Allegato
Allegato tecnico per la produzione nazionale di sostanze e
preparazioni di origine vegetale a base di cannabis
Introduzione e principi generali*
Il presente allegato riporta i principi generali proposti e
approvati dal Gruppo di lavoro, istituito con decreto del direttore
della Direzione generale dei dispositivi medici e del servizio
farmaceutico 30 ottobre 2014, integrato con d.d. 22 dicembre 2014,
come previsto dall'accordo di collaborazione tra il Ministro della
salute ed il Ministro della difesa firmato in data 18 settembre 2014.
La produzione nazionale di sostanze e preparazioni di origine
vegetale a base di cannabis verra' effettuata secondo le indicazioni
del presente Allegato, in conformita' alle convenzioni internazionali
in materia di sostanze stupefacenti o psicotrope recepite con leggi
nazionali, alla normativa europea in materia di sostanze attive ad
uso umano, alla normativa nazionale in materia di prescrizioni
mediche magistrali e relativi medicinali preparati in farmacia e alle
disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla
terapia del dolore.
La coltivazione di piante di cannabis per uso medico a contenuto
di tetraidrocannabinolo superiore allo 0,2% deve essere autorizzata
dal Ministero della salute, come previsto dall'art. 27 del decreto
del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309 recante il
Testo Unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e
sostanze psicotrope, di seguito T.U., specificando il nome
scientifico della pianta, le linee genetiche/chemotipo, nonche' le
parti della pianta da utilizzare per la produzione della sostanza
attiva a base di cannabis.
La fase di Progetto Pilota avra' la durata di ventiquattro mesi a
decorrere dalla pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale del decreto
che individua le funzioni di Organismo statale per la cannabis
previsto dagli articoli 23 e 28 della convenzione unica sugli
stupefacenti del 1961, come modificata nel 1972 di cui il presente
allegato costituisce parte integrante.
In tale periodo saranno effettuate le verifiche del
raggiungimento dei risultati attesi. La fase di Progetto Pilota
prevede una produzione fino a 100 kg di infiorescenze di cannabis; la
produzione industriale sara' effettuata in base alle richieste delle
Regioni e Province autonome in relazione al numero dei pazienti
trattati. In assenza delle predette richieste, la produzione della
sostanza attiva di origine vegetale a base di cannabis, di seguito
denominata «sostanza attiva» o cannabis, sara' effettuata in base al
consumo nazionale degli ultimi due anni al fine di assicurare la
continuita' terapeutica.
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* Dai dati pubblicati dall'International Narcotics Control Board
(Narcotic Drugs: Estimated world requirements for 2015; statistics
for 2013) i Paesi produttori di cannabis per uso medico sono Canada,
Regno Unito, Olanda, Danimarca e Israele, i Paesi importatori sono
Germania, Spagna, Canada, Danimarca e Italia. Il consumo mondiale di
cannabis ad uso medico nel 2013 e' stato di 51 tonnellate.
1) Sito di produzione della sostanza attiva.
In conformita' a quanto previsto dall'accordo di collaborazione
tra il Ministro della salute ed il Ministro della difesa firmato in
data 18 settembre 2014 e' individuato l'Agenzia industrie difesa -
Stabilimento chimico farmaceutico militare di Firenze (AID-SCFM),
sito in via Reginaldo Giuliani, 201 - Firenze quale luogo di
coltivazione e produzione della «sostanza attiva» che deve essere
effettuata in conformita' all'Active Substance Master File (ASMF)
depositato all'Agenzia italiana del farmaco (AIFA).
L'AID-SCFM, per avviare le attivita' di coltivazione e
produzione, deve essere in possesso delle seguenti autorizzazioni:
autorizzazione alla coltivazione delle piante di cannabis
rilasciata dal Ministero della salute ai sensi dell'art. 27 del TU;
autorizzazione alla produzione di sostanze attive di origine
vegetale rilasciata dall'AIFA;
autorizzazione alla produzione di sostanze attive stupefacenti
di origine vegetale rilasciata dal Ministero della salute ai sensi
degli art. 17 e 32 del TU.
2) Stima della produzione di cannabis e controlli sulla coltivazione.
