Allegato 1
1. Premessa, obiettivi ed ambiti di applicazione
1.1. I significativi cambiamenti registrati in questi anni in tema
di assistenza sanitaria ed in particolare in quella ospedaliera
richiedono un sostanziale ammodernamento del Servizio sanitario
nazionale (SSN), partendo da alcune tematiche prioritarie, come
l'implementazione del governo clinico e la sicurezza delle cure, la
ricerca e l'innovazione, nonche' gli impegni che discendono
dall'appartenenza alla comunita' europea, anche a seguito
dell'adozione della Direttiva EU/24/2011 sulla mobilita'
transfrontaliera e la necessaria riorganizzazione della rete
ospedaliera in base a standard di dotazione strutturale e
tecnologica, bacino di utenza, complessita' delle prestazioni
erogate.
Tutte le strutture sanitarie che concorrono a garantire gli
obiettivi assistenziali debbono operare secondo il principio della
efficacia, qualita' e sicurezza delle cure, dell'efficienza, della
centralita' del paziente e dell'umanizzazione delle cure, nel
rispetto della dignita' della persona. Il riequilibrio dei ruoli tra
ospedale e territorio e una piu' adeguata attenzione alle cure
graduate costituiscono oggi gli obiettivi di politica sanitaria verso
cui i sistemi sanitari piu' avanzati si sono indirizzati per dare
risposte concrete a nuovi bisogni di salute determinati dagli effetti
delle tre transizioni - epidemiologica, demografica e sociale - che
hanno modificato il quadro di riferimento negli ultimi decenni. Un
tale cambiamento strutturale e organizzativo determina una
inevitabile ridistribuzione delle risorse che puo' essere
oggettivamente ed equamente effettuata attraverso la valutazione dei
volumi e della strategicita' delle prestazioni, delle performance e
degli esiti clinici.
1.2. In tal senso l'art.15, comma 13, lettera c) del d.l. 95/2012,
convertito, con modificazioni, dalla legge 135/2012 ha previsto la
definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e
quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera, al fine di rendere
la rete ospedaliera in grado di rispondere in maniera adeguata ai
nuovi bisogni e alle nuove modalita' del loro estrinsecarsi.
In questa logica, per promuovere la qualita' dell'assistenza, la
sicurezza delle cure, l'uso appropriato delle risorse, implementando
forme alternative al ricovero, quando le stesse rispondano piu'
efficacemente ai bisogni di una popolazione anziana e/o non
autosufficiente, gli obiettivi di razionalizzazione devono riguardare
prioritariamente quei servizi e quelle prestazioni che maggiormente
incidono sulla qualita' dell'assistenza sia in termini di efficacia
che di efficienza. La conseguente riduzione del tasso di occupazione
dei posti letto, della durata della degenza media ed del tasso di
ospedalizzazione, consentira' che gli attesi incrementi di
produttivita' si possano tradurre in un netto miglioramento del
S.S.N. nel suo complesso, nel rispetto delle risorse programmate.
Il raggiungimento di tali obiettivi richiede di costruire un
sistema basato, da un lato, sull'integrazione tra i servizi
ospedalieri, dall'altro, con l'integrazione della rete ospedaliera
con la rete dei servizi territoriali; l'obiettivo e' quello di
rendere piu' specifica la missione assistenziale affidata agli
ospedali in modo da consentire a tutte le componenti di svolgere il
proprio specifico e definito ruolo di "presa in carico", garantendo i
richiesti livelli di qualita' degli interventi e rapportandosi con
maggiore specificita' ai contesti sociali in cui la rete dell'offerta
e' inserita.
In una visione integrata dell'assistenza sanitaria, l'ospedale deve
assolvere ad una funzione specifica di gestione delle problematiche
assistenziali dei soggetti affetti da una patologia (medica o
chirurgica) ad insorgenza acuta e con rilevante compromissione
funzionale, ovvero di gestione di attivita' programmabili che
richiedono un contesto tecnologicamente ed organizzativamente
articolato e complesso, capace di affrontare, in maniera adeguata,
peculiari esigenze sanitarie sia acute che post- acute e
riabilitative. In ogni caso, l'ospedale assicura la gestione del
percorso diagnostico terapeutico (PDT) del problema clinico di cui si
fa carico, sia all'interno del presidio che all'interno della rete
ospedaliera, affinche' possa essere assicurata, anche in fase
successiva alla prima accettazione, l'allocazione dei pazienti presso
i presidi che dispongano di un livello organizzativo coerente con la
complessita' assistenziale del caso da trattare. Tale logica di rete
deve includere l'individuazione di poli d'eccellenza a livello
nazionale e deve essere considerata in una visione solidaristica tra
regioni per la soddisfazione dei casi di particolare complessita'
(come gia' avviene in campo trapiantologico). La rete assistenziale
ospedaliera deve essere formalmente definita e resa nota ai
cittadini.
La gestione dei posti letto deve avvenire pertanto con la massima
flessibilita', al fine di assicurare la maggior dinamicita'
organizzativa rispetto alla domanda appropriata di ricovero, con
specifica rilevanza per le necessita' provenienti dal pronto soccorso
aventi le caratteristiche dell'urgenza e dell'emergenza. E'
raccomandata anche l'informatizzazione delle disponibilita' dei posti
letto per aree geografiche.
L'ospedale integra la propria funzione con gli altri servizi
territoriali attraverso l'adozione ordinaria di linee guida per la
gestione integrata dei PDT per le patologie complesse ed a lungo
termine(in particolare quelle oncologiche e cardiovascolari) e di
Protocolli di Dimissione protetta per i pazienti che richiedono
continuita' di cura in fase post acuta (in particolare per i pazienti
con lesioni traumatiche e neurologiche).
Le regioni avviano programmi di telemedicina per la gestione
integrata tra ospedale e territorio di alcune condizioni cliniche ove
cio' sia appropriato, tra le quali lo scompenso cardiaco, le
broncopneumopatie croniche, il diabete.
1.3 Il presente documento, fermi restando i criteri di
accreditamento gia' fissati dalle singole regioni in riferimento alle
singole strutture pubbliche e private, nonche' quanto previsto
dall'Intesa Stato-regioni del 20 dicembre 2012 recante: "Disciplinare
sulla revisione della normativa dell'Accreditamento" e successive
disposizioni, definisce le condizioni necessarie per garantire
livelli di assistenza ospedaliera omogenei su tutto il territorio
nazionale, in termini di adeguatezza delle strutture, di risorse
umane impiegate in rapporto al numero di pazienti trattati, al
livello di complessita' clinico - assistenziale della struttura ed
alla sua interazione sinergica nell'ambito della rete assistenziale
territoriale, fissando gli standard qualitativi, strutturali,
tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera e
promuovendo l'ampliamento degli ambiti dell'appropriatezza,
efficacia, efficienza, umanizzazione, sicurezza e qualita' delle
cure.
In materia di qualita' e sicurezza strutturale si applicano i
contenuti degli atti normativi e delle linee guida nazionali e
regionali vigenti in materia di qualita' e sicurezza delle strutture.
Per quanto attiene alle strutture sanitarie pubbliche si richiamano
gli standard sulle unita' operative semplici e complesse, approvati
nella seduta del 26 marzo 2012 dal Comitato ex art. 9 dell'Intesa
Stato regioni del 23 marzo 2005, ai sensi dell'articolo 12, comma 1,
lettera b) del patto per la salute 2010-2012.
1.4 Per promuovere un uso appropriato dell'ospedale, ai fini di
migliorare la qualita' dell'assistenza offrendo al paziente la giusta
intensita' di cura per le sue condizioni cliniche, nel contesto
assistenziale piu' rispondente ai suoi bisogni, e' indispensabile che
le regioni, nel recepire i contenuti del presente provvedimento,
adottino anche un atto di indirizzo per le aziende ed enti del
Servizio sanitario regionale nonche' per le strutture privare
accreditate, relativo a specifici criteri per l'ammissione ai
trattamenti ospedalieri sia di elezione che in condizioni di
emergenza-urgenza.
I criteri dovranno essere definiti con Intesa sancita in sede di
Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le
province autonome di Trento e di Bolzano, tenuto conto di linee guida
elaborate da un tavolo tecnico che verra' istituito entro tre mesi
dalla data di entrata in vigore del presente decreto presso il
Ministero della salute, composto da rappresentanti del Ministero
stesso, Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (Age.nas),
regioni e province autonome.
Le linee guida dovranno fornire indicazioni, in modo che i criteri
di ammissione ai trattamenti ospedalieri siano:
a) finalizzati a valutare e selezionare i pazienti ai fini
dell'ammissione sotto il profilo di :
-severita' della condizione clinica/evento morboso/trauma che ha
portato il paziente in ospedale
-intensita'/complessita' dell'assistenza necessaria.
b) specificamente definiti per l'ammissione in:
-ricovero ordinario in strutture/UO ospedaliere per acuti
-ricoveri diurni in strutture/UO ospedaliere per acuti
-ricoveri ordinari in strutture/UO ospedaliere per lungodegenza
-ricoveri ordinari in strutture/UO ospedaliere per
riabilitazione
-ricoveri diurni in strutture/UO ospedaliere per riabilitazione
-osservazione breve
1.5 Le regioni nell'adottare la riorganizzazione della rete
ospedaliera nel rispetto della dotazione di posti letto (p.l.)
previsti dalla citata legge 135/2012, assumono come riferimento un
tasso di ospedalizzazione pari a 160 per mille abitanti di cui il 25
per cento riferito a ricoveri diurni. In tal senso, ai fini del
corretto calcolo del tasso di ospedalizzazione, per ogni
trasferimento del paziente ad altro tipo di attivita' o regime di
ricovero, si richiamano le indicazioni gia' operanti a livello
nazionale in materia di compilazione di distinte schede di dimissione
ospedaliera nel passaggio da un'attivita'/ regime di ricovero ad
altro, ad es. da ricovero ordinario a ricovero diurno o da ricovero
per acuti a ricovero in recupero e riabilitazione funzionale o
lungodegenza.
2. Classificazione delle strutture ospedaliere
2.1. La programmazione regionale provvede alla definizione delle
rete dei posti letto ospedalieri per acuti, attribuendo ai presidi
ospedalieri pubblici e privati accreditati le relative funzioni entro
il limite di 3 posti letto per mille abitanti, calcolati con le
modalita' di cui all'articolo 1, comma 3 del presente decreto ed in
base alla classificazione di cui ai successivi punti 2.2 e seguenti,
declinata secondo l'organizzazione per complessita' e intensita' di
cura.
L'organizzazione secondo livelli gerarchici di complessita' delle
strutture ospedaliere che erogano prestazioni in regime di ricovero
ospedaliero a ciclo continuativo e diurno per acuti, tramite un
modello in rete organizzato in base alle specificita' di contesto,
concorre a rispondere in maniera appropriata agli obiettivi
individuati nel precedente paragrafo. Le strutture ospedaliere,
comprese quelle in cui non tutte le specialita' previste nei presidi
sono dotate di posti letto dedicati, prevedono tre livelli a
complessita' crescente.
2.2 I presidi ospedalieri di base, con bacino di utenza compreso
tra 80.000 e 150.000 abitanti, salvo quanto previsto dal successivo
punto 9.2.2, sono strutture dotate di sede di Pronto Soccorso con la
presenza di un numero limitato di specialita' ad ampia diffusione
territoriale: Medicina interna, Chirurgia generale, Ortopedia,
Anestesia e servizi di supporto in rete di guardia attiva e/o in
regime di pronta disponibilita' sulle 24 ore (h.24) di Radiologia,
Laboratorio, Emoteca. Devono essere dotati, inoltre, di letti di
"Osservazione Breve Intensiva".
