LE LINEE GUIDA NAZIONALI
PER LE AZIENDE SANITARIE E OSPEDALIERE IN TEMA DI SOCCORSO E
ASSISTENZA SOCIO-SANITARIA ALLE DONNE CHE SUBISCONO VIOLENZA
PARTE PRIMA
Denominazione e obiettivo delle LINEE GUIDA NAZIONALI
Sono definite a livello nazionale le Linee guida di indirizzo e
orientamento per le Aziende sanitarie e le Aziende ospedaliere in
tema di soccorso e assistenza socio-sanitaria alle donne vittime di
violenza con la denominazione di PERCORSO PER LE DONNE CHE SUBISCONO
VIOLENZA.
Le presenti Linee guida nazionali saranno recepite dalle Aziende
sanitarie e dalle Aziende ospedaliere che al loro interno abbiano un
Pronto Soccorso, fatta salva la normativa primaria e le leggi
speciali e regionali vigenti, compatibilmente con le risorse
disponibili stanziate per il Fondo Sanitario Nazionale.
Le esperienze esistenti e consolidate nelle singole realta'
territoriali potranno temporaneamente conservare le denominazioni in
uso, ma dovranno progressivamente adeguarsi alla nuova denominazione
di livello nazionale ed alle raccomandazioni contenute nelle Linee
guida nazionali, entro e non oltre un anno dalla loro entrata in
vigore.
Obiettivo delle Linee guida nazionali e' fornire un intervento
adeguato e integrato nel trattamento delle conseguenze fisiche e
psicologiche che la violenza maschile produce sulla salute della
donna.
Il Percorso per le donne che subiscono violenza, di seguito
delineato, dovra' garantire una tempestiva e adeguata presa in carico
delle donne a partire dal triage e fino al loro
accompagnamento/orientamento, se consenzienti, ai servizi pubblici e
privati dedicati presenti sul territorio di riferimento al fine di
elaborare, con le stesse, un progetto personalizzato di sostegno e di
ascolto per la fuoriuscita dalla esperienza di violenza subita.
Destinatarie
Destinatarie del Percorso per le donne che subiscono violenza
sono le donne (con il termine «donne» sono da intendersi anche le
ragazze di meno di 18 anni come previsto dall'art. 3 lettera f) della
Convenzione di Istanbul), italiane e straniere, che abbiano subito
una qualsiasi forma di violenza. (1)
Sono coinvolti nel Percorso anche le/gli eventuali figlie/i
minori della donna, testimoni o vittime di violenza, tenuto conto
della normativa riguardante i minori e delle vigenti procedure di
presa in carico socio-sanitaria delle persone minorenni.
Rete e attori coinvolti
Le Linee guida nazionali si rivolgono alle operatrici e agli
operatori socio-sanitari e devono essere destinate agli attori
pubblici e privati che a diverso titolo operano per la prevenzione e
il contrasto alla violenza maschile contro le donne, come di seguito
individuati:
Servizi sanitari del Servizio sanitario nazionale, ospedalieri
e territoriali;
Servizi socio-sanitari territoriali;
Centri antiviolenza e Case rifugio (2) ;
Forze dell'ordine e Forze di Polizia locali;
Procura della Repubblica presso il Tribunale ordinario e presso
il Tribunale per i Minorenni;
Tribunale (civile-penale-per i Minorenni);
Enti territoriali (Regioni - Province - Citta' metropolitane -
Comuni).
Ogni attore della rete antiviolenza territoriale agisce secondo
le proprie competenze ma con un approccio condiviso e integrato ad
esclusivo vantaggio della donna, garantendone l'autodeterminazione
nelle scelte da intraprendere.
Gli attori della rete potranno formalizzare protocolli operativi
di rete specifici e strutturati che garantiscano il raccordo
operativo e la comunicazione tra la struttura sanitaria e ospedaliera
e i servizi generali e specializzati dedicati, presenti sul
territorio di riferimento. Tali protocolli dovranno individuare
interventi comuni e condivisi tra tutti gli attori della rete
territoriale, per assicurare adeguata assistenza, accompagnamento e
orientamento, protezione e messa in sicurezza della donna.
