per bambini di eta' inferiore a 36 mesi alla legislazione specifica circa i baby food ed i latti (DM 82/2009, attuazione della direttiva 2006/141/CE); * porre particolare attenzione alla porzionatura delle pietanze anche attraverso l'uso di stoviglie ad hoc (mestoli di varia grandezza ad esempio); * prediligere alimenti vegetali a filiera corta; * distribuire i pasti in vassoi personalizzati, tali da consentire inequivocabilmente la riconducibilita' al destinatario con piatti monoporzione riutilizzabili e contenitori sigillati per la frutta. Naturalmente il dietetico ospedaliero e la qualita' globale del servizio di ristorazione dovranno essere monitorati attraverso il rilevamento del gradimento del pasto, degli scarti nei piatti, della qualita' percepita rispetto all'ambiente. E8. Quali problematiche nelle diete speciali nella ristorazione ospedaliera pediatrica? La necessita' di integrare le esigenze nutrizionali di ogni bambino ricoverato con le patologie di cui e' affetto, pone l'esigenza di avere a disposizione un elenco di diete standard con composizione bromatologica, adatta a specifiche patologie. In questo senso nel dietetico ospedaliero dovranno essere presenti diete iperproteiche, ipercaloriche, ipocaloriche, ad alto e/o ridotto contenuto in fibra, per disfagia, di rialimentazione, prive di glutine e/o lattosio e/o proteine del latte vaccino. In ogni caso, dovra' essere prevista la possibilita' di prescrizione di diete ad personam: tali diete vengono prescritte dal medico (pediatra, specialista in scienza dell'alimentazione o con competenze in nutrizione clinica), calcolate dal dietista ed allestite utilizzando grammature, alimenti e modalita' di preparazioni specifiche. In questo ambito, particolare attenzione va posta al rischio di contaminazione crociata e di quella accidentale, per cui e' indispensabile che nel capitolato vengano previste zone, attrezzature e utensili dedicati alla preparazione, cottura, confezionamento e conservazione degli alimenti utili per tali preparazioni. Una menzione particolare, stante l'alta incidenza di celiachia, va posta all'approvvigionamento di prodotti alimentari naturalmente privi di glutine come mais, riso, soia, legumi, verdura, frutta, latte e derivati, uova, carne, pesce e di prodotti alimentari trasformati che in etichetta riportano la dicitura "senza glutine" che in ogni caso dovranno avere una zona specifica di stoccaggio. Per tutte le diete speciali dovra' inoltre essere prevista una zona ad hoc destinata per la preparazione. Il personale sara' formato seguendo periodici e specifici piani di aggiornamento. Nel processo di confezionamento del piatto sara' opportuna la presenza di una figura responsabile e la conservazione dell'etichetta nominativa del piatto preparato. E9. Quali modalita' di integrazione della ristorazione ospedaliera con procedure di nutrizione artificiale? I soggetti che vengono categorizzati a medio o a elevato rischio di malnutrizione devono essere inseriti in un programma di valutazione, trattamento e monitoraggio nutrizionale. Tale iter deve essere previsto in ogni ospedale e gestito da personale specialistico (Struttura di Dietetica e Nutrizione Clinica o Team multidisciplinare dedicato). Il "programma nutrizionale" e' redatto sulla base di una valutazione specifica dello stato nutrizionale che include, parametri antropometrici, esami bioumorali, valutazione del livello pregresso e recente degli apporti nutrizionali per via orale, valutazione dello stato clinico, funzionalita' del tratto digerente (inclusa la deglutizione), prospettive terapeutiche e prognosi. Tale programma definisce gli obiettivi, le modalita' (via di somministrazione, aspetti quanti e qualitativi degli apporti, timing) della nutrizione e le modalita' di monitoraggio. La