La coltivazione va effettuata utilizzando le linee genetiche
indicate nell'ASMF secondo il disciplinare tecnico di coltivazione
realizzato in collaborazione tra Ministero delle politiche agricole,
alimentari e forestali (MIPAAF) e l'AID SCFM e aggiornato
periodicamente.
La produzione farmaceutica di cannabis per uso medico e'
realizzata esclusivamente utilizzando piante riprodotte mediante
sistemi di riproduzione agamica, per garantire la massima uniformita'
e standardizzazione dei prodotti ottenuti.
Il materiale vegetale deve provenire da piante in ottimo stato di
sviluppo, sempre mantenute allo stato vegetativo ed esenti da
patogeni e parassiti.
Questa condizione si ottiene allevando un numero adeguato di
piante in vasi di elevate dimensioni e mantenute rinnovate
costantemente e con metodi di riproduzione agamici tra i quali la
micropropagazione in vitro.
Occorre avere tre ambienti separati:
1. ambiente 1 - ambiente dedicato all'allevamento delle piante
madri in pieno sviluppo vegetativo;
2. ambiente 2 - ambiente dedicato all'allevamento delle talee
per indurre la loro radicazione;
3. ambiente 3 - ambiente dedicato allo sviluppo delle piante
per la produzione.
I quantitativi da produrre per anno sono determinati sulla base
delle richieste predisposte dalle Regioni e dalle Province autonome
su apposita scheda (Allegato «A») e trasmesse all'Ufficio centrale
stupefacenti del Ministero della salute entro il 31 maggio di ciascun
anno.
I controlli periodici relativi alle attivita' di coltivazione e
raccolta della «sostanza attiva» sono svolti dalla Guardia di Finanza
secondo le procedure di cui all'art. 29 T.U., in conformita' alle
specifiche del suddetto disciplinare tecnico di coltivazione.
3) Appropriatezza prescrittiva e modalita' di dispensazione.
La prescrizione di preparazioni magistrali a base di cannabis per
uso medico, da rinnovarsi volta per volta, e' effettuata in
conformita' alla normativa nazionale vigente in materia (con
particolare riferimento all'art. 5, commi 3 e 4, del decreto-legge 17
febbraio 1998, n. 23, convertito, con modificazioni, dalla legge 8
aprile 1998, n. 94, e all'art. 43, comma 9, del T.U.) ed integrata a
fini statistici con i dati (anonimi) relativi a eta', sesso,
posologia in peso di cannabis ed esigenza di trattamento da riportare
sulla scheda per la raccolta dei dati dei pazienti trattati prevista
nel successivo paragrafo 5) Sistema di fitosorveglianza.
Il farmacista acquista la sostanza attiva di origine vegetale a
base di cannabis mediante il modello di buono acquisto previsto dal
decreto ministeriale 18 dicembre 2006 (cfr art. 38 T.U.) e ne
registra la movimentazione sul registro di entrata uscita degli
stupefacenti in farmacia (art. 60 e 62 del T.U.).
Il farmacista allestisce in farmacia, in osservanza delle Norme
di Buona Preparazione (NBP), preparazioni magistrali a base di
cannabis che comportino la ripartizione della sostanza attiva in dose
e forma di medicamento, secondo la posologia e le modalita' di
assunzione indicate dal medico prescrittore, in conformita' alle
indicazioni fornite nel successivo paragrafo relativo alla posologia
e alle istruzioni per l'uso medico della cannabis che prevedono
l'assunzione orale del decotto e la somministrazione per via
inalatoria, mediante l'uso di uno specifico vaporizzatore.
Al momento non esistono studi su eventuali effetti collaterali o
tossicita' acuta di preparazioni vegetali definite come «olio» o
«soluzione oleosa» di cannabis, che consistono in non meglio
specificati estratti di cannabis in olio e/o altri solventi.
Pertanto, per assicurare la qualita' del prodotto, la titolazione
del/i principio/i attivo/i deve essere effettuata per ciascuna
preparazione magistrale con metodologie sensibili e specifiche quali
la cromatografia liquida o gassosa accoppiate alla spettrometria di
massa ovvero il metodo di estrazione deve essere autorizzato ai sensi
della normativa vigente.
La dispensazione della preparazione magistrale deve avvenire in
conformita' a quanto previsto dall'art. 45, commi 4 e 5 del T.U.
