IPOTESI DI ACCORDO COLLETTIVO NAZIONALE PER LA DISCIPLINA DEI RAPPORTI CON I MEDICI DI MEDICINA GENERALE AI SENSI DELL'ART. 8 DEL D.LGS. N. 502 DEL 1992 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONI ED INTEGRAZIONI In data 20 gennaio 2005 alle ore 10,30, ha avuto luogo l'incontro per la firma dell'Ipotesi di Accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale ai sensi dell'art. 8 del d.lgs. n. 502 del 1992 e successive modificazioni ed integrazioni tra la SISAC nella persona del Coordinatore Dr. Luigi Covolo FIRMATO E LE SEGUENTI ORGANIZZAZIONI SINDACALI: FIMMG Dr. Mario Falconi FIRMATO SNAMI Dr. Piergiuseppe Conti FEDERAZIONE MEDICI ADERENTE U.I.L. - F.P.L. Dr. Armando Ma succi FIRMATO INTESA SINDACALE SIMET - SUMAI - CISL Medici Dr. Giuseppe Garraffo FIRMATO Dr. Roberto Lala FIRMATO Dr. Mauro Mazzoni FIRMATO FP CGIL MEDICI Dr. Nicola Preiti FIRMATO Visto il decreto legislativo 30 dicembre 1992 n. 502 e successive integrazioni e modificazioni. Visto l'art .4, comma 9, legge 30 dicembre 1991 n. 412 e successive integrazioni e modificazioni. Vista la legge Costituzionale 18 ottobre 2001 n. 3, recante modifiche al titolo V della parte seconda della Costituzione della Repubblica Italiana. Visto l'art. 52, comma 27, legge 27 dicembre 2002 n. 289 e successive integrazioni e modificazioni. Visto il Piano Sanitario Nazionale 2003 - 2005 risultante dall'atto di intesa tra Stato e Conferenza unificata Regioni e Autonomie Locali approvato con decreto del Presidente della Repubblica del 23 maggio 2003. Visto l'Accordo tra le Regioni e le Province Autonome di Trento e di Bolzano, il Ministero della Salute, il Ministero dell'economia e delle finanze, il Ministero del lavoro e delle politiche sociali, avente ad oggetto la disciplina del procedimento di contrattazione collettiva per il rinnovo degli accordi con il personale convenzionato con il Servizio Sanitario Nazionale, ai sensi dell'articolo 52, comma 27 della legge 27 dicembre 2002 n. 289, del 24 luglio 2003. Visto l'art. 2-nonies della legge 26 maggio 2004 n. 138. Visto l'accordo Stato-Regioni nella Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano del 29 luglio 2004 Visto l'art. 1, comma 178 della legge 30 dicembre 2004 n. 311. Al termine della riunione, le parti hanno sottoscritto l'allegato Accordo Collettivo Nazionale di Lavoro per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale. PARTE PRIMA INQUADRAMENTO GENERALE ART. 1 - QUADRO DI RIFERIMENTO. 1. Le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano (in seguito Regioni), le Organizzazioni Sindacali maggiormente rappresentative della medicina generale (in seguito Organizzazioni Sindacali) con il presente Accordo definiscono le condizioni per il rinnovo dell'Accordo Collettivo nazionale, come disposto dall'articolo 8 del Decreto Legislativo 30 dicembre 1992 n. 502 e successive modificazioni ed integrazioni. 2. Il progressivo accentuarsi dei problemi inerenti alla sostenibilita' economica del S.S.N. a fronte di crescenti esigenze di qualificazione dei servizi sanitari offerti, richiede una riprogettazione, seppur parziale, del sistema delle cure primarie, erogate da medici di medicina generale in collaborazione con altre figure professionali, con particolare attenzione alla valorizzazione dei servizi territoriali. Esiste la necessita' di rispondere in modo adeguato, etico, deontologico e nuovo alla domanda crescente di salute, che va valutata e orientata, recuperando i valori e i principi della legge 23 dicembre 1978 n. 833, affermando l'esigenza di efficacia e appropriatezza della risposta sanitaria e sociale per un pieno utilizzo delle risorse del sistema a tutela di equita', eguaglianza e compatibilita' del sistema socio - sanitario. 