periodicita' del monitoraggio nutrizionale viene stabilita all'inizio del trattamento, ed eventualmente variata a seconda delle esigenze cliniche. La via orale di alimentazione rappresenta sempre la prima scelta, ove possibile, e la possibilita' di usufruire di una ristorazione ospedaliera di buona qualita', che coniughi la disponibilita' di diete specificamente studiate per le piu' frequenti situazioni cliniche con un buon livello di palatabilita' e di offerta di differenti scelte, e' cruciale per utilizzare con successo tale via di nutrizione. Nel caso in cui il paziente non si alimenti in modo sufficiente con la dieta prescritta, possono essere utilizzate diverse strategie per ottimizzare gli apporti (dieta personalizzata, frazionamento dei pasti, modificazione della consistenza degli alimenti e utilizzazione di diete ad elevata densita' calorico/proteica). Nel caso in cui, nonostante l'ottimizzazione dell'offerta di alimenti, il paziente non riesca a nutrirsi in modo sufficiente, possono essere attuate differenti integrazioni/variazioni del programma nutrizionale: * la supplementazione dell'alimentazione per via orale, di cui esistono molte differenti formulazioni, e' frequentemente praticata e, usualmente, si affianca all'alimentazione fornita dalla ristorazione ospedaliera che costituisce comunque la parte prevalente del trattamento nutrizionale; * in alcune situazioni cliniche (ad es. disfagia) e' indicata la nutrizione artificiale per via enterale (tramite sonda naso gastrica o stomia gastrica o digiunale). Talvolta, quando le indicazioni alla nutrizione artificiale non sono vincolanti (ad es. paziente con anoressia nervosa) l'alimentazione per via orale puo' essere continuata; * la nutrizione artificiale per via parenterale (somministrata per via venosa) viene praticata in modo parziale (di supporto) o completo (totale). La prima modalita' puo' associarsi all'alimentazione per via orale, essendo spesso utilizzata per periodi limitati, in soggetti che si prevede possano incrementare gli apporti per via orale. Nel caso in cui invece esistano controindicazioni all'utilizzazione della via digestiva, o completa impossibilita' del paziente alla nutrizione orale, la nutrizione artificiale deve fornire tutti gli apporti per via venosa. In tutti i casi di integrazione dell'alimentazione per via orale con tipologie differenti di nutrizione artificiale, risulta evidente l'importanza dell'attenta gestione nutrizionale, spesso quotidiana, del paziente. Laddove il supporto nutrizionale artificiale non e' totale, il ruolo del servizio di ristorazione rimane di fondamentale importanza nella gestione complessiva del paziente. Strumento fondamentale per la gestione del trattamento nutrizionale e' la cartella nutrizionale. Essa e' usualmente gestita dal dietista, in collaborazione con il medico responsabile del trattamento nutrizionale e riporta l'andamento sia degli indici nutrizionali che degli apporti alimentari/nutrizionali durante la degenza. Essa si affianca alla cartella clinica e rappresenta un fondamentale strumento di integrazione con il personale sanitario di reparto (medici, infermieri) nella gestione complessiva del paziente. E10. Quale l'assistenza minima al pasto? E chi puo' o la deve fornire? L'osservazione clinica quotidiana evidenzia una frequente difficolta' all'assunzione del pasto legata a motivazioni cliniche (disabilita', alterate funzioni sensoriali, di masticazione o di deglutizione, patologie che impattano sulla funzione cardio-respiratoria o gastroenterica, ecc.) e non (logistico- organizzative, di tempistica, ecc.) che incidono significativamente sul benessere e sull'outcome clinico del paziente. All'ammissione in reparto deve essere pertanto valutata la possibilita'/capacita' del paziente di alimentarsi