In analogia al combinato disposto degli articoli 43 e 45 del
T.U., al fine della dimostrazione della liceita' del possesso della
preparazione magistrale a base di cannabis per uso medico, copia
della ricetta timbrata e firmata dal farmacista all'atto della
dispensazione deve essere consegnata al paziente o alla persona che
ritira la preparazione magistrale a base di cannabis, fermo restando
il divieto previsto dall'art. 44 del T.U.
Il Ministero della salute promuove la conoscenza e la diffusione
di informazioni sull'impiego appropriato delle preparazioni
magistrali a base di cannabis, sulla base dei pareri dell'AIFA e
dell'Istituto superiore di sanita', per quanto di rispettiva
competenza, al fine della formazione dei medici e dei farmacisti e
dell'informazione ai pazienti.
La rimborsabilita' a carico del Servizio sanitario regionale e'
subordinata alle indicazioni emanate da parte delle Regioni o
Province autonome.
4) Uso medico della cannabis, proprieta' farmacodinamiche,
farmacocinetiche, istruzioni d'uso, effetti collaterali ed
avvertenze.
4.1 Uso medico della cannabis. (1)
Gli impieghi di cannabis ad uso medico sono presenti in studi
clinici controllati, studi osservazionali, nelle revisioni
sistematiche e nelle metanalisi della letteratura internazionale
indicizzata. I risultati di questi studi non sono conclusivi
sull'efficacia dell'uso medico della cannabis nelle patologie sotto
indicate, le evidenze scientifiche sono di qualita' moderata o
scarsa, con risultati contraddittori e non conclusivi, mancano,
inoltre, dati a supporto di un favorevole rapporto rischio/beneficio
per la cannabis, tuttavia vi e' l'indicazione a proseguire nelle
ricerche per ottenere evidenze definitive. (Lutge 2013; Curtis 2009;
Richards 2012; Mills 2007; Velayudhan et al. 2014; Cridge et al.
2013; Borgelt et al. 2013; Grotenhermen and Müller-Vahl 2012; Leung
2011; Kogan et al. 2007; Navari 2013; Farrell et al., 2014; Robson
2014, Whiting et al., 2015, Afsharimani et al., 2015; Finnerup et
al., 2015; Hill 2015). Sara' quindi necessario, dopo un tempo
adeguato di uso della cannabis nelle patologie di seguito indicate,
riconsiderare gli impieghi suddetti alla luce di trials clinici che
in maniera rigorosa evidenzino su un numero significativo di soggetti
trattati la reale efficacia della cannabis ad uso medico.
In considerazione delle evidenze scientifiche fino ad ora
prodotte, che dovranno essere aggiornate ogni due anni, si puo'
affermare che l'uso medico della cannabis non puo' essere considerato
una terapia propriamente detta, bensi' un trattamento sintomatico di
supporto ai trattamenti standard, quando questi ultimi non hanno
prodotto gli effetti desiderati, o hanno provocato effetti secondari
non tollerabili, o necessitano di incrementi posologici che
potrebbero determinare la comparsa di effetti collaterali.
Gli impieghi di cannabis ad uso medico riguardano:
l'analgesia in patologie che implicano spasticita' associata a
dolore (sclerosi multipla, lesioni del midollo spinale) resistente
alle terapie convenzionali (Lynch 2015; Koppel et al. 2014;
Corey-Bloom et al. 2012; Rog et al. 2007; Ibegdu et al., 2012
Giacoppo et al. 2014; Aggarwal et al., 2007; );
l'analgesia nel dolore cronico (con particolare riferimento al
dolore neurogeno) in cui il trattamento con antinfiammatori non
steroidei o con farmaci cortisonici o oppioidi si sia rivelato
inefficace (Lucas 2012; Aggarwal 2009; Ellis et al. 2009; Abrams et
al., 2009; Eisenberg et al. 2014; Wilsey et al., 2013);
l'effetto anticinetosico ed antiemetico nella nausea e vomito,
causati da chemioterapia, radioterapia, terapie per HIV, che non puo'
essere ottenuto con trattamenti tradizionali (Tramer et al. 2001;
Smith 2011; Cinti, 2009);
l'effetto stimolante dell'appetito nella cachessia, anoressia,
perdita dell'appetito in pazienti oncologici o affetti da AIDS e
nell'anoressia nervosa, che non puo' essere ottenuto con trattamenti
standard (Beal et al, 1995; Beal et al. 1997; Carter et al. 2004;
Haney et al. 2007);
l'effetto ipotensivo nel glaucoma resistente alle terapie
convenzionali (Tomida et al 2004; Tomida et al2006);
la riduzione dei movimenti involontari del corpo e facciali
nella sindrome di Gilles de la Tourette che non puo' essere ottenuta
con trattamenti standard (Müller-Vahl, 2013).