2.3 I presidi ospedalieri di I livello, con bacino di utenza
compreso tra 150.000 e 300.000 abitanti, sono strutture sede di
Dipartimento di Emergenza Accettazione (DEA) di I livello, dotate
delle seguenti specialita': Medicina Interna, Chirurgia Generale,
Anestesia e Rianimazione, Ortopedia e Traumatologia, Ostetricia e
Ginecologia (se prevista per numero di parti/anno), Pediatria,
Cardiologia con Unita' di Terapia Intensiva Cardiologica (U.T.I.C.),
Neurologia, Psichiatria, Oncologia, Oculistica, Otorinolaringoiatria,
Urologia, con servizio medico di guardia attiva e/o di reperibilita'
oppure in rete per le patologie che la prevedono. Devono essere
presenti o disponibili in rete h. 24 i Servizi di Radiologia almeno
con Tomografia assiale computerizzata (T.A.C.) ed Ecografia,
Laboratorio, Servizio Immunotrasfusionale. Per le patologie complesse
(quali i traumi, quelle cardiovascolari, lo stroke) devono essere
previste forme di consultazione, di trasferimento delle immagini e
protocolli concordati di trasferimento dei pazienti presso i Centri
di II livello. Devono essere dotati, inoltre, di letti di
"Osservazione Breve Intensiva" e di letti per la Terapia Subintensiva
(anche a carattere multidisciplinare).
2.4 I presidi ospedalieri di II livello, con bacino di utenza
compreso tra 600.000 e 1.200.000 abitanti, sono strutture dotate di
DEA di II livello. Tali presidi sono istituzionalmente riferibili
alle Aziende ospedaliere, alle Aziende ospedaliero universitarie, a
taluni Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico (IRCCS) e
a Presidi di grandi dimensioni della Azienda sanitaria locale (ASL).
Tali presidi sono dotati di tutte le strutture previste per
l'Ospedale di I Livello, nonche' di strutture che attengono alle
discipline piu' complesse non previste nell'Ospedale di I Livello,
quali a titolo indicativo, nel rispetto del criterio prevalente dei
bacini di utenza di cui al successivo punto 3.: Cardiologia con
emodinamica interventistica h. 24, Neurochirurgia, Cardiochirurgia e
Rianimazione cardiochirurgica, Chirurgia Vascolare, Chirurgia
Toracica, Chirurgia Maxillo-facciale, Chirurgia plastica, Endoscopia
digestiva ad elevata complessita', Broncoscopia interventistica,
Radiologia interventistica, Rianimazione pediatrica e neonatale,
Medicina Nucleare e altre eventuali discipline di alta specialita';
devono essere presenti h.24 i Servizi di Radiologia con almeno T.A.C.
ed Ecografia (con presenza medica), Laboratorio, Servizio
Immunotrasfusionale. Nelle regioni con popolazione inferiore ai
600.000 abitanti, con uno scostamento del 6%, l'attivazione o la
conferma dei presidi ospedalieri di II livello e' subordinata alla
stipula di un accordo di programmazione integrata interregionale con
le regioni confinanti in modo da garantire il rispetto del valore
soglia del bacino di utenza sopra indicato. Tale accordo
interregionale va stipulato entro tre mesi dalla data di entrata in
vigore del presente decreto.
2.5 Il provvedimento regionale generale di cui all'articolo 1,
comma 2, del presente decreto, stabilisce che, fermo restando che
l'attivita' assistenziale esercitata per conto del Servizio sanitario
nazionale viene annualmente programmata dalla regione con la
fissazione dei volumi di attivita' ed i tetti di remunerazione per
prestazioni e funzioni da indicarsi negli appositi accordi
contrattuali annuali, le strutture ospedaliere private sono
accreditate, in base alla programmazione regionale, considerando la
presenza delle specialita' previste per i tre livelli a complessita'
crescente di cui ai punti 2.2, 2.3 e 2.4, e puo' prevedere, altresi',
strutture con compiti complementari e di integrazione all'interno
della rete ospedaliera, stabilendo altresi' che, a partire dal 1°
gennaio 2015, entri in vigore e sia operativa una soglia di
accreditabilita' e di sottoscrivibilita' degli accordi contrattuali
annuali, non inferiore a 60 p.l. per acuti, ad esclusione delle
strutture monospecialistiche per le quali e' fatta salva la
valutazione regionale dei singoli contesti secondo le modalita' di
cui all'ultimo periodo del presente punto. Al fine di realizzare
l'efficientamento della rete ospedaliera, per le strutture
accreditate gia' esistenti alla data del 1° gennaio 2014, che non
raggiungono la soglia dei 60 posti accreditati per acuti, anche se
dislocate in siti diversi all'interno della stessa regione, sono
favoriti i processi di riconversione e/o di fusione attraverso la
costituzione di un unico soggetto giuridico ai fini
dell'accreditamento da realizzarsi entro il 30 settembre 2016 in modo
da consentirne la piena operativita' dal 1° gennaio 2017. In questi
casi, con riferimento al nuovo soggetto giuridico ai fini
dell'accreditamento, la soglia dei p.l. complessivi non puo' essere
inferiore a 80 p.l. per acuti e le preesistenti strutture sanitarie
che lo compongono devono assicurare attivita' affini e complementari.
Di norma, il processo di fusione delle suddette strutture deve
privilegiare l'aggregazione delle stesse in unica sede e,
preliminarmente, ciascuna struttura oggetto di aggregazione
finalizzata alla costituzione del nuovo soggetto accreditato deve
possedere una dotazione di p.l. autorizzati e accreditati non
inferiore a 40 posti letto per acuti. Gli eventuali processi di
rimodulazione delle specialita' delle strutture accreditate verranno
effettuati in base alle esigenze di programmazione regionale.
Conseguentemente, dal 1° luglio 2015 non possono essere sottoscritti
contratti con strutture accreditate con meno di 40 posti letto per
acuti. Dal 1° gennaio 2017 non possono essere sottoscritti contratti
con le strutture accreditate con posti letto ricompresi tra 40 e 60
posti letto per acuti che non sono state interessate dalle
aggregazioni di cui al precedente periodo. Con specifica Intesa in
Conferenza Stato-regioni, da sottoscriversi entro tre mesi dalla data
di entrata in vigore del presente decreto, sono individuati gli
elenchi relativi alle strutture monospecialistiche e alle strutture
dotate di discipline complementari, ivi ricomprendendo le relative
soglie di accreditabilita' e di sottoscrivibilita' dei contratti,
nonche' sono definite le attivita' affini e complementari relative
all'assistenza sanitaria ospedaliera per acuti.
2.6 La programmazione regionale provvede ad attribuire ai presidi
ospedalieri pubblici e privati accreditati, anche monospecialistici,
funzioni di lungodegenza e riabilitazione, entro il limite di 0,7
posti letto per mille abitanti, calcolati con le modalita' di cui
all'articolo 1, comma 3 del presente decreto, di cui almeno 0,2 per
la lungodegenza. Le funzioni della riabilitazione ospedaliera sono
quelle indicate dal documento recante Piano di indirizzo per la
Riabilitazione, allegato all'Accordo sancito il 10 febbraio 2011
dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e
le province autonome di Trento e di Bolzano, comprensivi dei posti
letto di neuro riabilitazione entro un limite di 0,02 p.l. per mille
abitanti.
2.7 I processi di riconversione al trattamento dei pazienti
post-acuti delle strutture per acuti da disattivare ai sensi del
punto 2.5, sono attuati nel rispetto dello standard fissato dal
presente provvedimento per la lungodegenza e la riabilitazione.
3 Standard minimi e massimi di strutture per singola disciplina
3.1 Gli standard fissati definiti nella Legge 135/2012,
relativamente ai posti/letto (3.7/1000 abitanti) ed al tasso di
ospedalizzazione (160/1000 abitanti), sono conseguibili, intervenendo
concretamente sull'indice di occupazione del posto/letto che deve
attestarsi su valori del 90% tendenziale e sulla durata media di
degenza, per i ricoveri ordinari, che deve essere inferiore
mediamente a 7 giorni.
Pertanto, sulla base del tasso di ospedalizzazione atteso (160/1000
abitanti) di ricoveri appropriati, facendo riferimento alle regioni
con migliore performance sui tassi di ospedalizzazione, suddividendo
per singola disciplina il tasso complessivo, si sono individuati i
tassi di ospedalizzazione attesi per disciplina o specialita' clinica
ed i relativi bacini di utenza. Per i servizi senza posti letto si fa
riferimento a volumi di prestazione attesi in appropriatezza ed
efficienza dimensionale.
L'individuazione delle strutture di degenza e dei servizi che
costituiranno la rete assistenziale ospedaliera pertanto deve essere
effettuata in rapporto ai bacini di utenza, come di seguito indicati,
laddove le regioni non dimostrino di avere gia' strutturato una rete,
con caratteristiche di efficacia e appropriatezza, con un numero di
strutture inferiore allo standard previsto.
=====================================================================
| Disciplina o Specialita' | Bacino di Utenza per dimensionare |
| clinica | strutture rete pubblica e privata |
| | (milioni di abitanti) |
| | |
|Descrizione | Strutture di | Servizi senza |
| | degenza | posti letto |
+ +--------+--------+--------+--------+
| |Bacino |Bacino |Bacino |Bacino |
| |max |min |max |min |
+===============================+========+========+========+========+
|Allergologia | | |2 |1 |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Anatomia e istologia patologica| | |0,3 |0,15 |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Cardiochirurgia infantile |6 |4 | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Cardiochirurgia |1,2 |0,6 | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Cardiologia |0,3 |0,15 | | |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Emodinamica (come unita' | | | | |
|semplice nell'ambito della | | | | |
|Cardiologia) | | |0,6 |0,3 |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Chirurgia generale |0,2 |0,1 | | |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Chirurgia maxillo-facciale |2 |1 | | |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Chirurgia pediatrica |2,5 |1,5 | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Chirurgia plastica |2 |1 | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Chirurgia toracica |1,5 |0,8 | | |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Chirurgia vascolare |0,8 |0,4 | | |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Ematologia |1,2 |0,6 | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Malattie endocrine, nutrizione | | | | |
|e ricamb. |1,2 |0,6 | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Immunologia e centro trapianti | | |4 |2 |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Geriatria |0,8 |0,4 | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Malattie infettive e tropicali |1,2 |0,6 | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Medicina del lavoro |2 |1 | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Medicina generale |0,15 |0,08 | | |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Nefrologia |1,2 |0,6 | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Neurochirurgia |1,2 |0,6 | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Neurologia |0,3 |0,15 | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Neuropsichiatria infantile |4 |2 | | |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Oculistica |0,3 |0,15 | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Odontoiatria e stomatologia |0,8 |0,4 | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Ortopedia e traumatologia |0,2 |0,1 | | |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Ostetricia e ginecologia |0,3 |0,15 | | |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Otorinolaringoiatria |0,3 |0,15 | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Pediatria |0,3 |0,15 | | |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Psichiatria |0,3 |0,15 | | |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Tossicologia | | |6 |4 |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Urologia |0,3 |0,15 | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Grandi ustionati |6 |4 | | |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Nefrologia (abilitato al | | | | |
|trapianto rene) |4 |2 | | |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Terapia intensiva |0,3 |0,15 | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Unita' coronarica nell'ambito | | | | |
|della Cardiologia |0,3 |0,15 | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Medicina e chirurgia | | | | |
|d'accettazione e d'urgenza |0,3 |0,15 | | |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Dermatologia |1,2 |0,6 | | |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Emodialisi | | | 0,6 |0,3 |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Terapia del dolore |4 |2,5 |0,5 |0,3 |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Farmacologia clinica | | |n/a | |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Recupero e riabilitazione | | | | |
|funzionale* | | | | |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Fisiopatologia della | | | | |
|riproduzione umana nell'ambito | | | | |
|della Ginecologia/Ostetricia |4 |2 | | |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Gastroenterologia |0,8 |0,4 | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Lungodegenti |0,15 |0,08 | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Medicina nucleare** | 4 |2 |1,2 |0,6 |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Neonatologia |1,2 |0,6 | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Oncologia |0,6 |0,3 |0,3 |0,15 |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Oncoematologia pediatrica |4 |2 | | |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Oncoematologia (vedere | | | | |
|Ematologia) |0 | | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Pneumologia |0,8 |0,4 | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Radiologia | | |0,3 |0,15 |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Radioterapia (vedere | | | | |
|radioterapia oncologica) | | | | |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Reumatologia |1,2 |0,6 | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Terapia intensiva neonatale |1,2 |0,6 | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Radioterapia oncologica | | |1,2 |0,6 |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Neuroriabilitazione |1,2 |0,6 | | |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Neurochirurgia pediatrica |6 |4 | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Nefrologia pediatrica |6 |4 | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Urologia pediatrica |6 |4 | | |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Anestesia e rianimazione | | | | |
|(vedere terapia intensiva) | | | | |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Farmacia ospedaliera | | |0,3 |0,15 |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Laboratorio d'analisi | | |0,3 |0,15 |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Microbiologia e virologia | | |1,2 |0,6 |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Fisica sanitaria | | |1,2 |0,6 |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Servizio trasfusionale*** | | |0,3 |0,15 |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Neuroradiologia | | |2 |1 |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Genetica medica | | |4 |2 |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Dietetica / dietologia | | |1,2 |0,6 |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Direzione sanitaria di presidio| | |0,3 |0,15 |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
*: le soglie minima e massima verranno definite con un documento
elaborato da apposito tavolo Ministero/regioni
**: Vanno previsti p.l protetti in base al d.Lgs. 187/2000
***: i bacini di utenza devono essere coerenti con le previsioni
dell'Accordo Stato-regioni del 16 dicembre 2010 e del 25 luglio 2012,
con riferimento alle attivita' di preparazione e trattamento degli
emocomponenti.