Le Regioni, in virtu' della loro competenza di tipo concorrente
in materia di programmazione, coordinamento e indirizzo degli
interventi socio-sanitari ai sensi dell'art. 117 Cost., devono
adoperarsi affinche' le Aziende sanitarie e le Aziende ospedaliere
diano puntuale attuazione alle presenti Linee guida nazionali.
PARTE SECONDA
Accesso al Pronto Soccorso e Triage
La donna puo' accedere al Pronto Soccorso:
Spontaneamente (sola o con prole minore);
Accompagnata dal 118 con o senza l'intervento delle FF.OO;
Accompagnata dalle FF.OO;
Accompagnata da operatrici dei Centri antiviolenza;
Accompagnata da altri servizi pubblici o privati;
Accompagnata da persone da identificare;
Accompagnata dall'autore della violenza.
Il personale infermieristico addetto al triage, con un'adeguata
formazione professionale, procede al tempestivo riconoscimento di
ogni segnale di violenza, anche quando non dichiarata. A tal fine
puo' avvalersi di informazioni relative ad eventuali precedenti
accessi ai Pronto Soccorso del territorio da parte della donna.
Si raccomanda alle Regioni di adeguare i sistemi informatici
aziendali e regionali, nel rispetto di quanto previsto dal decreto
legislativo 30 giugno 2003, n. 196, recante il Codice in materia di
protezione dei dati personali, per consentire all'Azienda sanitaria o
all'ospedale di riferimento di essere in rete con tutte le altre
strutture della regione di appartenenza.
Nella zona del triage deve essere presente materiale informativo
(cartaceo e/o multimediale) visibile e comprensibile anche da donne
straniere, relativo a:
Tipologie di violenza;
Effetti della violenza sulla salute di donne e bambine/i;
Normativa di riferimento;
Indicazioni logistiche sui servizi pubblici e privati dedicati
presenti sul territorio;
Servizi per il sostegno a figlie/i minori testimoni e/o vittime
di violenza;
Indicazioni relative al numero di pubblica utilita' 1522 (3) .
Salvo che non sia necessario attribuire un codice di emergenza
(rosso o equivalente), alla donna deve essere riconosciuta una
codifica di urgenza relativa - codice giallo o equivalente - cosi' da
garantire una visita medica tempestiva (di solito tempo di attesa
massimo 20 minuti) e ridurre al minimo il rischio di ripensamenti o
allontanamenti volontari.
Alla donna presa in carico dovranno essere assicurate
l'assistenza e la protezione richieste dal caso specifico.
L'assegnazione del codice giallo o equivalente determina
l'attivazione del Percorso per le donne che subiscono violenza. Oltre
al codice di triage verra' assegnato un identificativo di Percorso
definito nell'ambito della organizzazione del Pronto Soccorso che
concorre a determinare l'attivazione del Percorso stesso.
Nel caso in cui la donna abbia fatto accesso al Pronto Soccorso
con figlie/i minori e' opportuno che le/gli stesse/i restino con la
madre e che siano coinvolti nel suo stesso Percorso.
Trattamento diagnostico - terapeutico
La donna presa in carico deve essere accompagnata in un'area
separata dalla sala d'attesa generale che le assicuri protezione,
sicurezza e riservatezza.
Eventuali accompagnatrici/accompagnatori, ad eccezione delle/dei
figlie/i minori, dovranno essere in un primo momento allontanati;
successivamente, e solo su richiesta della donna, potranno
raggiungerla nell'area protetta.
L'area protetta rappresenta, possibilmente, l'unico luogo in cui
la donna viene visitata e sottoposta ad ogni accertamento strumentale
e clinico, nonche' il luogo di ascolto e prima accoglienza (ove anche
repertare il materiale utile per una eventuale denuncia/querela), nel
pieno rispetto della sua privacy.