Si evidenzia che esistono diverse linee genetiche di cannabis che
contengono concentrazioni differenti dei principi farmacologicamente
attivi e, conseguentemente, producono effetti diversi; pertanto, gli
impieghi ad uso medico verranno specificati dal Ministero della
salute, sentiti l'Istituto superiore di sanita' e l'AIFA per ciascuna
linea genetica di cannabis.
4.2 Proprieta' farmacodinamiche.
Dei diversi fitocannabinoidi presenti nella pianta di cannabis,
soltanto alcuni sono capaci di interagire in misura differente con i
recettori cannabinoidi endogeni CB1 e CB2. Il recettore CB1 e'
presente nel sistema nervoso centrale e periferico (es. corteccia
cerebrale, ippocampo, amigdala, gangli basali, substantia nigra,
midollo, gli interneuroni spinali) ma anche nella milza, nel cuore,
nei polmoni, nel tratto gastrointestinale, nel rene e nella vescica e
negli organi riproduttori. I recettori CB2 si concentrano nei tessuti
e nelle cellule del sistema immune come i leucociti e la milza ma
anche negli astrociti delle cellule nervose (Grotenhermen, 2003;
information for health care professional on cannabis at
shttp://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/alt_formats/pdf/marihuana/med/infopro
f-eng.pdf)
Il tetraidrocannabinolo (THC) e' un agonista parziale di entrambi
i recettori CB ed e' il responsabile degli effetti psicoattivi della
cannabis per la sua azione sul recettore CB1; inoltre il THC agisce
anche su altri recettori non CB e su altri target quali canali ionici
ed enzimi con potenziali effetti antidolorifici, antinausea,
antiemetici, anticinetosici, stimolanti l'appetito e ipotensivi sulla
pressione endooculare (Pertwee, 2008).
Il cannabidiolo (CBD) manca di psicoattivita' poiche' sembra non
legarsi ne' ai recettori CB1 ne' ai recettori CB2 in concentrazioni
apprezzabili, ma influenza l'attivita' di altri target quali canali
ionici, recettori ed enzimi con un potenziale effetto
antinfiammatorio, analgesico, anti nausea, antiemetico,
antipsicotico, anti ischemico, ansiolitico e antiepilettico (Pertwee
, 2008) .
4.3 Proprieta' farmacocinetiche.
Indipendentemente dall'uso medico o ricreazionale, le proprieta'
farmacocinetiche della cannabis variano in funzione della dose
assunta e della modalita' di assunzione (Patient information of the
Dutch Office of Medicinal Cannabis at
http://www.cannabisbureau.nl/en/MedicinalCannabis/Patientinformation/
).
Si fa presente che nel caso dell'uso medico della cannabis, la
via di somministrazione e le dosi da utilizzare sono a discrezione
del medico curante tenuto conto delle esigenze terapeutiche del
paziente e che pertanto le proprieta' farmacocinetiche saranno
funzione delle scelte operate (Patient information of the Dutch
Office of Medicinal Cannabis at
http://www.cannabisbureau.nl/en/MedicinalCannabis/Patientinformation/
).
In seguito all'assunzione orale di cannabis o di THC sintetico
(es. dronabinolo), soltanto il 10-20% di THC entra nel sistema
circolatorio a causa di un esteso metabolismo epatico e della
limitata solubilita' del THC in acqua (Grotenhermen, 2003; Huestis
2007). Dopo somministrazione orale, sono necessari dai 30 ai 90
minuti per l'inizio dell'effetto farmacologico, l'effetto massimo si
ottiene entro le 2-4 ore dopo l'assunzione.
Le concentrazioni plasmatiche di THC variano in funzione della
dose assunta. Ad esempio dopo somministrazione orale di 20
milligrammi di THC si raggiungono concentrazioni plasmatiche massime
tra 4 e 11 nanogrammi /millilitro tra una e 6 ore dopo la assunzione
orale.