adeguatamente e nel caso in cui cio' non sia possibile, dovranno essere predisposti percorsi di assistenza al pasto che coinvolgano il personale di reparto, volontari e familiari opportunamente formati. L'assistenza deve essere mirata a facilitare l'assunzione del pasto ed aiutare la raccolta dei dati inerenti l'alimentazione (tramite diario alimentare guidato o analogo strumento predisposto all'interno del reparto). . In particolare: * in caso di iporessia e' necessario facilitare l'assunzione del pasto, privilegiando, in funzione della causa del ridotto apporto alimentare, alimenti a piu' elevata densita' calorica e proteica, a ridotta consistenza o in grado di stimolare maggiormente le funzioni sensoriali, a seconda dei casi; * in caso di autosufficienza compromessa e' necessario: o fornire al paziente stoviglie adeguate alle sue necessita' ed al suo livello di autonomia; o somministrare alimenti in forma (consistenza, dimensioni) adeguata; o non imboccare il paziente in posizione sdraiata, nei momenti di sonnolenza o di agitazione, al fine di evitare il rischio di soffocamento; o rispettare i tempi necessari alla masticazione controllando la deglutizione; * in caso di disfagia, sorvegliare l'assunzione del cibo rispetto al rischio di aspirazione di contenuti alimentari all'interno delle vie respiratorie, informando sui segni e i sintomi "sentinella". E' pertanto necessario, qualora l'assistenza non sia fornita da personale di reparto, che sia predisposto un percorso informativo/formativo di chi (parenti o volontari stabilmente operanti all'interno del presidio ospedaliero) viene coinvolto nell'assistenza al pasto. In Allegato 11 sono riportate alcune modalita' di assistenza minima al pasto. Il Ministero della salute, con l'obiettivo di ridurre le complicanze mediche conseguenti alla malnutrizione, facilitare il recupero dello stato nutrizionale e della salute fisica, tappe essenziali nella guarigione del paziente oncologico, ha elaborato le Linee di indirizzo sui percorsi nutrizionali nei pazienti oncologici. [25] F. LA COMUNICAZIONE NELLA RISTORAZIONE COLLETTIVA BOX RIASSUNTIVO Aspetti prioritari relativi a "LA COMUNICAZIONE NELLA RISTORAZIONE COLLETTIVA" ✓ c'e' una sempre maggiore attenzione alla sana alimentazione da parte dell'opinione pubblica e dei media. Purtroppo, tale attenzione, spesso, non e' supportata da conoscenze in ambito nutrizionale sufficienti a evitare disinformazione e il propagarsi di falsi miti. I capitolati della ristorazione collettiva talvolta risentono di questo clima permeato di paure spesso ingiustificate, di mode e falsa informazione; ✓ il servizio di ristorazione ospedaliera puo' svolgere un ruolo importante nella prevenzione/trattamento della malnutrizione (per eccesso o per difetto) se e' in grado di mettere il paziente al centro del progetto di ristorazione, che deve essere vissuto come un momento importante della vita ospedaliera, essenziale nel determinare l'esito delle cure; ✓ la ristorazione scolastica costituisce un servizio con una forte valenza pubblica che puo' rappresentare un importante veicolo per incidere sulle scelte e le tendenze alimentari degli alunni, delle famiglie e della collettivita', con effetti positivi sugli orientamenti, le pratiche e la sostenibilita' del sistema agroalimentare; ✓ i programmi di comunicazione devono mantenere una loro continuita' nel tempo evitando il frazionamento degli interventi, le iniziative sporadiche e di breve respiro grazie alla creazioni di reti stabili in cui i diversi attori, pubblici (ministeri, regioni, comuni, Asl e istituti scolastici) e privati, aderiscano ad un comune programma. F1. Quali strategie di comunicazione? Vista la crescente attenzione ad una sana alimentazione da parte dell'opinione pubblica e dei media, la