Nota: Alcune specialita' cliniche possono essere gestite con una
unica struttura organizzativa (a titolo di esempio, nefrologia e
dialisi). Per alcune specialita' (ad esempio geriatria e medicina
generale, neuropsichiatria infantile pediatria e psichiatria) le
regioni potranno rimodulare i posti letto, sulla base della domanda
di salute, fermo restando il numero complessivo dei posti letto.
La tabella rappresenta un documento unico in cui si trattano
l'organizzazione e il dimensionamento delle tre reti principali del
sistema sanitario: Emergenza-urgenza, Ospedaliera e Territoriale.
Nell'ambito della rete ospedaliera e' stata articolato il
dimensionamento delle diverse discipline in dipendenza del bacino di
utenza. Il bacino di utenza della singola disciplina e' stato
calcolato sulla base delle patologie normalmente trattate dalla
disciplina, della frequenza delle patologie nella popolazione e della
numerosita' minima di casi per motivare un reparto ospedaliero con un
Direttore di struttura complessa. Un altro parametro preso in
considerazione e' la necessita' di una corretta articolazione dei
presidi ospedalieri nella rete di Emergenza-urgenza, in particolare
per i Dipartimenti di Emergenza-urgenza (DEA) di primo e di secondo
livello che formano la "dorsale" di questa rete.
Il percorso per l'applicazione della tabella di cui sopra e' il
seguente:
1. identificazione del fabbisogno di prestazioni ospedaliere di
acuzie e lungodegenza e riabilitazione post-acuzie applicando criteri
di appropriatezza sui ricoveri effettivamente erogati e con una
eventuale correzione per la mobilita' in considerazione dei volumi di
attivita' dell'Emergenza-urgenza, in ambito Ospedaliero e
Territoriale, fermo restando le attivita' di ricovero di alcune
regioni virtuose;
2. calcolo del numero corrispondente di posti letto normalizzati
(pubblico e privato) presupponendo un utilizzo efficiente di ciascun
posto letto (tipicamente un utilizzo medio tra l' 80% e il 90%
durante l'anno); il calcolo e' effettuato per una sua applicazione
sia per l'intera regione sia per le aree omogenee della regione ed e'
articolato anche per singola specialita';
3. disegno della rete ospedaliera (pubblica e privata), partendo
dai presidi e dalle specialita' necessarie a garantire la rete di
Emergenza-urgenza e definendo il bacino di utenza di ciascuna
specialita', il fabbisogno di prestazioni ospedaliere e di posti
letto normalizzati relativi nonche' le strutture pubbliche e private
esistenti;
4. la regione, nel definire il modello organizzativo dei singoli
presidi, provvedera' ad assicurare modalita' di integrazione
aziendale e interaziendale tra le varie discipline secondo il modello
dipartimentale e quello per intensita' di cure.
L'applicazione del percorso sopra definito prevede dati in
riduzione rispetto ai parametri relativi ai posti letto esistenti al
momento (4,0 p.l. per mille abitanti di cui 0,7 p.l. per le
discipline di lungodegenza e riabilitazione post-acuzie) per rendere
i medesimi dati coerenti con la riduzione al 3,7. La riduzione del
fabbisogno di posti letto deriva sia dal percorso di appropriatezza
che prevede una conversione di ricoveri ordinari in day hospital e
prestazioni territoriali e la conversione di ricoveri in day hospital
in prestazioni territoriali, sia dal calcolo dei posti letti
normalizzati nel caso di scarso utilizzo dei posti letti esistenti.
Il numero di strutture complesse ospedaliere risultanti e' anche
perfettamente compatibile con l'orientamento del Ministero della
salute (17,5 p.l. per Struttura Complessa previsto dal Comitato LEA)
ed e' riferibile ad ogni singola disciplina.
Inoltre, l'introduzione di soglie di volume minime comportera'
un'ulteriore riduzione di posti letto, in particolare per le
strutture complesse delle discipline chirurgiche, che nelle regioni
in piano di rientro si aggira sul 25% mentre nelle restanti regioni
e' di circa il 10%. Per l'area medica la riduzione e' minore, ma
comunque significativa per la rete Cardiologica.
Per quanto concerne le strutture complesse senza posti letto
(laboratorio analisi, radiologia, anatomia patologica, centro
trasfusionale, direzione sanitaria, farmacia ospedaliera, ecc.) si e'
identificato, sulla base delle prestazioni attese, nonche' della
necessita' della presenza di tali discipline nei Dea di I livello, un
bacino di utenza tra 150.000/300.000 abitanti.
La variabilita' dei bacini di utenza tiene conto dei tempi di
percorrenza dei cittadini, calcolata anche con la metodologia di
analisi e di rappresentazione grafica (c.d. georeferenziazione) e
quindi, le regioni dovranno utilizzare i bacini minimi in presenza di
territori a bassa densita' abitativa e quelli massimi in caso
opposto.
3.2 I parametri sopra indicati tengono conto della necessita', per
l'alta specialita', di offrire una buona qualita' di prestazioni,
attraverso una concentrazione in un numero limitato di presidi con un
ampio bacino d'utenza per ciascuna struttura organizzativa. Esempi di
queste discipline sono i grandi ustionati, la cardiochirurgia, alcune
specifiche attivita' di analisi e di preparazione del sistema
trasfusionale. Normalmente esse trovano posto in una o piu'
strutture, oppure possono essere dislocate nell'ottica di un'area di
utenza maggiore della regione ed essere oggetto di contrattazione tra
regioni confinanti, da definirsi secondo le indicazioni contenute nel
nuovo patto per la salute 2014 - 2016. Altre discipline sono di media
diffusione e sono presenti presso una o piu' strutture nell'ambito di
ciascuna area geografica. Le discipline ad alta ed altissima
diffusione sono quelle che rappresentano l'offerta base di ogni
presidio ospedaliero pubblico.
Nella determinazione del numero di posti letto per disciplina, la
programmazione regionale puo' seguire il seguente percorso:
1. identificare, partendo dai ricoveri appropriati per ciascuna
disciplina, il tasso di ospedalizzazione che, prendendo in
considerazione la composizione della popolazione e la mobilita'
attiva/passiva "strutturale", porta complessivamente ad un dato
compatibile con l'obiettivo nazionale. Il tasso di ospedalizzazione
include ricoveri ordinari e day hospital, ma non il nido;
2. individuare, per ciascuna disciplina, la degenza media
relativa per ricoveri ordinari e ricoveri diurni;
3. determinare il tasso di occupazione standard da utilizzare
nel calcolo;
4. calcolare, sulla base dei punti precedenti, il numero
regionale totale di posti letto;
5. determinare, sulla base dei ricoveri appropriati e della
programmazione regionale, la quota dei ricoveri fornita dagli
erogatori pubblici;
6. calcolare il numero di posti letto atteso nelle strutture
pubbliche e nelle strutture private.
Nelle regioni con popolazione inferiore ai valori soglia del bacino
di utenza per specifica disciplina sopra indicati, l'attivazione o la
conferma, nei propri presidi ospedalieri pubblici o privati
accreditati, di strutture operative della specifica disciplina e'
subordinata alla stipula di un accordo di programmazione integrata
interregionale con le regioni confinanti in modo da garantire il
rispetto del valore soglia del relativo bacino di utenza, secondo le
indicazioni contenute nel nuovo patto per la salute 2014 - 2016.
4. Volumi ed esiti
4.1. La necessita' di garantire l'erogazione delle cure in
condizioni di appropriatezza, efficacia, efficienza, qualita' e
sicurezza in un contesto di risorse limitate, comporta
necessariamente una riconversione di servizi, strutture ed ospedali,
per far fronte ai mutati bisogni sociali, demografici ed
epidemiologici, in coerenza con quanto previsto dalla Legge 135/2012,
in materia di reti ospedaliere. In tal senso, elementi determinanti
sono rappresentati dai volumi di attivita' e dalla valutazione degli
esiti.
L'unita' di riferimento per valutare opzioni di razionalizzazione
della rete ospedaliera e' rappresentata dai volumi di attivita'
specifici per processi assistenziali (percorsi
diagnostico-terapeutici) e l'appropriatezza dei ricoveri e delle
prestazioni, a cui deve fare seguito un coerente numero di posti
letto, nel contesto di un efficace sistema di governo dell'offerta.
4.2 Per numerose attivita' ospedaliere sono disponibili prove,
documentate dalla revisione sistematica della letteratura
scientifica, di associazione tra volumi di attivita' e migliori esiti
delle cure (ad esempio mortalita' a 30 giorni, complicanze od altri
esiti), ed in particolare per:
a) Chirurgia del Cancro Esofago, Fegato, Mammella, Pancreas, Stomaco,
Cistifellea, Colon, Polmone, Prostata, Rene e Vescica
b) Procedure chirurgiche: Colecistectomia; Aneurisma aorta
addominale, Angioplastica coronarica, By pass aorto-coronarico,
Endoarterectomia carotidea, Rivascolarizzazione arti inferiori,
Artoplastica ginocchio e anca, frattura femore
c) Processi e percorsi diagnostico-terapeutici: Terapia intensiva
neonatale (TIN) e Maternita'; Infarto del miocardio
4.3 Per queste e per altre attivita' cliniche, procedure e percorsi
diagnostico terapeutici, la revisione sistematica continua della
letteratura scientifica consentira' di identificare ed aggiornare
continuamente le conoscenze disponibili sulla associazione tra volumi
di attivita' e qualita' delle cure. L'Agenzia nazionale per i servizi
sanitari regionali (Age.nas), avvalendosi di specifiche competenze
scientifiche, ha la funzione di aggiornare costantemente le
conoscenze disponibili sul rapporto tra volumi di attivita' ed esiti
delle cure.
4.4 Per le attivita' cliniche di cui alle lettere a) e b) del punto
4.2, le unita' di riferimento dei volumi di attivita' sono
attualmente le unita' operative complesse e, quando saranno
disponibili i dati della Scheda di dimissione ospedaliera (SDO)
opportunamente modificata, i singoli operatori. Per le attivita' di
cui alla lettera c) dello stesso punto, le unita' di riferimento sono
gli istituti di cura ospedalieri.
4.5 Per numerosi percorsi diagnostico-terapeutici, procedure ed
attivita' cliniche, sono misurabili sistematicamente gli esiti e
possono essere identificati valori di rischio di esito, al di sotto
(per gli esiti positivi) o al di sopra (per gli esiti negativi) dei
quali, alle strutture (Unita' operative complesse-UOC o ospedali, ove
applicabile) non possono essere riconosciuti i requisiti di
accreditamento specifici. Per le attivita' ospedaliere per le quali
e' definita l'associazione volumi-esiti, ma la letteratura
scientifica non consente di identificare in modo univoco soglie di
volume al di sotto delle quali non possono aversi sufficienti
garanzie di efficacia e sicurezza, le soglie minime possono essere,
tuttavia, scelte sulla base di criteri di costo-efficacia e in
rapporto con i fabbisogni specifici.
Il rapporto osservato tra volumi di attivita', esiti delle cure e
numerosita' specifica di strutture per ciascun valore del rapporto
tra volumi ed esiti, consente di effettuare valutazioni di impatto
per la scelta di soglie di volume e soglie di esiti.