Il CBD mostra una biodisponibilita' ed un assorbimento orale
simili a quelli del THC. Dopo l'assunzione orale di 10 milligrammi di
CBD le concentrazioni di picco sono di 2,5 ± 2,2 nanogrammi per
millilitro.
In seguito all'assunzione per via inalatoria di cannabis, la
biodisponibilita' del THC varia da un 10 ad un 35%, l'effetto
farmacologico inizia dopo pochi minuti e ha un picco massimo a circa
un'ora dall'inalazione e un declino in 3-4 ore (Grotenhermen 2003).
Le concentrazioni plasmatiche massime di THC si hanno entro dieci
minuti dalla prima aspirazione. Il numero, la durata e l'intervallo
delle aspirazioni influenza le concentrazioni massime plasmatiche e
il tempo di picco (Grotenhermen 2003, Huestis 2007).
Nel caso dell'assunzione per via inalatoria, cosi' come
nell'assunzione orale, le concentrazioni plasmatiche di THC variano
in funzione della dose inalata. Ad esempio, in seguito all'assunzione
per via inalatoria di 16 o 34 milligrammi di THC, le concentrazioni
plasmatiche raggiunte entro i primi dieci minuti variano
rispettivamente in un range da 50-130 e 70-270 ng THC per ml di
plasma dalla somministrazione per scendere al di sotto dei 5 ng/ml
dopo due ore dall'ultima inalazione (Huestis 2007).
4.4 Posologia ed istruzioni per l'uso medico della cannabis.
Uso di preparazioni di origine vegetale a base di cannabis prodotte
dallo Stabilimento chimico farmaceutico militare di Firenze.
Per assicurare la continuita' terapeutica per ogni paziente in
trattamento, sara' possibile utilizzare le preparazioni messe a
disposizione con due diverse modalita' di assunzione: per via orale o
per via inalatoria. In entrambi i casi e' consigliabile iniziare da
dosaggi minimi su indicazione del medico, per poi eventualmente
regolare tali dosaggi in funzione sia dell'effetto farmacologico che
di eventuali effetti collaterali avversi.
Il medico curante indichera' al paziente la modalita' e i tempi
di preparazione del decotto, la quantita' di infiorescenze e di acqua
da utilizzare e il numero di somministrazioni nella giornata.
E' possibile preparare un decotto di infiorescenze in acqua
bollente, e assumere tale preparazione dopo circa 15 minuti di
bollitura con coperchio. A titolo indicativo, il rapporto e' di 500
mg di cannabis per 500 ml di acqua.
Qualora la somministrazione orale non produca gli effetti
farmacologici desiderati o quando il medico curante lo ritenga
opportuno, e' possibile utilizzare la modalita' di somministrazione
per via inalatoria mediante l'utilizzo di un vaporizzatore specifico
per l'uso medico della cannabis. In tal caso le infiorescenze vengono
poste all'interno dell'apparecchiatura, si attende il completamento
del riscaldamento, indicato dall'apparecchio stesso e quindi si inala
il prodotto vaporizzato.
Anche nel caso della somministrazione per via inalatoria, sara'
il medico curante ad indicare al paziente le quantita' di
infiorescenze da utilizzare (usualmente 200 mg di infiorescenze), gli
intervalli di tempo tra due inalazioni successive ed il numero di
inalazioni da effettuare nella giornata.
4.5 Effetti collaterali.
E' importante specificare che laddove esistono numerose evidenze
sugli effetti avversi dell'uso ricreazionale di cannabis, non ci sono
altrettante informazioni nel caso dell'uso medico della cannabis. Nei
due casi infatti i dosaggi e le vie di somministrazione possono
essere significativamente differenti.
Gli effetti collaterali piu' comuni, osservati dopo il consumo
ricreazionale di cannabis, sono: alterazione dell'umore, insonnia e
tachicardia, crisi paranoiche e di ansia, reazioni psicotiche ed
infine la sindrome amotivazionale. Quest'ultima consiste in apatia,
mancanza di motivazioni, letargia, peggioramento della memoria e
della concentrazione e stato di giudizio alterato.
