Allegato V 
 
Dichiarazione ai sensi dell'art. 28, comma 1,  del  decreto  legge  6
  giugno 2011 n. 98 convertito con la con la legge 15 luglio 2011, n.
  111,  recante   disposizioni   urgenti   per   la   stabilizzazione
  finanziaria, cosi' come modificato dal decreto legge 1 gennaio 2012
  convertito con la legge 24 marzo 2012, n. 27. 
 
    Il      sottoscritto      ......................      nato      a
......................  il  ......................  e  residente   in
......................      Via      ......................       cap
......................                 codice                 fiscale
(........................................) 
oppure in caso di societa' 
    Il  sottoscritto  in  qualita'  di  ......................  della
societa' ...................... con sede  in  ......................,
P.IVA ................................... 
 
                              Dichiara 
 
di non essere verticalmente integrato ovvero di non  essere  titolare
di impianti di raffinazione del petrolio e di non essere  controllato
o collegato, ai  sensi  dell'art.  2359  del  codice  civile,  da/con
soggetti titolari dei suddetti impianti.