4.6 Sia per volumi che per esiti, le soglie minime identificabili a
livello nazionale sulla base di evidenze scientifiche, possono
consentire di definire criteri non discrezionali per la riconversione
della rete ospedaliera ed eventuali valutazioni per l'accreditamento.
Entro sei mesi dalla data di entrata in vigore del presente decreto,
verranno definiti i valori soglia per volumi di attivita' specifici,
correlati agli esiti migliori, e soglie per rischi di esito. A tal
fine si prevede di istituire, presso Age.nas, un tavolo tecnico
composto da rappresentanti del Ministero della salute, Age.nas,
regioni e province autonome, che provvedera' anche a formulare
proposte per l'aggiornamento periodico delle soglie di volume e di
esito sulla base delle conoscenze scientifiche disponibili, da
recepire come integrazione del presente decreto.
Le soglie identificate si applicano a tutti i soggetti pubblici e
privati accreditati. Nelle more di tali definizioni anche di tipo
qualitativo, tenuto conto altresi' degli aspetti correlati
all'efficienza nell'utilizzo delle strutture, si definiscono valide
le seguenti soglie minime di volume di attivita':
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |150 primi interventi annui su casi |
|Interventi chirurgici per Ca |di tumore della mammella incidenti |
|mammella |per Struttura complessa |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |100 interventi annui per Struttura |
|Colecistectomia laparoscopica |complessa |
+-------------------------------+-----------------------------------+
|Intervento chirurgico per |75 interventi annui per Struttura |
|frattura di femore |complessa |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |100 casi annui di infarti |
| |miocardici in fase acuta di primo |
|Infarto miocardico acuto |ricovero per ospedale |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |200 interventi/anno di By pass |
| |aorto-coronarico isolato per |
|By pass aorto-coronarico |Struttura complessa |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |250 procedure/anno di cui almeno il|
| |30% angioplastiche primarie in |
| |infarto del miocardio con |
|Angioplastica coronarica |sopra-slivellamento del tratto ST |
|percutanea |(IMA-STEMI) |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |si applicano le soglie di volume di|
|attivita' di cui all'Accordo Stato |
|Maternita' |Regioni 16 dicembre 2010 |
+-------------------------------+-----------------------------------+
e le seguenti soglie di rischio di esito:
+---------------------------------------+-----------------+
|Proporzione di colecistectomia | |
|laparoscopica con degenza | |
|post-operatoria inferiore a tre giorni |minimo 70% |
+---------------------------------------+-----------------+
|Proporzione di interventi chirurgici | |
|entro 48h su persone con fratture del | |
|femore di eta' >=65 anni |minimo 60% |
+---------------------------------------+-----------------+
|Proporzione di tagli cesarei primari in| |
|maternita' di I livello o comunque con | |
|< 1000 parti |massimo 15% |
+---------------------------------------+-----------------+
|Proporzione di tagli cesarei primari in| |
|maternita' di II livello o comunque con| |
|> 1000 parti |massimo 25% |
+---------------------------------------+-----------------+
|Proporzione di angioplastica coronarica| |
|percutanea entro 90 min dall'accesso in| |
|pazienti con infarto miocardico STEMI | |
|in fase acuta |minimo 60% |
+---------------------------------------+-----------------+
|Intervento di By pass aorto-coronarico | |
|isolato, mortalita' aggiustata per | |
|gravita a 30 giorni | massimo 4%; |
+---------------------------------------+-----------------+
|Intervento di valvuloplastica o | |
|sostituzione di valvola isolata (ad | |
|esclusione delle protesi valvolari | |
|transfemorali e transapicali-TAVI), | |
|mortalita' aggiustata per gravita' a 30| |
|giorni |massimo 4% |
+---------------------------------------+-----------------+
4.7 Entro sei mesi dalla data di entrata in vigore del presente
decreto, nella attuazione delle procedure di riconversione e di
accreditamento della rete ospedaliera in applicazione dei criteri di
cui sopra, le regioni e le province autonome dovranno:
- identificare, in relazione alle risorse disponibili, le
strutture (Ospedali ed Unita' Operative in relazione allo specifico
requisito) che possono svolgere le funzioni assistenziali
identificate, per garantire le soglie di volume e di esito stabilite;
- definire modalita' e tempi di attuazione degli interventi di
riconversione;
- identificare strutture (Ospedali ed Unita' Operative in
relazione allo specifico requisito) per le quali, in relazione alle
risorse disponibili, non sono determinabili condizioni ed interventi
che consentano il rispetto dei requisiti di volume ed esito rispetto
al volume complessivo e di attivita' e per le quali pertanto si
determinano le condizioni per la disattivazione;
- adottare procedure di controllo e audit clinici ed
organizzativi per prevenire i fenomeni opportunistici di selezione
dei pazienti e/o di inappropriatezza, prevedendo le relative misure
sanzionatorie;
- adottare misure per regolare l'ingresso nel sistema di nuove
strutture erogatrici, in particolare per quanto riguarda i tempi per
la verifica dei requisiti di volume e di esito.
Le misure e le stime di riferimento e di verifica per i volumi di
attivita' e gli esiti sono quelle prodotte dal Programma nazionale
esiti (PNE) di Age.nas ai sensi del comma 25 bis dell'art.15 della
legge 135/2012.
5. Standard generali di qualita'
5.1 I requisiti di autorizzazione e di accreditamento definiti
dalle regioni in attuazione del DPR 14.01.1997 e delle successive
disposizioni regionali in materia, nonche' in attuazione a quanto
previsto dall'Intesa Stato-regioni del 20 dicembre 2012 recante:
"Disciplinare sulla revisione della normativa dell'Accreditamento" e
successive disposizioni, sono applicati ed eventualmente integrati,
per le finalita' del presente provvedimento, tenendo conto delle
indicazioni che seguono.
5.2 E' necessario promuovere ed attivare standard organizzativi
secondo il modello di governo clinico (Clinical Governance), per dare
attuazione al cambiamento complessivo del sistema sanitario e fornire
strumenti per lo sviluppo delle capacita' organizzative necessarie a
erogare un servizio di assistenza di qualita', sostenibile,
responsabile, centrato sui bisogni della persona. Le strutture
ospedaliere applicano le dimensioni del governo clinico, secondo
linee di indirizzo e profili organizzativi. Tali linee di indirizzo,
adottate con Intesa in sede di Conferenza Stato-regioni,
verranno-elaborate, entro sei mesi dalla data di entrata in vigore
del presente decreto, da un tavolo tecnico istituito presso il
Ministro della salute, composto da rappresentanti del Ministero della
salute, Age.nas, regioni e province autonome; le linee di indirizzo
dovranno comprendere almeno gli ambiti di seguito specificati,
ordinati per livelli organizzativi e assicurando un programma di
valutazione sistematico.
5.3. Standard per i presidi ospedalieri di base e di I Livello
Lo standard e' costituito dalla documentata e formalizzata presenza
di sistemi o attivita' di:
Gestione del rischio clinico
- Sistema di segnalazione degli eventi avversi
- Identificazione del paziente, lista di controllo operatoria
(c.d. Checklist operatoria) e Scheda unica di terapia
- Sistemi di raccolta dati sulle infezioni correlate
all'assistenza, sorveglianza microbiologica, adozione delle procedure
che garantiscono l'adeguatezza e l'efficienza dell'attivita' di
sanificazione disinfezione e sterilizzazione, protocolli per la
profilassi antibiotica e procedura per il lavaggio delle mani
- Programmi di formazione specifica.
Medicina basata sulle evidenze e Valutazione delle tecnologie
Sanitarie
- Implementazione di linee guida e definizione di protocolli
diagnostico-terapeutici specifici
- Acquisizione delle valutazioni delle tecnologie sanitarie
prodotte a livello nazionale ed internazionale
- Partecipazione a reti di valutazione delle tecnologie
sanitarie, facenti capo alla rete nazionale di valutazione delle
tecnologie sanitarie, coordinata dalla Age.nas.
Valutazione e miglioramento continuo delle attivita' cliniche
- Misurazione della performance clinica e degli esiti
- Audit Clinico
- Valutazione della qualita' percepita dell'assistenza dai
cittadini/pazienti
Documentazione sanitaria, Comunicazione, informazione e
partecipazione del cittadino/paziente
- Integrazione dei sistemi informativi relativi alla
trasmissione di informazioni sia di carattere gestionale che
sanitario
- Disponibilita' delle informazioni da rendere ai cittadini via
web o con altri metodi di comunicazione
- Procedure di comunicazione con i pazienti per il
coinvolgimento attivo nel processo di cura
Formazione continua del personale
- Rilevazione e valutazione sistematica dei bisogni formativi,
con particolare attenzione alla introduzione di innovazioni
tecnologiche ed organizzative nonche' all'inserimento di nuovo
personale
- Valutazione dell'efficacia dei programmi formativi attuati
5.4. Standard per le strutture di II Livello
Le strutture di II livello, oltre a garantire quanto previsto per
le strutture di I livello, svolgono ruolo di promozione e sviluppo di
metodi, strumenti e programmi da diffondere e rendere disponibili ad
altre strutture di I/II livello in ambito regionale e nazionale.
Gli standard individuati devono essere periodicamente aggiornati in
base alle conoscenze e alle evidenze scientifiche che si renderanno
disponibili.
6. Standard organizzativi, strutturali e tecnologici generali
6.1 I requisiti di autorizzazione e di accreditamento definiti
dalle regioni in attuazione del DPR 14.01.1997 e delle successive
disposizioni regionali in materia sono applicati ed eventualmente
integrati, per le finalita' del presente provvedimento, nonche' in
attuazione a quanto previsto dall'Intesa Stato-regioni del 20
dicembre 2012 recante: "Disciplinare sulla revisione della normativa
dell'Accreditamento" e successive disposizioni, tenendo conto delle
indicazioni che seguono.
6.2 Nei presidi ospedalieri il rapporto percentuale tra il numero
del personale del ruolo amministrativo e il numero totale del
personale non puo' superare il valore del 7 per cento.
6.3 Ogni struttura, tenendo anche conto del suo interfacciamento
con la componente impiantistica e con le attrezzature, ha l'obbligo
del rispetto, assicurato con controlli periodici, dei contenuti degli
atti normativi e delle linee guida nazionali e regionali vigenti in
materia di qualita' e sicurezza delle strutture con riferimento a:
- protezione antisismica;
- antincendio;
- radioprotezione
- sicurezza per i pazienti, degli operatori e soggetti ad essi
equiparati;
- rispetto della privacy sia per gli aspetti amministrativi che
sanitari;
- monitoraggio periodico dello stato di efficienza e sicurezza
delle attrezzature biomedicali;
- graduale sostenibilita' energetico-ambientale in termini di
riduzione dei consumi energetici;
- smaltimento dei rifiuti;
- controlli periodici per gli ambienti che ospitano aree di
emergenza, sale operatorie, rianimazione e terapie intensive e
medicina nucleare;
- monitoraggio periodico dello stato di efficienza e sicurezza
degli impianti tecnici e delle attrezzature biomedicali;
- controllo periodico della rispondenza delle opere edilizie
alle normative vigenti.
6.4 Va promossa una completa informatizzazione delle procedure e
dei servizi, compresa la gestione dei rapporti con il pazienti e
prestatori di assistenza (c.d. caregiver) informali per il
monitoraggio e consulenza on-line.
7. Standard specifici per l'alta specialita'
Per le strutture che erogano prestazioni in regime di ricovero
ospedaliero per acuti per le attivita' assistenziali contemplate nel
decreto ministeriale 29 gennaio 1992, si fa riferimento a quanto
indicato nell'Allegato C dello stesso decreto, ovvero alle
intervenute disposizioni nazionali o regionali in materia, nelle more
della definizione di standard specifici da parte di un tavolo
tecnico, da costituire presso il Ministro della salute, composto da
rappresentanti del Ministero della salute, Age.nas, regioni e
province autonome, con il compito di elaborare un documento
contenente una proposta di aggiornamento del predetto decreto
ministeriale, entro dodici mesi dalla data di entrata in vigore del
presente decreto.