L'operatrice/operatore che prende in carico la donna dovra':
Utilizzare una corretta comunicazione con un linguaggio semplice,
comprensibile e accessibile anche alle donne affette da disabilita'
sensoriale, cognitiva o relazionale;
Garantire un ascolto e un approccio empatico e non giudicante;
Instaurare con la donna un rapporto basato sulla fiducia, cosi'
da favorire l'eventuale passaggio alla fase successiva alla presa in
carico, nel pieno rispetto della liberta' di scelta e di
autodeterminazione della stessa;
Attivare per donne straniere, ove necessario, la presenza di
mediatrici culturali e linguistiche;
Attivare per donne affette da disabilita', ove necessario, la
presenza di figure di supporto;
Informare nel dettaglio la donna delle varie fasi del Percorso;
Acquisire il consenso libero e informato per ogni fase del
Percorso.
Al fine di:
Rilevare, anche con domande specifiche, la violenza subita e i
rischi immediati;
Verificare la presenza di figlie/i minori, informando la donna
dei propri obblighi di legge e delle conseguenze per le/i figlie/i
relative alla violenza;
Informare la donna della presenza sul territorio dei Centri
antiviolenza, dei servizi pubblici e privati dedicati;
Avviare, qualora la donna ne faccia richiesta, le procedure di
contatto con i Centri antiviolenza o con gli altri attori della rete
antiviolenza territoriale;
Informare la donna della possibilita' di sporgere denuncia o
querela, anche contattando direttamente le FF.OO qualora previsto per
legge.
Per i dettagli e le indicazioni sulle modalita' di svolgimento
della visita medica, si rinvia al contenuto dei seguenti allegati
delle presenti Linee guida nazionali:
Allegato A) Trattamento diagnostico - terapeutico, fornito e
redatto dal Ministero della salute;
Allegato C) Linee guida per la repertazione di tracce biologiche
per le analisi di genetica forense nel percorso assistenziale delle
vittime di violenza sessuale e/o maltrattamento, a cura della
Associazione Scientifica Genetisti Forensi Italiani (Ge.F.I.).
Repertazione e conservazione delle prove
Per evitare la contaminazione, la degradazione e la perdita di
tracce biologiche, ed ottenere risultati fruibili per successivi ed
eventuali procedimenti giudiziari, sono indispensabili una corretta
repertazione, una successiva corretta conservazione, e la
predisposizione della catena di custodia dei reperti.
Per quanto sopra, si rinvia all'Allegato C) Linee guida per la
repertazione di tracce biologiche per le analisi di genetica forense
nel percorso assistenziale delle vittime di violenza sessuale e/o
maltrattamento, a cura della Associazione Scientifica Genetisti
Forensi Italiani (Ge.F.I.) delle presenti Linee guida nazionali.
Dimissione dal Pronto Soccorso
L'operatrice/operatore sanitaria/o che ha preso in carico la
donna deve refertare tutti gli esiti della violenza subita in modo
dettagliato e preciso e redigere il verbale di dimissione completo di
diagnosi e prognosi, riportando i codici di diagnosi (principale o
secondaria) ICD9-cm:
995.50 abuso/maltrattamento minore;
995.53 abuso sessuale minore;
995.80 abuso/maltrattamento adulto;
995.83 abuso sessuale adulto;
995.51 violenza psicologica su minore.
PARTE TERZA
Attivazione della rete antiviolenza territoriale
Al termine del trattamento diagnostico-terapeutico,
l'operatrice/operatore sanitaria/o che ha preso in carico la donna
utilizza lo strumento di rilevazione "Brief Risk Assessment for the
Emergency Department - DA5" (4) , indicato dal Ministero della
salute, per essere coadiuvata/o nella elaborazione e formulazione di
una corretta e adeguata rilevazione in Pronto Soccorso del rischio di
recidiva e letalita' e per adottare le opzioni di dimissioni di
seguito suggerite:
a) Rilevazione del rischio in Pronto Soccorso basso:
L'operatrice/operatore sanitaria/o informa la donna della
possibilita' di rivolgersi ai Centri antiviolenza, ai servizi
pubblici e privati della rete locale e la rinvia al proprio
domicilio; qualora la donna acconsenta, attiva la rete antiviolenza
territoriale.
b) Rilevazione del rischio in Pronto Soccorso medio/alto:
L'operatrice/operatore sanitaria/o informa la donna della
possibilita' di rivolgersi ai Centri antiviolenza, ai servizi
pubblici e privati della rete locale e, qualora la donna acconsenta,
attiva la rete antiviolenza territoriale.