3. Il nuovo quadro istituzionale, con Legge Costituzionale 18 ottobre 2001 n. 3, che modifica il Titolo V della Costituzione, ha affidato piena potesta' alle Regioni sul piano legislativo e regolamentare in materia di salute, fatte salve le competenze attribuite dalle norme allo Stato. Il rinnovo dell' Accordo Collettivo Nazionale deve riuscire a coniugare il nuovo quadro istituzionale con il rafforzamento del Servizio Sanitario Nazionale (SSN). 4. II Piano Sanitario Nazionale 2003-2005, approvato con il D.P.R. 23 maggio 2003, nel testo risultante dall'atto di intesa in sede di Conferenza Unificata Stato - Regioni - Citta' ed autonomie locali del 15 Aprile 2003, dopo 25 anni dall'entrata in vigore della Legge n. 833 del 1978, pone il problema di un ripensamento della organizzazione del Servizio Sanitario Nazionale, individuando il territorio quale punto di forza per la organizzazione della risposta sanitaria e della integrazione socio sanitaria e per il governo dei percorsi assistenziali, a garanzia dei livelli essenziali e della appropriatezza delle prestazioni. 5. Particolare attenzione va riservata alla tematica della tutela della salute dei soggetti fragili, del bambino, dell'adolescente, dell'anziano e dei soggetti affetti da patologie croniche degenerative, condizione che presuppone la definizione, in ambito territoriale, di percorsi, modalita' di integrazione e interazione dei professionisti e uno stretto legame con le strutture sociali, evidenziando la peculiarita' di esigenze e condizioni assistenziali. 6. Le Regioni e le Organizzazioni Sindacali, ribadiscono la validita' del Servizio Sanitario Nazionale solidale, universale ed equo, quale organizzazione fondamentale per la tutela e la promozione della salute. Le innovazioni necessarie, devono puntare ad adeguare il sistema stesso a rispondere in modo appropriato ed integrato alla domanda di sanita' dei cittadini. La convenzione con il singolo medico tutela e valorizza il rapporto fiduciario medico - paziente. 7. Le Regioni e le Organizzazioni Sindacali in relazione al quadro normativo vigente, riconoscono che il Sistema Sanitario Nazionale nel suo complesso garantisce la risposta ai bisogni di salute dei cittadini nel rispetto dei principi etici e ritengono improrogabile avviare una forte innovazione nella organizzazione e nella gestione del Sistema Sanitario attuando quanto indicato dal Piano Sanitario Nazionale in ordine al nuovo ruolo del territorio. E' necessario, pertanto, pervenire ad un sistema di cure primarie integrato a partire dal primo intervento, riservando all'ospedale il ruolo proprio di azione per le patologie che necessitano di un ricovero. 8. Va costruita, a tal fine, un'organizzazione sanitaria integrata nel territorio capace di individuare e di intercettare, maggiormente ed ancor piu' efficacemente, il bisogno di salute dei cittadini, di dare le risposte appropriate e di organizzare opportunita' di accesso ai servizi attraverso la costruzione dei percorsi assistenziali secondo modalita' che assicurino tempestivamente al cittadino l'accesso informato e la fruizione appropriata e condivisa dei servizi territoriali e ospedalieri. ART. 2 - LIVELLI DI CONTRATTAZIONE. 1. L'Accordo collettivo nazionale si caratterizza appieno quale momento organizzativo del sistema e strumento di garanzia per i cittadini e per gli operatori. Le novita' normative introdotte nel quadro istituzionale, sono destinate a mutare in modo importante i contenuti dei tre livelli di negoziazione: nazionale, regionale, aziendale. 