8. Reti ospedaliere
8.1. Aspetti generali
8.1.1. All'interno del disegno globale della rete ospedaliera e'
necessaria l'articolazione delle reti per patologia che integrano
l'attivita' ospedaliera per acuti e post acuti con l'attivita'
territoriale:
- rete infarto
- rete ictus
- rete traumatologica
- rete neonatologica e punti nascita
- rete medicine specialistiche
- rete oncologica
- rete pediatrica
- rete trapiantologica
- rete terapia del dolore
- rete malattie rare
Per la definizione delle reti sopra elencate le regioni adottano
specifiche disposizioni tenendo conto delle linee guida organizzative
e delle raccomandazioni gia' contenute negli appositi Accordi sanciti
in sede di Conferenza Stato-regioni sulle rispettive materie.
Relativamente alle reti sopra elencate, per le quali non siano
disponibili linee guida e raccomandazioni, e' istituito uno specifico
tavolo tecnico presso Age.nas composto da rappresentanti del
Ministero della salute, di Age.nas, regioni e province autonome, con
il compito di definire entro un anno dalla data di approvazione del
presente decreto le relative linee guida e raccomandazioni, nonche'
di aggiornare quelle gia' esistenti, da sancire tramite Accordi in
sede di Conferenza Stato-regioni.
Le regioni considerano, altresi', le indicazioni provenienti
dall'Unione europea finalizzate a sollecitare specifici percorsi di
integrazione terapeutico-assistenziali quali ad es. quelli relativi
alla presa in carico multidisciplinare delle pazienti affette da
neoplasia mammaria attraverso le unita' mammarie interdisciplinari
(breast unit), nonche' di quelle di cui al documento di indirizzo
nazionale avente ad oggetto la definizione di specifiche modalita'
organizzative ed assistenziali della rete dei centri di senologia,
elaborato dal gruppo di lavoro composto da rappresentanti del
Ministero della salute, regioni e province autonome, esperti di
Age.nas e di societa' scientifiche. Nell'ambito dell'implementazione
delle reti oncologiche, le regioni considerano la necessita' di
migliorare la qualita' della vita delle persone malate di cancro,
assicurando loro cure riabilitative e cure palliative anche in ambito
pediatrico. In coerenza con gli atti di indirizzo dell'Unione
europea, presso i centri di oncologia deve essere assicurato adeguato
sostegno psicologico ai pazienti e ai loro familiari, individuando
specifici percorsi di accompagnamento a cura di personale
specializzato.
Nel presente documento vengono fornite direttamente indicazioni
solo per le reti tempo-dipendenti.
8.2 Indicazioni per le reti ospedaliere per le patologie complesse
tempo-dipendenti
Sulla base dell'impatto sanitario della patologie tempo-dipendenti,
in questa prima fase, si fa riferimento alla rete per le emergenze
cardiologiche, alla rete per il trauma ed identificati gli standard
dei Centri per il trattamento di pazienti con politrauma, alla rete
per l'ictus.
8.2.1 Rete per le emergenze cardiologiche
I documenti di consenso delle Societa' scientifiche e la Societa'
Europea di Cardiologia sottolineano come, per la gestione ottimale
del paziente con infarto miocardico acuto (IMA), sia necessario un
modello organizzativo coordinato di assistenza territoriale in rete.
La rete per l'infarto miocardico acuto (IMA) rappresenta, pertanto,
l'attuale standard di cura per l'infarto del miocardio con
sopra-slivellamento del tratto ST (STEMI).
La rete rappresenta il sistema organizzativo per la gestione
dell'emergenza IMA, che integra i sistemi di intervento di
emergenza-urgenza con il territorio e con ospedali a diversa
complessita' assistenziale, la cui interconnessione e' assicurata da
un adeguato sistema di trasporto.
La rete ha lo scopo di garantire a tutti i pazienti con STEMI pari
opportunita' di accesso alle procedure salvavita di riperfusione
coronarica, adottando strategie diagnostico-terapeutiche condivise e
modulate, da un lato sul profilo di rischio del paziente e dall'altro
sulle risorse strutturali e logistiche disponibili.
Le principali finalita' sono:
- ottenere il numero piu' elevato possibile di riperfusioni
coronariche nell'IMA attraverso l'utilizzo di angioplastica
coronarica o trombolisi;
- assicurare al paziente il sistema di riperfusione piu'
efficace, disponibile su tutto il territorio regionale;
- assicurare il trattamento interventistico con angioplastica al
maggior numero di pazienti, in particolare a quelli con shock
cardiogeno ed a piu' alto rischio ed ai pazienti con
controindicazioni alla trombolisi;
- ottimizzare i percorsi diagnostico-terapeutici dei pazienti
con IMA attraverso una diagnosi precoce e l'utilizzo ottimale dei
sistemi di teletrasmissione elettrocardiografica a distanza, in
primis, da parte del 118;
- migliorare la prognosi dei pazienti con IMA;
- razionalizzare l'impiego delle risorse.
Il modello organizzativo adottato e' quello di una rete di
intervento territoriale imperniato sul Servizio di Emergenza del 118
cui si affianca una rete inter-ospedaliera coordinata, di tipo hub
and spoke, con adeguamento agli standard previsti, ovvero una unita'
di emodinamica per un bacino di utenza di 300.000 - 600.000 abitanti
(vedi tabella delle strutture complesse, capitolo 3).
Questo modello e' gia' consolidato in numerose realta' italiane ed
e' suggerito dal documento di consenso delle Societa' scientifiche
italiane di Cardiologia. Si tratta di una rete di intervento che
parte dal territorio e si coniuga efficacemente con un'organizzazione
inter-ospedaliera, applicando protocolli diagnostico-terapeutici e
percorsi differenziati (diretti, intra- ed inter-ospedalieri)
concordati, utilizzando servizi ed ospedali con funzioni
differenziate per livelli di competenza e di risorse e valorizzando
l'importanza e la "pari dignita'" di ogni ruolo e di ogni intervento.
8.2.2 Rete per il Trauma
Al fine di ridurre i decessi evitabili e' necessario attivare un
Sistema integrato per l'assistenza al trauma (SIAT), costituito da
una rete di strutture ospedaliere tra loro funzionalmente connesse e
classificate, sulla base delle risorse e delle competenze
disponibili, in: Presidi di pronto soccorso per traumi (PST), Centri
traumi di zona (CTZ), Centri traumi di alta specializzazione (CTS).
Tale classificazione si basa sul modello di rete integrata "hub and
spoke", che prevede la concentrazione della casistica piu' complessa
in un numero limitato di centri (hub), fortemente integrati con i
centri periferici (spoke).
Sono integrati, inoltre, con centri che svolgono funzioni
particolarmente specifiche, concentrate in un unico Centro regionale
o in centri sovra-regionali: Centro Grandi Ustionati, Unita' Spinali
Unipolari e Riabilitazione del Cranioleso, Camera Iperbarica, Centro
per il Trattamento delle Amputazioni traumatiche e Microchirurgia,
Centro Antiveleni.
8.2.2.1 Presidio di Pronto soccorso per traumi (PST): si colloca in
un ospedale con pronto soccorso generale e garantisce, prima di un
eventuale trasferimento ad una struttura di livello superiore, il
trattamento immediato, anche chirurgico, delle lesioni con
instabilita' cardio-respiratoria.
8.2.2.2 Centro traumi di zona (CTZ): si colloca in una struttura
sede di DEA (I o II livello) e garantisce h.24, il trattamento, in
modo definitivo, di tutte le lesioni tranne quelle connesse con tutte
o alcune alte specialita'. Deve essere dotato dei seguenti standard:
- Personale addestrato alla gestione del trauma
- Area attrezzata di accettazione per il trauma (shock room),
comprendente almeno due postazioni per la stabilizzazione
respiratoria e circolatoria e per le procedure chirurgiche di
emergenza di controllo della via aerea, dello pneumotorace e delle
emorragie
- Chirurgia generale
- Anestesia e Rianimazione
- Medicina d'urgenza
- Ortopedia
- Radiologia dotata di sistemi di trasmissione a distanza delle
immagini per consentire le attivita' di teleconsulenza previste
nell'ambito del SIAT
- Laboratorio d'urgenza e Centro trasfusionale
- Due sale operatorie contigue multifunzionali, per interventi
di Chirurgia generale d'urgenza, Chirurgia ortopedica e eventuali
interventi connessi con il trattamento del traumatizzato
8.2.2.3 Centro Traumi di Alta Specializzazione (CTS): ha un bacino
di utenza ottimale di 2.000.000-4.000.000 di abitanti e, laddove non
si raggiunga, devono essere realizzate aggregazioni che coinvolgono
piu' Regioni. Deve registrare un volume di attivita' per trauma di
almeno 400-500 casi/anno e una quota di traumi gravi superiore al 60%
dell'intera casistica trattata.
Afferisce anche funzionalmente ad una struttura sede di DEA di II
livello con Team del Dipartimento di Emergenza-urgenza dedicato alla
gestione del trauma maggiore, in grado di accogliere pazienti con
problematiche polidistrettuali o che necessitino di alte specialita',
qualora non presenti presso gli altri Ospedali della rete (CTZ, PST).
Identifica e tratta sulle 24 ore, in modo definitivo, qualsiasi
tipo di lesione mono o poli-distrettuale e garantisce le cure
intensive necessarie, salvo alcune funzioni particolarmente
specifiche, svolte in centri regionali/sovra regionali (Centro Grandi
Ustionati, Unita' Spinale Unipolare e Riabilitazione del Cranioleso,
Camera Iperbarica, Trattamento delle Amputazioni traumatiche e
Microchirurgia, Centro Antiveleni).
Deve essere dotato dei seguenti standard:
- Sala di emergenza con possibilita' in loco di stabilizzazione
ed esami radiologici ed ecografici
- T.A.C., angiografia interventistica nelle immediate adiacenze
- Sale operatorie h.24
- Attivazione sulle 24 ore della Chirurgia di controllo del
danno, c.d. Damage Control Surgery Medicina d'Urgenza
- Chirurgia Generale e d'Urgenza
- Anestesia-Rianimazione
- Rianimazione pediatrica, laddove prevista l'accettazione
pediatrica
- Ortopedia
- Neurochirurgia
- Radiologia con possibilita' interventistica
- Laboratorio e Centro trasfusionale
Inoltre devono essere presenti specialita' quali cardiochirurgia,
chirurgia maxillo-facciale, chirurgia plastica e previste (anche con
accordi interaziendali) le funzioni di: urologia, neurologia ed
elettrofisiologia, chirurgia vascolare, Chirurgia toracica, Chirurgia
pediatrica, chirurgia vertebrale, endoscopia digestiva e
broncoscopia, cardiologia, nefrologia e dialisi, diabetologia.
8.2.3 Rete per l'ictus
Per garantire il miglior approccio alle problematiche dell'ictus e
pervenire ad una presa in carico complessiva del paziente, si
individua un percorso che prevede 3 fasi:
-fase pre-ospedaliera
-fase ospedaliera
-fase post-ospedaliera
Vengono in questo decreto definiti gli standard delle Unita'
ospedaliere per il trattamento dei pazienti con ictus (Stroke unit) e
le strutture dedicate alla gestione dei pazienti con ictus cerebrale
acuto, prevedendo 2 livelli.
8.2.3.1 Unita' ospedaliere per il trattamento dei pazienti con
ictus, c.d. Stroke Unit (SU) di I livello o area stroke
Sono necessarie per rispondere diffusamente, a livello
territoriale, al fabbisogno di ricovero e cura della maggior parte
dei pazienti con ictus cerebrale. Si caratterizzano per la presenza,
in area di degenza specializzata per pazienti con ictus, dei seguenti
standard:
- Competenze multidisciplinari incluse o presenti nella
struttura
- Un neurologo dedicato e Personale infermieristico dedicato
- Almeno un posto letto con monitoraggio continuo
- Riabilitazione precoce (fisioterapia, logopedia, terapia
occupazionale)
- Terapia fibrinolitica endovenosa
- Pronta disponibilita' neurochirurgica (anche in altra sede con
supporto tecnologico telediagnostico)
- Disponibilita' h.24 di Tomografia computerizzata (TC)
cerebrale e/o angio-TC con apparecchio volumetrico multistrato ad
almeno 16 strati e/o Risonanza magnetica (RM) encefalo, Risonanza
magnetica con immagini pesate in diffusione (RM DWI), angio-RM
- Diagnostica neurosonologica epiaortica e intracranica,
ecodoppler dei tronchi sovra-aortici (TSA) ed ecocardiografia
- Collegamento operativo con le Stroke Unit di II livello per
invio immagini e consultazione collegamento operativo (protocolli
condivisi di valutazione del danno e della disabilita', di indicatori
di processo riabilitativo e di esito) con il territorio e con una o
piu' strutture riabilitative.