In mancanza di possibili soluzioni immediate, e se previsto da
accordi con la Direzione Sanitaria di riferimento,
l'operatrice/operatore sanitaria/o prospetta alla donna la
possibilita' di rimanere in osservazione breve intensiva (OBI) o
comunque in ambiente ospedaliero per un tempo non superiore alle
36/72 ore, al fine di garantire la sua protezione e messa in
sicurezza.
L'operativita' deve essere consentita H24, attraverso il ricorso
a specifiche procedure condivise ed improntate a criteri di
integrazione funzionale e di flessibilita' organizzativa, atte a
garantire la continuita' della protezione del Pronto Soccorso per le
donne e i figli minori sino all'attivazione dei servizi territoriali.
L'operatrice/operatore sanitaria/o ha sempre l'obbligo di
informare la donna della possibilita' di rivolgersi ai Centri
antiviolenza presenti sul territorio, ai servizi pubblici e privati
della rete locale e, ogni qual volta la donna acconsenta, attiva la
rete antiviolenza territoriale, allertando gli attori coinvolti nei
protocolli formalizzati.
I Centri antiviolenza possono rappresentare un riferimento per le
strutture sanitarie e ospedaliere e possono lavorare in sinergia e a
supporto delle operatrici e operatori del Pronto Soccorso in seguito
alla stipula di appositi accordi/convenzioni, in tal senso, con le
Direzioni generali.
PARTE QUARTA
Aziende sanitarie
Le Aziende sanitarie locali e le Aziende ospedaliere, anche
attraverso i propri distretti, presidi e servizi territoriali, devono
adoperarsi affinche', nel prestare assistenza socio-sanitaria a donne
che subiscono violenza, siano rispettate tutte le indicazioni
contenute nelle presenti Linee guida nazionali.
Dovranno di conseguenza impegnarsi a:
Realizzare al loro interno percorsi e procedure di accoglienza e
presa in carico che prevedano e garantiscano, tra l'altro, il
raccordo operativo e la comunicazione con tutti gli attori della rete
antiviolenza territoriale;
Garantire una regolare e continua attivita' di formazione e
aggiornamento del personale - compreso quello convenzionato (ad
esempio medici di famiglia, pediatri, medici specialistici) -,
partecipando alla progettazione e alla organizzazione di moduli
formativi, anche avvalendosi delle competenze specifiche e operative
maturate negli anni a partire dal proprio territorio;
Partecipare a tavoli di confronto periodici con istituzioni e
soggetti pubblici e privati della rete antiviolenza territoriale;
Assicurare il monitoraggio costante del fenomeno della violenza
maschile contro le donne, attraverso la rilevazione e il controllo
degli strumenti in uso (scheda del triage, schede di dimissione);
Effettuare il monitoraggio dell'applicazione delle procedure, con
eventuale avvio di azioni di miglioramento.
Le Aziende sanitarie e le Aziende ospedaliere devono individuare
un referente del Percorso per le donne che subiscono violenza che
deve interfacciarsi con gli altri attori della rete antiviolenza
territoriale.
Le Aziende sanitarie locali, in attuazione delle presenti Linee
guida nazionali e nel rispetto degli indirizzi e degli assetti
organizzativi definiti a livello regionale, dovranno coordinare e
supervisionare il Percorso per le donne che subiscono violenza e
trasmettere periodicamente, ai competenti referenti regionali (5) ,
una relazione aggiornata sullo stato e sugli esiti delle procedure,
nonche' comunicare e far confluire i dati raccolti nell'ambito del
sistema di monitoraggio previsto a livello regionale e nazionale.