L'uso della cannabis in associazione con bevande alcoliche
intensifica gli effetti avversi sopra menzionati.
Il medico curante deve sempre tenere conto del rapporto
rischio/beneficio nell'uso medico della cannabis considerando che le
principali controindicazioni riguardano:
adolescenti e giovani adulti a causa di alterazioni mentali che
sono maggiori durante il completamento dello sviluppo cerebrale;
individui con disturbi cardio-polmonari severi in quanto l'uso
di cannabis puo' provocare ipotensione ma anche ipertensione, sincope
e tachicardia;
individui con grave insufficienza epatica, renale e soggetti
con epatite C cronica a causa di un aumentato rischio di sviluppare o
peggiorare una steatosi epatica;
individui con una storia personale di disordini psichiatrici
e/o una storia familiare di schizofrenia in quanto la cannabis puo'
provocare crisi psicotiche;
individui con una storia pregressa di tossicodipendenza e/o
abuso di sostanze psicotrope e/o alcol;
individui con disturbi maniaco depressivi;
individui in terapia con farmaci ipnotico sedativi,
antidepressivi o in generale psicoattivi in quanto la cannabis puo'
generare effetti additivi o sinergici;
donne che stanno pianificando una gravidanza o sono in
gravidanza o in allattamento.
Oltre agli effetti avversi sopra menzionati, e' importante
sottolineare che la cannabis e' una sostanza immunomodulante ed il
suo uso cronico altera l'omeostasi del sistema immunitario.
4.6 Avvertenze e informazioni sul rischio di dipendenza.
La cannabis e' una tra le sostanze psicotrope d'abuso piu'
utilizzate. Essa puo' indurre dipendenza complessa, puo' provocare un
danno cognitivo di memoria, cambiamenti di umore e percezioni
alterate; puo' promuovere psicosi.
Infatti, la cannabis oltre a possedere un effetto antalgico, e'
in grado di modulare, in senso additivo, il sistema cerebrale della
gratificazione e della ricompensa di qualsiasi individuo (Roy A Wise
and George F Koob: The Development and Maintenance of Drug Addiction.
Neuropsychopharmacology (2014) 39, 254-262).
Questi effetti possono essere «valutati» e vissuti dal soggetto
in diversi modi: in alcuni casi non rivestono un'importanza rilevante
e non determinano alcuna alterazione dell'equilibrio psichico e
comportamentale del soggetto; in altri, invece, possono rappresentare
la base per l'inizio di un misuso di cannabis e dell'instaurazione
progressiva di uno stato di dipendenza complessa.
Quando si impiega la cannabis per uso medico, alle dosi
terapeutiche raccomandate, solitamente inferiori a quelle per uso
ricreativo, e non si utilizzano dosaggi sub terapeutici, si riduce il
rischio di dipendenza complessa. (Niikura K. Et Al: Neuropathic and
chronic pain stimuli downregulate central µ-opioid and dopaminergic
transmission. Trends in Pharmacological Sciences,(2010) 31, 7,
299-305; Patient information of the Dutch Office of Medicinal
Cannabis at
http://www.cannabisbureau.nl/en/MedicinalCannabis/Patientinformation/
).
Si ritiene, pertanto, opportuno che il medico prescrittore valuti
attentamente in ogni soggetto eleggibile al trattamento, il dosaggio
della sostanza utile nel caso specifico, tenendo conto anche delle
aree problematiche correlabili ad un eventuale rischio di dipendenza
complessa da cannabis del soggetto.
I soggetti in terapia, inoltre, dovrebbero essere esentati dalla
guida di veicoli o dallo svolgimento di lavori che richiedono allerta
mentale e coordinazione fisica per almeno 24 ore dopo l'ultima
somministrazione con cannabis per uso medico.
5) Sistema di fitosorveglianza.
Nell'ambito delle attivita' del Sistema di sorveglianza delle
sospette reazioni avverse a prodotti di origine naturale coordinato
dall'Istituto superiore di sanita' (ISS), il monitoraggio della
sicurezza sara' effettuato attraverso la raccolta delle segnalazioni
di sospette reazioni avverse associate alla somministrazione delle
preparazioni magistrali a base di cannabis, secondo le procedure del
sistema di fitosorveglianza, informando l'Ufficio centrale
stupefacenti della Direzione generale dei dispositivi medici e del
servizio farmaceutico del Ministero della salute.