8.2.3.2 Unita' ospedaliere per il trattamento dei pazienti con
ictus, c.d Stroke Unit di II livello
La Stroke Unit di II livello deve trattare almeno 500 casi/anno di
ictus e, oltre a quanto previsto per le Stroke Unit di I livello,
deve garantire i seguenti standard:
- Personale dedicato h.24
- Neuroradiologia h.24 con TC volumetrica multistrato a 64
strati, con programmi di ricostruzione angiografica e perfusionale.
Apparecchio da 1,5 Tesla per Risonanza magnetica (RM), Risonanza
magnetica con immagini pesate in diffusione (RM DWI), Risonanza
magnetica con immagini pesate in perfusione (RM-PWI) e angio-RM con
pacchetto a rapida effettuazione
- Interventistica endovascolare con camera con angiografo
digitale con arco a C e con Flat Panel h.24
- Neurochirurgia h.24
- Chirurgia vascolare h.24
- Angiografia cerebrale
- Fibrinolisi intra-arteriosa (urgenza), trombectomia meccanica
(urgenza), stent extra- e intracranico,
- Embolizzazione di malformazioni artero-venose, aneurismi,
endoarteriectomia (urgenza)
- Craniotomia decompressiva
- Clipping degli aneurismi
9. Rete dell'emergenza urgenza
Il sistema dell'emergenza urgenza opera attraverso le centrali
Operative 118, la rete territoriale di soccorso e la rete
ospedaliera.
9.1 Centrali Operative (CO) 118 e rete territoriale di soccorso.
9.1.1 Centrale operativa
La CO effettua la valutazione del grado di complessita'
dell'intervento necessario, definendo il grado di criticita'
dell'evento e, conseguentemente, attiva l'intervento piu' idoneo,
utilizzando i codici colore gravita'.
Le centrali operative gestiscono, con procedure condivise, le
postazioni di elisoccorso, le ambulanze medicalizzate con medico ed
infermiere a bordo, le automediche (i mezzi avanzati di base con
infermiere e medico, le ambulanze di base con personale soccorritore
certificato), in forma continuativa o estemporanea e tutti gli
eventuali altri mezzi medicalizzati e non, che in forma continuativa
o estemporanea intervengono nel soccorso sanitario. Tra i mezzi di
soccorso l'eliambulanza, che rappresenta un mezzo integrativo e non
alternativo delle altre forme di soccorso, deve essere usata in
quelle situazioni tempo-dipendenti o legate a particolari condizioni
assistenziali o a realta' territoriali disagiate (isole, zone
montane).
Le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano provvedono
a ridefinire la distribuzione dei mezzi di soccorso, nel rispetto
degli standard che verranno indicati, per le tipologie dei mezzi non
ancora identificati nel presente documento, in sede di Conferenza
Stato-regioni e secondo criteri di densita' abitativa, distanze e
caratteristiche territoriali, entro sei mesi dalla data di
approvazione del presente decreto.
Sulla base dell'esperienza organizzativa e gestionale maturata,
nonche' degli investimenti informatici, nelle tecnologie di supporto
con importanti contributi di modernita' ed efficienza, si ritiene
percorribile una revisione organizzativa che preveda una centrale
operativa con un bacino di riferimento orientativamente non inferiore
a 0,6 milioni ed oltre di abitanti o almeno una per regione
/provincia autonoma.
La regione stabilisce quali Centrali operative mantengono funzioni
operative sovrazonali per l'elisoccorso, trasporto organi, farmaci ed
equipe sanitarie, considerando la organizzazione comune con regioni
viciniori per funzioni a basso volume di attivita'.
La configurazione dei dati raccolti deve necessariamente adeguarsi
al percorso ministeriale EMUR, che permette anche la gestione unica
della banca dati 118 a livello regionale.
Alle regioni che hanno un bacino di popolazione inferiore a quello
minimo indicato nel presente punto e' fortemente raccomandata
l'aggregazione funzionale con una delle regioni confinanti tramite
apposite convenzioni.
9.1.2 Rete territoriale di soccorso
Il nuovo modello organizzativo dell'assistenza, caratterizzato da
un potenziamento delle attivita' sul territorio e dalla realizzazione
di una rete ospedaliera dedicata alle patologie complesse, deve
prevedere la presenza di uno sviluppo del servizio di emergenza
territoriale tecnologicamente avanzato, in grado di affrontare le
emergenze e di condividere le procedure con l'attivita' del distretto
e con la rete ospedaliera garantendo, in tal modo, una reale
continuita' dell'assistenza nell'interesse della popolazione, anche
attraverso la gestione tempestiva dei trasferimenti secondari urgenti
in carico al 118 e la trasmissione di immagini e dati.
9.1.3 Le postazioni territoriali
La definizione del fabbisogno di mezzi di soccorso avanzati sul
territorio regionale viene individuata utilizzando un criterio che si
basa sulla attribuzione di un mezzo di soccorso avanzato ogni 60.000
abitanti con la copertura di un territorio non superiore a 350 Kmq.,
applicando un necessario correttivo specifico per la copertura
ottimale nelle zone di particolare difficolta' di accesso, per
garantire l'adeguata funzionalita' dei percorsi clinico
assistenziali.
Nel calcolo delle postazioni territoriali occorre tener conto della
peculiare risposta organizzativa del 118 scelta, ad es. con
l'affidare o meno al 118 la totalita' dei trasporti non solo
secondari urgenti ma anche dei trasporti ordinari, in alcune Regioni
attualmente a carico dei presidi ospedalieri ed in altre a carico del
servizio 118.
Nel caso in cui i trasporti secondari programmati vengano affidati
al 118, la gestione degli stessi deve essere assolutamente separata
dalla gestione dei servizi di soccorso sanitario urgente.
Pertanto, nel calcolo del totale di mezzi di soccorso riorganizzati
vanno considerati i trasporti primari e secondari urgenti, in
particolare per l'implementazione delle reti delle patologie
complesse tempo-dipendenti, nonche' i trasporti ordinari.
9.1.4 Elisoccorso sanitario ed elisuperfici a servizio delle
strutture sanitarie ospedaliere e territoriali.
L'analisi condotta sul numero degli interventi di soccorso
effettuati nelle regioni e nelle provincie autonome di Trento e di
Bolzano in particolare sugli eventi con codice di gravita' giallo e
rosso, permette di calcolare l'adeguato fabbisogno di basi operative
di elisoccorso. Alla luce dei dati di attivita' del servizio negli
ultimi cinque anni, nonche' dei dati relativi al servizio
territoriale con mezzi a terra, si propone un servizio di elisoccorso
regionale, integrato con il sistema di soccorso a terra, che impieghi
un numero di mezzi diurno pari a uno per una previsione media di
interventi compresa tra 400 e 600 anno per ogni base operativa in
relazione, motivata, alla numerosita' dei mezzi a terra ed alla
definizione della rete ospedaliera.
Per i mezzi notturni, si propone un servizio di elisoccorso
integrato con il sistema di soccorso a terra tramite adeguata rete di
elisuperfici notturne a servizio delle destinazioni sanitarie, ed
elisuperfici a servizio di comunita' isolate o aree disagiate, che
impieghi un numero di mezzi notturni pari a uno per una previsione
media di interventi compresa tra 350 e 550 anno per ogni base
operativa in relazione, motivata, alla numerosita' dei mezzi a terra,
alla definizione della rete ospedaliera ed alla rete di elisuperfici
notturne.
Le regioni e le provincie autonome di Trento e di Bolzano potranno
definire riduzioni dei parametri sopra descritti in relazione alla
necessita' di erogare il servizio per situazioni peculiari, quali
l'assistenza alle isole minori o a comunita' isolate, dove
l'integrazione con il soccorso ordinario presenti difficolta' non
altrimenti superabili anche esperite le possibili sinergie
interregionali.
Data la peculiarita' del servizio e dei mezzi sono fortemente
auspicate sinergie di intervento a copertura delle aree di confine
tra le diverse regioni. In caso di particolari emergenze o comunque
quando se ne ravvisino necessita' organizzative in relazione alla
rete di emergenza, dovra' essere possibile la gestione flessibile
delle basi operative con trasferimenti temporanei o definitivi delle
stesse negli ambiti regionali.
La complessita' degli adempimenti richiesti dalla vigente normativa
aeronautica richiede che le regioni e provincie autonome di Trento e
di Bolzano individuino, anche a fini di ottimizzazione del servizio,
un piano complessivo di interventi che possa trovare graduale
applicazione nel tempo, relativamente ad una rete integrata di siti
collegati all'attivita' di elisoccorso, individuati a diversi
livelli. In adesione a quanto gia' previsto nelle JAR-OPS 3
(normativa internazionale di riferimento), anche la normativa
italiana recepisce in proposito la seguente distinzione:
Basi operative Servizio Medico in Elicottero di Emergenza (c.d.
HEMS);
1) Destinazioni sanitarie;
2) Elisuperfici a servizio di strutture sanitarie;
3) Elisuperfici a servizio di comunita' isolate;
4) Siti per il Servizio Medico in Elicottero di Emergenza (c.d.
HEMS).
Alle regioni per le quali si preveda un numero di interventi annui
inferiori a quelli minimi indicati nel presente punto e' fortemente
raccomandata l'aggregazione funzionale con una delle regioni
confinanti tramite apposite convenzioni.
9.1.5 Punti di Primo Intervento (PPI)
Esclusivamente a seguito della riconversione dell'attivita' di un
ospedale per acuti in un ospedale per la post-acuzie oppure in una
struttura territoriale, potrebbe rendersi necessario prevedere, per
un periodo di tempo limitato, il mantenimento nella localita'
interessata di un Punto di Primo Intervento, operativo nelle 12 ore
diurne e presidiato dal sistema 118 nelle ore notturne. Qualora gli
accessi superino le 6.000 unita' anno la responsabilita' clinica e
organizzativa ricade sul DEA. di riferimento, che potra' avvalersi di
risorse specialistiche, con adeguata formazione, presenti nella
struttura.
La funzione dei Punti di Primo Intervento e' la trasformazione in
postazione medicalizzata del 118 entro un arco temporale predefinito,
implementando l'attivita' territoriale al fine di trasferire al
sistema dell'assistenza primaria le patologie a bassa gravita' e che
non richiedono trattamento ospedaliero secondo protocolli di
appropriatezza condivisi tra 118, DEA, hub o spoke di riferimento e
Distretto, mantenendo rigorosamente separata la funzione di urgenza
da quella dell'assistenza primaria. Nei punti di primo intervento non
e' prevista l'osservazione breve del paziente.
Punti di Primo Intervento con casistica inferiore ai 6.000 passaggi
annui sono direttamente affidati al 118 come postazione territoriale.
Possono essere organizzati Punti di Primo Intervento anche per
esigenze temporanee ed in occasione di manifestazioni di massa,
gestiti funzionalmente e organizzativamente dal sistema 118.
Nella fase di transizione verso la gestione del 118, la loro
funzione per le urgenze si limita unicamente ad ambienti e dotazioni
tecnologiche atte al trattamento delle urgenze minori e ad una prima
stabilizzazione del paziente ad alta complessita', al fine di
consentirne il trasporto nel pronto soccorso piu' appropriato.
9.2 Rete ospedaliera dell'emergenza
La rete ospedaliera dell'emergenza e' costituita da strutture di
diversa complessita' assistenziale che si relazionano secondo il
modello hub and spoke integrato dalle strutture sotto indicate. Tali
strutture sono in grado di rispondere alle necessita' d'intervento
secondo livelli di capacita' crescenti in base alla loro
complessita', alle competenze del personale nonche' alle risorse
disponibili.