2. Il livello di negoziazione nazionale individua: a) le garanzie per i cittadini; b) il ruolo, il coinvolgimento nell'organizzazione e programmazione, le responsabilita', i criteri di verifica e le garanzie per il personale sanitario convenzionato; c) i servizi erogati per assicurare i livelli essenziali di assistenza; d) la compatibilita' economica; e) la responsabilita' delle istituzioni (Regioni e Aziende) nei confronti della piena applicazione dell'Accordo collettivo nazionale 3. Il livello di negoziazione regionale definisce obiettivi di salute, modelli organizzativi e strumenti operativi per attuarli, in coerenza con le strategie e le finalita' del Servizio Sanitario Regionale, integrando elencazione, incentivazione e remunerazione di compiti con il perseguimento di obiettivi e risultati. 4. Il livello negoziale aziendale definisce i progetti e le attivita' del personale sanitario convenzionato necessari all'attuazione degli obiettivi individuati dalla programmazione regionale. ART. 3 - NEGOZIAZIONE NAZIONALE. Le Regioni e le Organizzazioni sindacali concordano, con la stesura del presente Accordo, che il livello di negoziazione nazionale, qui rappresentato, definisce: a) natura, modalita' e costituzione del rapporto di Convenzione; b) incompatibilita'; c) requisiti per il mantenimento del rapporto di convenzione; d) definizione del rapporto ottimale e dei massimali di scelta anche in relazione ai modelli associativi; e) ridefinizione del ruolo, delle funzioni e dei compiti dei medici di medicina generale in relazione alla garanzia del livello essenziale di assistenza delle cure primarie, caratterizzando le attivita' e le prestazioni preventive, diagnostiche, terapeutiche e riabilitative dovute agli assistiti sia sani, sia con patologie acute e croniche, nei diversi ambiti assistenziali, nonche' la promozione dei processi di presa in carico dell'utente a livello territoriale con la continuita' dell'assistenza; f) modalita' e ambiti di esercizio della libera professione; g) definizione delle modalita' di applicazione degli aspetti sanzionatori e conseguenti criteri di valutazione delle violazioni e delle penalita' conseguenti fino al venir meno del rapporto di convenzione; h) avvio di un processo condiviso di determinazione di percorsi e linee guida per l'efficacia e l'appropriatezza, con il concorso dei soggetti istituzionali e delle parti sociali, al fine di garantire nell'ambito delle funzioni di continuita' dell'assistenza e presa in carico, cittadini e operatori. I percorsi e le linee guida approvati e definiti verranno portati a conoscenza degli operatori e dei cittadini a cura delle Regioni; i) area funzionale e giuridica dell'emergenza e della medicina dei servizi, favorendo la loro piena integrazione nell'area delle cure primarie; j) criteri e modalita' per la regolamentazione dell'accesso, in relazione alle normative vigenti; k) criteri della rappresentativita' sindacale nazionale, regionale ed aziendale; l) funzioni ed obiettivi delle forme associative della medicina generale e dei loro elementi costitutivi fondamentali; m) criteri generali nella gestione della formazione, nei suoi ambiti principali; n) entrata in vigore e la durata dell'Accordo nazionale; o) struttura del compenso; p) cornice generale degli Accordi regionali, con la individuazione degli ambiti della contrattazione. ART. 4 - NEGOZIAZIONE REGIONALE. 1. Le Regioni e le Organizzazioni Sindacali si impegnano a definire, entro e non oltre i sei mesi successivi all'entrata in vigore dell'Accordo collettivo nazionale, le intese regionali contemplate nel presente accordo per la definizione dei seguenti aspetti specifici: a) le responsabilita' nei rapporti convenzionali, in relazione agli obiettivi regionali, con le modalita' previste dall'articolo precedente; b) l'attuazione di quanto indicato dall'art. 6; c) l'organizzazione della presa in carico degli utenti da parte dei medici con il supporto delle professionalita' sanitarie e la realizzazione della continuita' dell'assistenza 24 ore su 24 e 7 giorni su 7; d) l'organizzazione dell'emergenza territoriale e della medicina dei servizi; e) le modalita' di realizzazione della appropriatezza delle