Formazione professionale
La formazione professionale e l'aggiornamento continui di
operatrici e operatori sono indispensabili per una buona attivita' di
accoglienza, di presa in carico, di rilevazione del rischio e di
prevenzione.
I moduli formativi dovranno fornire una adeguata conoscenza di
base del fenomeno della violenza maschile contro le donne in merito
a:
Dinamiche della violenza da parte dei soggetti autori di
violenza: come nasce e si sviluppa, il ruolo degli stereotipi e degli
atteggiamenti sessisti;
Conseguenze della violenza sulla salute e sul benessere della
donna e delle/dei sue/suoi figlie/i;
Tutela delle categorie vulnerabili: quali sono, specifici
obblighi e possibili percorsi per donne disabili, in gravidanza,
minori ecc.;
Criteri e metodologie per instaurare con la donna una relazione
fondata sull'ascolto e sull'accoglienza;
Conoscenza delle risorse economiche e professionali disponibili
sul territorio;
Collaborazione fattiva con la rete territoriale intra ed extra
ospedaliera;
Lettura della rilevazione del rischio in Pronto Soccorso di
recidiva e letalita';
Promozione condivisa e sinergica di un sapere comune, volto al
confronto e alla conseguente crescita professionale.
Per obiettivi, struttura e contenuto dei moduli formativi, si
rinvia all'Allegato D) Formazione professionale delle presenti Linee
guida nazionali.
Parte di provvedimento in formato grafico
(1) Art. 3 Convenzione di Istanbul a) con l'espressione "violenza nei
confronti delle donne" si intende designare una violazione dei
diritti umani e una forma di discriminazione contro le donne,
comprendente tutti gli atti di violenza fondati sul genere che
provocano o sono suscettibili di provocare danni o sofferenze di
natura fisica, sessuale, psicologica o economica, comprese le
minacce di compiere tali atti, la coercizione o la privazione
arbitraria della liberta', sia nella vita pubblica, che nella
vita privata; b) l'espressione "violenza domestica" designa tutti
gli atti di violenza fisica, sessuale, psicologica o economica
che si verificano all'interno della famiglia o del nucleo
familiare o tra attuali o precedenti coniugi o partner,
indipendentemente dal fatto che l'autore di tali atti condivida o
abbia condiviso la stessa residenza con la vittima; c) con il
termine "genere" ci si riferisce a ruoli, comportamenti,
attivita' e attributi socialmente costruiti che una determinata
societa' considera appropriati per donne e uomini; d)
l'espressione "violenza contro le donne basata sul genere"
designa qualsiasi violenza diretta contro una donna in quanto
tale, o che colpisce le donne in modo sproporzionato; e) per
"vittima" si intende qualsiasi persona fisica che subisce gli
atti o i comportamenti di cui ai precedenti commi a e b; f) con
il termine "donne" sono da intendersi anche le ragazze di meno di
18 anni.
(2) Intesa, ai sensi dell'articolo 8, comma 6, della legge 5 giugno
2003, n. 131, tra il Governo e le Regioni, le Province autonome
di Trento e di Bolzano e le Autonomie locali, relativa ai
requisiti minimi dei Centri antiviolenza e delle Case rifugio,
prevista dall'articolo 3, comma 4, del decreto del Presidente del
Consiglio dei ministri del 24 luglio 2014.
(3) Linea telefonica nazionale gratuita attiva H24 che rappresenta lo
snodo operativo dei servizi specializzati pubblici e privati
presenti sul territorio.
(4) Si rimanda all'Allegato B) Rilevazione del rischio di
revittimizzazione nei casi di maltrattamento.
(5) In conformita' a quanto previsto dal Decreto del Presidente del
Consiglio dei ministri 25 novembre 2016 "Ripartizione delle
risorse del «Fondo per le politiche relative ai diritti e alle
pari opportunita'» 2015-2016, di cui all'articolo 5-bis, comma 1,
del decreto-legge 14 agosto 2013, n. 93, convertito nella legge
15 ottobre 2013, n. 119".