La rete si articola su quattro livelli di operativita':
9.2.1 Ospedale sede di Pronto Soccorso
E' la struttura organizzativa ospedaliera deputata ad effettuare in
emergenza-urgenza stabilizzazione clinica, procedure diagnostiche,
trattamenti terapeutici, ricovero oppure trasferimento urgente al DEA
di livello superiore di cura, in continuita' di assistenza, secondo
protocolli concordati per patologia (es. reti assistenziali ad alta
complessita'). Devono essere presenti le discipline di Medicina
interna, Chirurgia generale, Anestesia, Ortopedia e Servizi di
supporto in rete di guardia attiva e/o in regime di pronta
disponibilita' H/24 di Radiologia, Laboratorio, Emoteca, coordinati
come previsto al capitolo 2.
La funzione di pronto soccorso e' prevista per:
- un bacino di utenza compreso tra 80.000 e 150.000 abitanti
- un tempo di percorrenza maggiore di un'ora dal centro
dell'abitato al DEA di riferimento
- un numero di accessi annuo appropriati superiore a 20.000
unita'
Deve essere dotato di letti di Osservazione Breve Intensiva
(O.B.I.) proporzionali al bacino di utenza e alla media degli
accessi.
Puo' essere prevista la funzione di Pronto soccorso, come
descritta, in presidi ospedalieri di aree disagiate (zone montane,
isole) anche con un numero di abitanti di riferimento inferiore ad
80.000.
9.2.2 Presidi ospedalieri in zone particolarmente disagiate
Le regioni e le provincie autonome di Trento e di Bolzano possono
prevedere presidi ospedalieri di base per zone particolarmente
disagiate, distanti piu' di 90 minuti dai centri hub o spoke di
riferimento (o 60 minuti dai presidi di pronto soccorso), superando i
tempi previsti per un servizio di emergenza efficace. I tempi devono
essere definiti sulla base di oggettive tecniche di misurazione o di
formale documentazione tecnica disponibile. Per centri hub and spoke
si intendono anche quelli di regioni confinanti sulla base di accordi
interregionali da sottoscriversi secondo le indicazioni contenute nel
nuovo patto per la salute 2014-2016.
Tali situazioni esistono in molte regioni italiane per presidi
situati in aree considerate geograficamente e meteorologicamente
ostili o disagiate, tipicamente in ambiente montano o premontano con
collegamenti di rete viaria complessi e conseguente dilatazione dei
tempi, oppure in ambiente insulare.
Nella definizione di tali aree deve essere tenuto conto della
presenza o meno di elisoccorso e di elisuperfici dedicate.
In tali presidi ospedalieri occorre garantire una attivita' di
pronto soccorso con la conseguente disponibilita' dei necessari
servizi di supporto, attivita' di medicina interna e di chirurgia
generale ridotta. Essi sono strutture a basso volume di attivita',
con funzioni chirurgiche non prettamente di emergenza e con un numero
di casi insufficiente per garantire la sicurezza delle prestazioni,
il mantenimento delle competenze professionali e gli investimenti
richiesti da una sanita' moderna.
Tali strutture devono essere integrate nella rete ospedaliera di
area disagiata e devono essere dotate indicativamente di:
- un reparto di 20 posti letto di medicina generale con un
proprio organico di medici e infermieri;
- una chirurgia elettiva ridotta che effettua interventi in Day
surgery o eventualmente in Week Surgery con la possibilita' di
appoggio nei letti di medicina (obiettivo massimo di 70% di
occupazione dei posti letto per avere disponibilita' dei casi
imprevisti) per i casi che non possono essere dimessi in giornata; la
copertura in pronta disponibilita', per il restante orario, da parte
dell'equipe chirurgica garantisce un supporto specifico in casi
risolvibili in loco;
- un pronto soccorso presidiato da un organico medico dedicato
all'Emergenza-Urgenza, inquadrato nella disciplina specifica cosi'
come prevista dal D.M. 30.01.98 (Medicina e Chirurgia d'Accettazione
e d'Urgenza) e, da un punto di vista organizzativo, integrata alla
struttura complessa del DEA di riferimento che garantisce il servizio
e l'aggiornamento relativo.
E' organizzata in particolare la possibilita' di eseguire indagini
radiologiche con trasmissione di immagine collegata in rete al centro
hub o spoke piu' vicino, indagini laboratoristiche in pronto
soccorso. E' predisposto un protocollo che disciplini i trasporti
secondari dall'Ospedale di zona particolarmente disagiata al centro
spoke o hub. E' prevista la presenza di una emoteca. Il personale
deve essere assicurato a rotazione dall'ospedale hub o spoke piu'
vicino.
9.2.3 Ospedale sede di D.E.A. di I Livello (spoke)
La struttura ospedaliera sede di DEA di I livello (spoke) esegue
tutti gli interventi previsti per l'ospedale sede di Pronto soccorso
e svolge funzioni di accettazione in emergenza urgenza per patologie
di maggiore complessita', di osservazione breve intensiva e di
medicina di urgenza e, ove necessario, trasferisce in continuita' di
assistenza, al DEA di II Livello (hub), superiore per livello di
cura.
La struttura sede di DEA di I Livello serve un bacino di utenza
compreso tra 150.000 e 300.000 abitanti con un numero di accessi
annui appropriati superiore a 45.000 e deve essere dotato delle
strutture di cui al capitolo 2, punto 2.3.
9.2.4 Ospedale D.E.A. di II Livello (hub)
La struttura ospedaliera sede di DEA di II livello esegue tutti gli
interventi previsti nell'ospedale sede di DEA di I livello ed e' sede
di discipline di riferimento per le reti delle patologie complesse;
effettua oltre agli interventi previsti per il DEA di I livello, le
funzioni di accettazione in emergenza- urgenza per il trattamento
delle patologie acute ad elevata complessita', in particolare per
quanto attiene alle alte specialita' o alle specialita' che fanno
riferimento a centri regionali o sovra regionali (Centro ustioni,
Centro trapianti, Unita' spinali, Cardiochirurgia, Neurochirurgia).
La struttura sede di DEA di II Livello serve un bacino di utenza
compreso tra 600.000 e 1.200.000 abitanti, con numero di accessi
annui appropriati superiore a 70.000 e deve essere dotato delle
strutture di cui al capitolo 2, punto 2.4. E' inoltre prevista,
qualora i volumi di attivita' consentano di garantire le competenze
richieste, una struttura complessa di Chirurgia d'Urgenza, che
assolva a compiti di trattamento specialistico di patologie urgenti.
La rete di teleconsulto rappresenta un utile supporto alle reti
specialistiche di emergenza, in quanto, essendo connessa alle
Centrali Operative 118, permette flussi informativi e trasporto dei
dati tecnici fra tutti i Centri collegati, con la possibilita' di
anticipare informazioni sui pazienti in arrivo in Ospedale e ricevere
dati sulla disponibilita' dei posti letto. Al fine di un utilizzo
ottimale della rete di trasmissione di immagini e dati e' necessario
garantire la presenza sulle 24 ore, negli hub di personale sanitario
formato, con specifica programmazione regionale, alla gestione delle
richieste di consulenza.
9.2.5 Rapporti con il Servizio di Continuita' Assistenziale
La razionalizzazione deve opportunamente interessare anche
l'organizzazione del Servizio di Continuita' Assistenziale.
Dovranno essere messe a disposizione della continuita'
assistenziale le dotazioni tecnologiche delle centrali operative e
l'integrazione con i medici di medicina generale, con indiscutibili
benefici in termini di ottimizzazione degli interventi, monitoraggio
delle attivita' e riduzione dei tempi di attesa dell'utenza. Altri
elementi di razionalizzazione provengono da una piu' corretta
distribuzione delle postazioni di Continuita' Assistenziale che
dovra' essere definita a livello regionale con adeguato
dimensionamento in rapporto all'attivita' attesa e alla distribuzione
territoriale.
Ulteriori indicazioni di programmazione potranno essere fornite dal
sistema di acquisizione dei dati, previsto dal D.M. 17 dicembre 2008
"Istituzione del sistema informativo per il monitoraggio delle
prestazioni erogate nell'ambito dell'assistenza sanitaria in
emergenza-urgenza".
Il servizio di continuita' assistenziale viene organizzato anche
tenendo conto di quanto previsto dall'art. 1 del decreto-legge 13
settembre 2012, n. 158, convertito, con modificazioni, dalla legge 8
novembre 2012, n. 189.
10. Continuita' ospedale-territorio
La riorganizzazione della rete ospedaliera cui e' finalizzato il
presente provvedimento sara' insufficiente rispetto all'esigenza di
garantire una copertura piena dei bisogni assistenziali che
richiedono un trattamento ospedaliero, se, in una logica di
continuita' assistenziale, non viene affrontato il tema del
potenziamento delle strutture territoriali, la cui carenza, o la
mancata organizzazione in rete, ha forti ripercussioni sull'utilizzo
appropriato dell'ospedale. L'integrazione/interazione funzionale tra
le strutture territoriali e le strutture ospedaliere, riveste infatti
un ruolo centrale nel regolamentare i flussi sia in entrata che in
uscita dall'ospedale. Relativamente ai primi, e' evidente il ruolo di
filtro che le strutture territoriali svolgono nel contenimento dei
ricoveri ospedalieri inappropriati; per quanto riguarda i flussi in
uscita assumono primaria importanza meccanismi organizzativi quali le
dimissioni protette o l'utilizzo delle stesse strutture sanitarie a
valenza territoriale, in grado di assicurare l'opportuna continuita'
di assistenza. Al riguardo va promosso il collegamento dell'ospedale
ad una centrale della continuita' o altra strutture equivalente posta
sul territorio di riferimento per la dimissione protetta e la presa
in carico post ricovero, nonche' la promozione della medicina di
iniziativa e della Farmacia dei servizi, quale modello assistenziale
orientato alla promozione attiva della salute, anche tramite
l'educazione della popolazione ai corretti stili di vita, nonche'
alla assunzione del bisogno di salute prima dell'insorgere della
malattia o prima che essa si manifesti o si aggravi, anche tramite
una gestione attiva della cronicita', cosi' come previsto dal nuovo
patto per la salute 2014-2016. In attuazione della legge n.38/2010 e
per il completamento della legge n. 39/1999, al fine di assicurare lo
sviluppo dell'assistenza domiciliare palliativa specialistica, le
Regioni completano l'attivazione degli hospice, di cui alla lett. c)
dell'art. 2, comma 1, legge 15 marzo 2010, n. 38 e assicurano sul
territorio l'accesso alle cure palliative domiciliari specialistiche.
Le iniziative di continuita' ospedale territorio possono, pertanto,
identificarsi nei programmi di dimissione protetta e/o assistita, in
particolare per i pazienti che richiedono continuita' di cura in fase
post acuta, nelle disponibilita' di strutture intermedie con varie
funzioni, nei servizi di gestione della fase acuta a domicilio
mediante gruppi multidisciplinari, nei programmi di ospedalizzazione
domiciliare per particolari ambiti patologici, nei centri di
comunita'/poliambulatori, nelle strutture di ricovero nel territorio
gestite dai Medici di Medicina Generale (MMG).
Per struttura Intermedia, omnicomprensiva della qualsivoglia
tipologia o "provenienza" del paziente, si intende una struttura
sanitaria a valenza territoriale, anche basata su moduli
diversificati, di ricovero e di assistenza idonea ad ospitare:
- pazienti in dimissione da reparti per acuti degli ospedali,
per i quali e' necessario:
• consolidare le condizioni fisiche
• continuare il processo di recupero funzionale
• accompagnare il paziente con fragilita' individuale o sociale
nella prima fase del post-ricovero
- pazienti provenienti dal territorio per i quali il MMG
richieda un ambiente protetto per attuare/proseguire le proprie
terapie al fine di evitare o preparare il ricovero in struttura
ospedaliera
Per lo sviluppo di questi percorsi e' necessario favorire
l'implementazione di forme di lavoro multidisciplinare, attraverso la
predisposizione di specifici strumenti (quali i sistemi informativi),
l'organizzazione di gruppi di lavoro o l'attivazione di progetti per
consolidare il circuito locale di relazione tra professionisti.