ristorazione collettiva diventa un fondamentale veicolo anche di corretta informazione sul cibo e tutto cio' che ruota attorno ad esso. Tale attenzione, purtroppo, non e', spesso, supportata da conoscenze sufficienti ad evitare disinformazione e il propagarsi di falsi miti. I capitolati della ristorazione collettiva talvolta risentono di questo clima permeato di paure spesso ingiustificate, di mode e falsa informazione. La corretta comunicazione dovrebbe anche mirare ad evitare "Collegamenti concettuali" piu' diffusi e errati, quali: * "alimentarsi" e "nutrirsi" siano di significato equivalente. Il 35-43% dei ricoverati non assume piu' di 1500 kcal (55% dei malnutriti assume meno del 50% del dovuto) [26, 27]. Specie in ambito clinico questo e' l'errore piu' frequentemente commesso, in quanto non si verifica la copertura dei fabbisogni nutrizionali richiesti. Appena un paziente inizia ad alimentarsi si tende ad interrompere qualsiasi altra forma d'integrazione e/o nutrizione artificiale, ritenendo che l'apporto di nutrienti risponda alle esigenze dell'organismo; * l'acqua di rete ("alla spina") sia meno "sicura" di quella imbottigliata. Il D.lgs. n°31/01 (modificato dal D.lgs. n°27/02 e dal decreto del Ministero della salute 14 giugno 2017), proprio per soddisfare le esigenze sanitarie e garantire la protezione, prevede infatti severi controlli della qualita' dell'acqua destinata ad uso umano, sia dal punto di vista chimico che microbiologico, con frequenze anche giornaliere (per volumi oltre 100.000 m³); * naturale equivalga a sano. Naturale dal lat. naturalis, della natura, che riguarda la natura. Sempre piu' spesso cio' che e' considerato "naturale" viene giudicato piu' buono, giusto, ecologico, sano, sicuro, genuino, sostenibile. Il marketing non si lascia sfuggire l'opportunita' cavalcando questo simbolismo[28]. Ma e' proprio cosi? Non sempre. I pregi o i rischi di una sostanza sono del tutto indipendenti dal fatto che sia naturale o artificiale. * il cibo da coltivazione biologica abbia un migliore profilo nutrizionale e sia quindi piu' salutare rispetto ai prodotti non coltivati secondo il metodo biologico. Diversi sono gli studi scientifici che hanno valutato i potenziali benefici nutrizionali per la salute dell'uomo derivanti dal consumo di alimenti biologici rispetto a quelli non biologici; dai risultati ottenuti si evince che nutrizionalmente il cibo di produzione biologica non presenta differenze significative da quello non biologico [29, 30]. In merito alle differenze negli impatti ambientali tra coltivazione biologica e convenzionale, l'agricoltura biologica e' caratterizzata da un minore impatto ambientale per unita' di superficie e permette il mantenimento di un migliore livello di biodiversita' e fertilita' dei suoli, nonche' e' caratterizzata da piu' basse emissioni di greenhouse gas (GHG). [31] F2. Con che frequenza comunicare? A chi? Come? La ristorazione ospedaliera puo' svolgere un ruolo importante fornendo le basi scientifiche di un sano comportamento alimentare, sfatando falsi miti ed errate convinzioni, attraverso il riconoscimento di quegli elementi che possono concorrere alle cattive abitudini alimentari, o che, al contrario, possono contribuire all'acquisizione o al recupero di un sano e corretto stile di vita, contrastando la malnutrizione presente o evitando che questa insorga. A tal fine e' necessario mettere il paziente al centro del progetto di ristorazione, che deve essere vissuto come un momento rilevante della vita ospedaliera, essenziale nel determinare l'esito delle cure. La realizzazione, ad esempio, di "palestre alimentari", in cui il personale ospedaliero (medici nutrizionisti, psicologi, dietisti) ed il personale di cucina supportino i pazienti con obesita' e/o affetti da disturbi