Gli operatori sanitari che osservino una sospetta reazione
avversa forniscono tempestiva comunicazione all'ISS (entro 2 giorni
lavorativi) della reazione attraverso la scheda di segnalazione
(Allegato «B»), reperibile sui siti dell'ISS, Ministero della salute
e AIFA.
Nell'ambito delle attivita' di sorveglianza si prevede:
la raccolta e registrazione delle schede di segnalazione in un
database dedicato e riservato presso l'Istituto superiore di sanita'.
Le schede saranno registrate in forma anonima e consultabili solo
dagli esperti di tossicologia, di farmacologia e di preparazioni
magistrali del comitato scientifico del sistema di fitosorveglianza,
che avranno accesso al sistema tramite specifiche credenziali;
la valutazione clinica di tutte le segnalazioni di sospette
reazioni avverse (gravi e non gravi) da parte di esperti di
tossicologia, di farmacologia e di preparazioni magistrali del
comitato scientifico del sistema di fitosorveglianza;
nel caso di reazioni gravi, sara' acquisito il follow-up
clinico del paziente;
nel caso di reazioni gravi, l'acquisizione dei prodotti assunti
dai pazienti, tramite i Carabinieri NAS secondo le normali procedure
del Ministero della salute, per le analisi di laboratorio per la
determinazione e dosaggio dei principi attivi, che saranno effettuate
presso l'ISS;
il ritorno dell'informazione al segnalatore sulle valutazioni
effettuate per via elettronica (mail) da parte dell'ISS.
Ai fini epidemiologici le Regioni e le Province autonome dovranno
fornire all'ISS annualmente (trimestralmente per i primi 24 mesi) i
dati aggregati per eta' e sesso dei pazienti trattati con
preparazioni magistrali a base di cannabis. A tal fine, anche in
collaborazione con l'ISS, le Regioni e le Province autonome dovranno
predisporre una Scheda per la raccolta dei dati dei pazienti
trattati. Questi dati costituiranno i denominatori dei tassi di
segnalazione di reazioni avverse e permetteranno di evidenziare
eventuali differenze di sicurezza a livello regionale.
Una relazione semestrale con le attivita' della fitosorveglianza
sara' elaborata a cura dell'ISS e pubblicata sui siti del Ministero
della salute e dell'ISS.
Le Aziende sanitarie locali provvederanno alla raccolta delle
prescrizioni, compilate come previsto dall'art. 5, comma 3 della
legge n. 94/1998, integrate con i dati richiesti a fini statistici
(cfr par. 3 Appropriatezza prescrittiva). A tale scopo i medici
all'atto della prescrizione delle preparazioni magistrali a base di
cannabis dovranno riportare nella Scheda per la raccolta dei dati dei
pazienti trattati i dati relativi a eta', sesso, posologia in peso di
cannabis ed esigenze di trattamento sulla ricetta, nonche' gli esiti
del trattamento nella patologia trattata.
La trasmissione dei dati, in forma anonima, in conformita' con il
Codice in materia di protezione dei dati personali (cfr. decreto
legislativo 30 giugno 2003, n. 196) e come prevista dal comma 4
dell'art. 5 della legge n. 94/1998, deve essere fatta a cura delle
ASL che provvederanno ad inviarli al Ministero della salute (Ufficio
II della Direzione generale dei dispositivi medici e del servizio
farmaceutico) e in copia, all'ISS, per il monitoraggio delle
prescrizioni e alle Regioni e alle Province autonome per la raccolta
dei dati aggregati da fornire all'ISS.
6) Costo di produzione della sostanza attiva di origine vegetale a
base di cannabis.
La sostanza attiva di origine vegetale a base di cannabis avra'
un costo di produzione stimato in euro 5,93 al grammo. I costi
previsti non tengono conto dell'IVA da applicare.
La tariffa della cannabis sara' determinata per aggiornamento
dell'allegato «A» al decreto ministeriale 18 agosto 1993, da
revisionare ogni due anni in base alle eventuali fluttuazioni dei
costi di produzione, sentita la FOFI (art. 125 TULL.SS).
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(1) Cfr. Riferimenti bibliografici di revisioni e studi sull'uso
medico della cannabis in Bibliografia.