Le regioni, al fine di agevolare il processo di ridefinizione della
rete ospedaliera devono procedere contestualmente al riassetto
dell'assistenza primaria, dell'assistenza domiciliare e di quella
residenziale, in coerenza con quanto previsto dal vigente quadro
normativo in materia di livelli essenziali di assistenza e con gli
obiettivi economico finanziari nazionali fissati per il Servizio
sanitario nazionale.
In questa sede ci si limita a fornire indicazioni solo
relativamente alle strutture intermedie che possono essere di diretta
interfaccia tra l'assistenza territoriale e quella ospedaliera con
particolare riferimento ai cosiddetti Ospedali di Comunita'.
10.1 Ospedale di comunita'
E' una struttura con un numero limitato di posti letto (15-20)
gestito da personale infermieristico, in cui l'assistenza medica e'
assicurata dai medici di medicina generale o dai pediatri di libera
scelta o da altri medici dipendenti o convenzionati con il SSN; la
responsabilita' igienico-organizzativa e gestionale fa capo al
distretto che assicura anche le necessarie consulenze specialistiche.
Prende in carico pazienti che necessitano:
-di interventi sanitari potenzialmente erogabili a domicilio ma
che necessitano di ricovero in queste strutture in mancanza di
idoneita' del domicilio (strutturale e familiare)
-di sorveglianza infermieristica continuativa
La degenza media prevedibile e' di 15/20 giorni.
L'accesso potra' avvenire dal domicilio o dalle strutture
residenziali su proposta del medico di famiglia titolare della
scelta, dai reparti ospedalieri o direttamente dal pronto soccorso.
L'assistenza sara' garantita sulle 24 ore dal personale
infermieristico ed addetto all'assistenza, dai medici di medicina
generale, dai pediatri di libera scelta e dai medici di continuita'
assistenziale.
La sede fisica dell'ospedale di comunita' potra' essere
opportunamente allocata presso presidi ospedalieri riconvertiti e/o
presso strutture residenziali.
APPENDICI
Appendice 1
DEFINIZIONE DEI POSTI LETTO ORDINARI OSPEDALIERI - CRITERI
Posto letto ordinario: Posto letto per ricovero H24
Posto letto autorizzato: posto letto fisico previsto negli atti
autorizzativi; si distinguono in:
- fisicamente disponibile
- fisicamente indisponibile, per ragioni strutturali temporanee
quali manutenzione, ristrutturazione, o altre contingenze.
Posto letto fisicamente disponibile:
-organizzativamente disponibili: occupabili in qualsiasi momento
per pazienti urgenti o elettivi (esistenti ed utilizzabili)
-organizzativamente indisponibili, per ragioni contingenti quali
insufficienza di personale, procedure di disinfezione
Posti letto organizzativamente disponibili:
-posto letto libero
-posto letto occupato
Appendice 2
Chirurgia ambulatoriale
I trattamenti chirurgici, che l'evoluzione delle procedure tecniche
e delle tecnologie ha reso possibile effettuare in ambito
ambulatoriale in alternativa al ricovero ordinario o diurno in day
surgery, hanno una crescente rilevanza sotto il profilo terapeutico
assistenziale ed organizzativo. Contestualmente sono cresciute le
connesse esigenze di garantire per questa tipologia di trattamenti
uniformi ed omogenei criteri di sicurezza e qualita', in campo
nazionale. Con le presente appendice si forniscono specifiche
indicazioni.
Con il termine chirurgia ambulatoriale si intende la possibilita'
clinica, organizzativa ed amministrativa di effettuare interventi
chirurgici od anche procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive
e semi-invasive praticabili senza ricovero in anestesia topica,
locale, loco-regionale e/o analgesia, (fino al II grado della scala
di sedazione) su pazienti accuratamente selezionati comprese le
prestazioni di chirurgia odontoiatrica in anestesia loco-regionale e
tronculare effettuabili negli ambulatori/studi odontoiatrici, in
quanto comportanti trascurabile probabilita' di complicanze.
Per la selezione pre-operatoria dei pazienti, si propone l'utilizzo
della classificazione della American Society of Anesthesiology che
consente di definire le categorie dei pazienti in funzione della
presenza o meno di alterazioni organiche o funzionali. Si individuano
i pazienti afferenti alle classi ASA 1 e ASA 2 come possibili
candidati alle prestazioni di chirurgia ambulatoriale e alle
prestazioni effettuabili nei presidi extraospedalieri di day surgery.
Le regioni classificano le strutture che erogano prestazioni di
chirurgia ambulatoriale in base a:
- complessita' tecnica/invasivita' delle prestazioni,
- tecniche e grado di anestesia e sedazione praticabili,
- possibili insorgenze di complicanze cliniche nel paziente,
- gradiente di sicurezza igienico ambientale dell'area
operatoria
e definiscono in tal senso classi diverse di standard strutturali,
tecnologici-impiantistici, qualitativi e di sicurezza e quantitativi.
Standard strutturali
Le regioni definiscono le caratteristiche generali degli edifici e
dei locali sede dell'ambulatorio ed i loro rapporti con attivita' non
sanitarie prevedendo che le strutture di chirurgia ambulatoriale
complessa siano ubicate al piano terra o comunque dotati di ascensori
atti al trasporto di pazienti in lettiga.
Le regioni disciplinano espressamente, differenziandoli per la
complessita' della struttura, tra l'altro, gli standard relativi:
-ai locali e spazi per l'attivita' sanitaria e per le attivita'
ad essa correlate (attivita' amministrative, attesa pazienti, servizi
igienici, stoccaggio farmaci e materiali).
Devono essere disciplinati, differenziandoli per la complessita'
della struttura, espressamente gli standard relativi:
- alla zona di spogliatoio e preparazione del personale
sanitario;
- alla zona spogliatoio e preparazione paziente;
- al locale chirurgico;
- allo spazio di sosta per i pazienti che hanno subito
l'intervento;
- al deposito materiali sterili e dello strumentario chirurgico;
- al locale per visite e medicazioni;
- allo spazio per la disinfezione e la sterilizzazione (pur
mantenendo la possibilita', in alternativa, di avvalersi di servizi
di sterilizzazione esterni);
- al pavimento e alle superfici in generale.
Standard organizzativi
Le regioni definiscono adeguati standard organizzativi comprensivi
dei riferimenti alle figure professionali ed alla numerosita' del
personale addetto, nel rispetto, per quanto attiene alle strutture
pubbliche, degli obiettivi di contenimento dei relativi costi fissati
dalla normativa vigente in materia di personale del SSN.
Standard tecnologici-impiantistici
Le regioni definiscono, differenziandoli per la complessita' della
struttura, gli standard relativi alle caratteristiche termiche e
igrometriche, illuminotecniche e impiantistiche, nonche' le
caratteriste tecniche delle attrezzature e degli arredi dei singoli
locali o spazi in funzione dell'attivita' svolta.
Le Regioni definiscono differenziandolo per la complessita' della
struttura, il contenuto minimo del carrello per la gestione
dell'emergenza, comprendente attrezzature e farmaci essenziali per la
rianimazione cardiaca e polmonare di base (inclusi aspiratore e
attrezzature per la ventilazione) e di frigorifero a temperatura
controllata per la conservazione di materiali e farmaci.
La dotazione tecnologica, in relazione alla complessita' degli
interventi e alla casistica trattata, deve comprendere il
defibrillatore semiautomatico.
Standard qualitativi e di sicurezza
Ai fini della sicurezza del paziente e della continuita'
assistenziale le regioni definiscono, tra l'altro, il contenuto
minimo delle indicazioni che dovranno essere riportate:
- nella scheda clinica che deve essere redatta per ciascun
paziente;
- nel registro ambulatoriale dove deve essere registrata tutta
l'attivita' sanitaria erogata dalla struttura;
- nella relazione finale, comprese le informazioni per la
gestione delle complicanze.
I provvedimenti regionali, tra l'altro, prevedono:
- l'adozione di procedure per la selezione del paziente, per
l'informazione sulle modalita' e il decorso dell'intervento e il
consenso informato, per la richiesta dei necessari accertamenti, per
la preparazione all'intervento e per l'immediato periodo post
operatorio;
- la sorveglianza continua del paziente ed il monitoraggio dei
parametri vitali adeguato alle procedure cui viene sottoposto il
paziente e per tutta la durata della prestazione, compresa la fase
preoperatoria e postoperatoria, nonche' delle possibili complicanze
cliniche (anestesiologiche ed operatorie) dei pazienti;
- la compilazione e la conservazione del registro operatorio e
della documentazione clinica, compresa copia della relazione di cui
al punto precedente, secondo i tempi stabiliti per le attivita' di
ricovero ordinario;
- un sistema atto ad assicurare la reperibilita' dei sanitari 24
ore su 24, definendo le modalita' secondo le quali e' organizzata e
le procedure attraverso cui sono rese note al paziente le modalita'
per attivare il servizio di pronta disponibilita';
- la continuita' assistenziale con il medico di medicina
generale ed il pediatra di libera scelta, anche tramite una relazione
scritta che indichi i nominativi degli operatori, la procedura
eseguita, l'ora dell'inizio e della fine della procedura, le
eventuali tecniche sedative del dolore o il tipo di anestesia
praticata e i consigli terapeutici proposti;
- la prima gestione in loco delle complicanze. Nel caso di
complicanze non gestibili in loco, o di impossibilita' al
trasferimento del paziente al proprio domicilio, le strutture
garantiscono il trasporto del paziente ad una struttura ospedaliera
di riferimento, con possibilita' di ricovero, situato ad una distanza
percorribile in un tempo che consenta il trattamento delle
complicanze. A tal fine e' stato adottato, precedentemente all'inizio
dell'attivita' chirurgica dell'ambulatorio/struttura, un protocollo
formalizzato per il raccordo con la struttura ospedaliera di
riferimento.
- la gestione delle emergenze cliniche nell'ambito della rete
dell'emergenza-urgenza. In ogni caso, per fronteggiare in loco e in
modo efficace la prima fase di eventuali emergenze, la struttura deve
avvalersi di professionisti adeguatamente formati e possedere le
necessarie dotazioni strumentali.
Per ogni attivita' clinica svolta, e' individuato un medico
responsabile.
Al responsabile dell'attivita' igienico-sanitaria dell'ambulatorio
chirurgico compete, tra l'altro, la tenuta del registro delle
attivita' svolte nella struttura e dei provvedimenti adottati per il
rispetto delle norme igienico-sanitarie, nonche' la trasmissione
semestrale alla ASL di riferimento di una relazione in cui siano
riportati i risultati dei controlli effettuati.
I trasferimenti per complicanze ed emergenze devono essere
trasmessi alla ASL di riferimento con l'indicazione del motivo del
ricovero e della struttura dove e' avvenuto.
Le regioni prevedono l'adozione da parte delle strutture degli
strumenti per la gestione del rischio clinico. Lo standard e'
costituito dalla documentata e formalizzata presenza di sistemi o
attivita' di Gestione del rischio clinico.
Le regioni, qualora si intenda ricomprendere nella chirurgia
ambulatoriale anche interventi chirurgici effettuati in anestesia
generale limitatamente alle sole ipotesi di recupero da parte
dell'utente dell'autonomia motoria e della piena vigilanza entro le
due ore successive alla conclusione dell'intervento e non implicanti
assistenza continuativa post-intervento, definiranno ulteriori
standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi tenendo
conto della maggiore complessita' della prestazione erogata e del
maggior rischio per utenti ed operatori.
In particolare per il locale chirurgico le caratteristiche, le
relative dotazioni impiantistiche e di sicurezza, attinenti:
- alla temperatura e all'umidita';
- ai ricambi e al filtraggio dell'aria;
- agli impianti di gas medicali e di aspirazione dei gas
anestetici;
- alle stazioni di riduzione della pressione;
- all'impianto allarmi di sicurezza, in particolare, con
riferimento alla segnalazione esaurimento gas medicali;
- ai controlli periodici e al monitoraggio ambientale.
dovranno essere definite dalle regioni tenuto conto della qualifica
prestazionale della sala operatoria assumendo come riferimento i
corrispondenti locali chirurgici dove si effettuano prestazioni di
day surgery.
Le regioni disciplinano ulteriori aspetti relativi alla qualita' e
alla sicurezza non trattati nel presente documento.