alimentari (Eating and Feeding Disorders), potra' essere di ausilio durante il percorso terapeutico-riabilitativo di questi pazienti. La formazione continua dei cuochi e degli altri componenti della brigata di cucina, consentira' loro di acquisire conoscenze relative alla combinazione ottimale degli alimenti, di apprendere/affinare le tecniche di preparazione e cottura, le procedure di ottimizzazione dei flussi produttivi/distributivi e delle tecniche di presentazione del piatto. Elementi utili a migliorare il rapporto tra paziente e servizio di ristorazione e l'efficienza del servizio stesso. La ristorazione scolastica costituisce un servizio con una forte valenza pubblica che puo' rappresentare un importante veicolo per incidere positivamente sulle scelte e le tendenze alimentari degli alunni, delle famiglie e della collettivita', con effetti positivi sugli orientamenti, le pratiche e la sostenibilita' del sistema agroalimentare. La comunicazione ne costituisce una leva strategica indispensabile in un'epoca in cui il cibo e' entrato nella scena pubblica diventando intrattenimento, cultura, arte e, nel contempo, motivo di inquietudini legate alla salute delle persone e dell'ambiente. I programmi di comunicazione, devono mantenere una loro continuita' nel tempo, evitando il frazionamento degli interventi, le iniziative sporadiche e di breve respiro grazie alla creazione di reti stabili in cui i diversi attori, pubblici (ministeri, regioni, comuni, asl e istituti scolastici) e privati, aderiscano ad un comune programma e si coordinino, utilizzando un mix di canali e di strumenti specifici, per raggiungere i destinatari, con messaggi modulati in funzione delle loro caratteristiche e del mezzo utilizzato. La Carta dei servizi e il piano dell'offerta formativa dovranno, coordinandosi tra di loro e con la commissione mensa (Allegato 12), offrire un quadro chiaro, dettagliato/articolato e non generico della gestione e organizzazione del servizio di mensa e delle iniziative di educazione alimentare rivolte agli alunni e ai loro genitori. L'obiettivo dell'acquisizione di corrette abitudini alimentari si accompagna, in una progettazione educativa che recupera la dimensione esperienziale della ricerca e del fare, alla valorizzazione del cibo nelle sue qualita' intrinseche e nel suo essere strumento per conoscere la natura, elemento fondamentale degli ecosistemi, espressione dei diversi contesti culturali ed ambientali, economia del territorio, veicolo di relazioni, alimento che nutre e gratifica i sensi. BIBLIOGRAFIA 1. Linee di indirizzo nazionale per la ristorazione scolastica, Ministero della salute -DGISAN approvate in Conferenza Unificata e pubblicate in G.U. n. 134 dell'11 giugno 2010 Linee di indirizzo nazionale per la ristorazione ospedaliera e assistenziale, Ministero della salute - DGISAN approvate in Conferenza Stato-Regioni e pubblicate in G.U. n. 37 del 15 febbraio 2011. Linee di indirizzo nazionale per la ristorazione ospedaliera pediatrica, Ministero della salute - DGISAN approvate in Conferenza Stato-Regioni il 18 dicembre 2014. 2. Food and nutritional care in hospitals: how to prevent undernutrition--report and recommendations of the commitee of experts on nutrition, food safety and consumer protection. Clin Nutr, ed. C.o.E. publishing. 2002, Strasbourg Cedex. 3. Pezzana A Nutritional Care Needs in Elderly Residents of Long-Term Care Institutions: Potential Implications for Policies. J Nutr Health Aging. 2015) 4. Bach-Faig, A., et al., Mediterranean diet pyramid today. Science and cultural updates. Public Health Nutr, 2011. 14(12A): p. 2274-84. 5. Ticca, M., Miraggi alimentari. 99 idee sbagliate su cosa e come mangiamo. 2018, Bari: Ediitori Laterza. 