cure, delle prescrizioni e dell'uso etico delle risorse, l'organizzazione degli strumenti di programmazione monitoraggio e controllo; f) la modalita' di partecipazione dei medici di medicina generale nella definizione degli obiettivi della programmazione, dei budget e della responsabilita' nell'attuazione dei medesimi; g) i criteri e le modalita' nella organizzazione del sistema informativo fra operatori - strutture associate - Distretti - Aziende Sanitarie - Regione; h) l'organizzazione della formazione di base, della formazione specifica, della formazione continua e dell'aggiornamento; i) gli organismi di partecipazione e rappresentanza dei Medici di medicina generale a livello regionale; j) l'attuazione dell'art. 8 comma 2, lettere b, c ed e ART. 5 - OBIETTIVI DI CARATTERE GENERALE. Le Regioni e le Organizzazioni sindacali, concordano la realizzazione di alcuni fondamentali obiettivi quali: a) garantire su tutto il territorio nazionale da parte del sistema sanitario la erogazione ai cittadini dei livelli essenziali di assistenza (LEA); b) realizzare nel territorio la continuita' dell'assistenza, 24 ore su 24 e 7 giorni su 7, nel concetto piu' ampio della presa in carico dell'utente. Dovranno essere definiti i compiti, le funzioni e le relazioni tra le figure convenzionate impegnate, partendo dalla valorizzazione dei servizi di continuita' assistenziale e di emergenza territoriale; c) realizzare un riequilibrio, fra ospedale e territorio con conseguente ridistribuzione delle risorse, sulla base della indicazione delle sedi e del livello piu' appropriato di erogazione delle prestazioni in ragione dell'efficienza, della efficacia, della economicita', degli aspetti etici e deontologici e del benessere dei cittadini; d) favorire la assunzione condivisa di responsabilita', da parte dei medici e dei professionisti sanitari che operano nel territorio, nelle scelte di politica sanitaria e di governo clinico, sulla scorta di quanto definito nei diversi livelli della programmazione socio-sanitaria; e) introdurre, con la programmazione regionale e aziendale, strumenti di gestione che garantiscano una reale funzione del territorio ed una concreta responsabilita' dei medici e dei professionisti sanitari nelle scelte a garanzia degli obiettivi di salute; f) promuovere la salute dell'infanzia e dell'adolescenza con particolare attenzione agli interventi di prevenzione ed educazione e informazione sanitaria; g) favorire lo sviluppo appropriato delle prestazioni erogabili sul territorio, unitamente ad una adeguata attivita' di qualificazione e aggiornamento professionale per l'insieme dei medici e dei professionisti sanitari che operano nel territorio; h) favorire una integrazione fra politiche sanitarie e politiche sociali a partire dall'assistenza domiciliare in raccordo e sinergia con i diversi soggetti istituzionali e con i poli della rete di assistenza; i) favorire la presa in carico da parte del sistema di cure primarie degli assistibili, in particolare se fragili o non autosufficienti, attraverso l'attivazione di regimi assistenziali sostenibili e di livello appropriato quali quelli della domiciliarita' e residenzialita', attivando tutte le risorse delle reti assistenziali. ART. 6 - STRUMENTI. 1. Le Regioni e le Organizzazioni sindacali, per il perseguimento degli obiettivi di politica sanitaria indicati nel presente Accordo, convengono sulla necessita' di attuare una significativa riorganizzazione del servizio sanitario attraverso le seguenti scelte: a) realizzazione in ambito distrettuale e territoriale di una rete integrata di servizi finalizzati all'erogazione delle cure primarie al fine di garantire la continuita' dell'assistenza, la individuazione e la intercettazione della domanda di salute con la presa in carico dell'utente e il governo dei percorsi sanitari