6. Linee Guida per l'Educazione Alimentare MIUR 2015 7. LARN, Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti ed Energia per la popolazione italiana SINU 2014 8. Linee di indirizzo rivolte agli enti gestori di mense scolastiche, aziendali, ospedaliere, sociali e di comunita', al fine di prevenire e ridurre lo spreco connesso alla somministrazione degli alimenti. Ministero della salute-DGISAN approvate in Conferenza Stato Regioni il 16 aprile 2018 9. Donini, L.M., et al., Improvement in the quality of the catering service of a rehabilitation hospital. Clin Nutr, 2008. 27(1): p. 105-14. 10. Valutazione delle criticita' nazionali in ambito nutrizionale e strategie d'intervento 2016-19- Ministero della salute- DGISAN approvazione in Conferenza Stato-Regioni del 24 novembre 2016. 11. UNI-11407:2011, Servizi di ristorazione fuori casa - Requisiti minimi per la stesura di capitolato di appalto, bando e disciplinare. 2011. 12. UNI-11584:2015, Servizi di ristorazione collettiva - Requisiti minimi per la progettazione di menu. 2015. 13. Kondrup, J., et al., ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clinical Nutrition, 2003. 22(4): p. 415-421. 14. Abellan Van Kan G, Sinclair A, Andrieu S, Olde Rikkert M, Gambassi G, Vellas B; GerontoNet Collaboration. The Geriatric Minimum Data Set for clinical trials (GMDS). J Nutr Health Aging. 2008 Mar;12(3):197-200 15. Corretta alimentazione ed educazione nutrizionale nella prima infanzia, Ministero della salute-DGISAN 2016. 16. Linee di indirizzo per la prevenzione del soffocamento da cibo in eta' pediatrica, Ministero della salute-DGISAN 2017. 17. Melina, V., W. Craig, and S. Levin, Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: Vegetarian Diets. J Acad Nutr Diet, 2016. 116(12): p. 1970-1980. 18. Key, T.J., et al., Mortality in British vegetarians: results from the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC-Oxford). Am J Clin Nutr, 2009. 89(5): p. 1613S- 1619S. 19. Peters, C., et al., Carrying capacity of U.S. agricultural land: Ten diet scenarios. . Elem Sci Anth, 2016. 4: p. 116. 20. Bunn, D.K., et al., Effectiveness of interventions to indirectly support food and drink intake in people with dementia: Eating and Drinking Well IN dementiA (EDWINA) systematic review. BMC Geriatr, 2016. 16: p. 89. 21. Pouyet, V., et al., Attractiveness and consumption of finger foods in elderly Alzheimer's disease patients. Food Quality and Preference, 2014. 34: p. 62-69. 22. Hickson, M., et al., Does a new steam meal catering system meet patient requirements in hospital? J Hum Nutr Diet, 2007. 20(5): p. 476-85. 23. Donini, L.M., et al., [A survey on diet manuals in Italian hospitals]. Ann Ig, 2009. 21(6): p. 575-85. 24. Esperienza dell'ospedale di Bolzano, 2017. 25. Linee di indirizzo sui percorsi nutrizionali nei pazienti oncologici Ministero della salute- DGISAN approvate in Conferenza Stato Regioni il 14 dicembre 2017. 26. Agarwal, E., et al., Malnutrition and poor food intake are associated with prolonged hospital stay, frequent readmissions, and greater in-hospital mortality: results from the Nutrition Care Day Survey 2010. Clin Nutr, 2013. 32(5): p. 737-45. 27. Schindler, K., et al., How nutritional risk is assessed and managed in European hospitals: a survey of 21,007 patients findings from the 2007-2008 cross-sectional nutrition Day survey. Clin Nutr, 2010. 29(5): p. 552-9. 28. Fuso, S., Naturale=buono? . 2016, Roma: Carrocci editore. 29. Dangour, A.D., et al., Nutritional quality of organic foods: a systematic review. Am J Clin Nutr, 2009. 90(3): p. 680-5. 30. Smith-Spangler, C., et al., Are organic foods safer or healthier than conventional alternatives?: a systematic review. Ann Intern Med, 2012. 157(5): p. 348-66. 31. Hole, G., Does organic farming benefits biodiversity? Biological Conservation, 2005. 122(1): p. 113-30.