e sociali, in una rigorosa linea di appropriatezza degli interventi e di sostenibilita' economica. Cio' consentira' al territorio, di soddisfare, nella misura massima possibile, la domanda di salute a partire dal primo intervento perseguendo anche l'obiettivo di ricondurre le liste di attesa entro tempi accettabili; b) a tal fine convengono sulla necessita' di costituzione di una organizzazione distrettuale e territoriale integrata per l'assistenza primaria con lo sviluppo della medicina associata prevedendo la sperimentazione, definita in sede regionale d'intesa con le oo.ss., di strutture operative complesse, organizzate dagli stessi professionisti e fondate sul lavoro di gruppo con sede unica, composte da medici di medicina generale (assistenza primaria e medici di continuita' assistenziale) e pediatri di libera scelta, con la presenza di specialisti ambulatoriali interni ed altre professionalita' sanitarie, in un quadro di unita' programmatica e gestionale del territorio di ogni azienda sanitaria, in coerenza con l'intesa Stato - Regioni del 29.07.04; c) la nuova organizzazione avra' come suo presupposto la piena valorizzazione ed integrazione di tutte le componenti all'interno del sistema. I medici e i professionisti sanitari operanti sul territorio nelle cure primarie avranno, sulla base di quanto definiranno le Regioni, un ruolo di partecipazione diretta nella definizione dei modelli organizzativi, nella individuazione dei meccanismi di programmazione e controllo e nella definizione degli obiettivi di budget; d) in proposito dovra' essere garantita la presenza delle strutture organizzative territoriali nell'ambito delle forme partecipative, previste dall'atto aziendale; e) questa riorganizzazione avra' come proprio fondamento l'informatizzazione del sistema, secondo standard condivisi definiti a livello nazionale e regionale, che dovra' coinvolgere tutti i soggetti operanti nel territorio, per una ottimale interrelazione fra professionisti sanitari, strutture organizzative territoriali, distretti, ospedali ed altri poli della rete integrata socio-sanitaria; f) le Regioni e le Organizzazioni sindacali, concordano sulla esigenza che sia perseguito, anche tramite gli accordi regionali, un adeguato percorso formativo nella fase di formazione pre-laurea e pre-abilitazione, della formazione specifica, e della formazione continua; g) dovranno essere definiti anche percorsi formativi comuni tra medici e professionisti sanitari che operano nel territorio e medici e professionisti sanitari che operano in ospedale. Tali percorsi dovranno essere mirati all'acquisizione di strategie comuni finalizzate all'ottimizzazione dei percorsi diagnostico terapeutici dell'assistito e la loro appropriatezza, anche con il coinvolgimento delle societa' scientifiche. ART. 7 - RUOLO E PARTECIPAZIONE DELLE ORGANIZZAZIONI SINDACALI. 1. Le Regioni e le Organizzazioni Sindacali, ferma restando la natura convenzionale del rapporto per singolo professionista, concordano che la maggiore partecipazione alle scelte di programmazione e gestione, dei medici di medicina generale operanti nel territorio comporta un equivalente e contemporaneo aumento di responsabilita' nel governo clinico, con particolare riferimento alla garanzia dei livelli di prestazione e la gestione dei budget concordati a livello di territorio. 2. La mancata adesione agli obiettivi e percorsi concordati, diventa motivo per la verifica del rapporto di convenzione fino alla revoca, secondo quanto previsto dai rispettivi articolati di settore. ART. 8 - STRUTTURA DEL COMPENSO. 1. Le Regioni e le Organizzazioni sindacali, preso atto degli indirizzi del governo in materia di rinnovo di convenzioni e contratti nella pubblica amministrazione (d.lgs. 30 marzo 2001 n.165), convengono sulla necessita' che il compenso dei medici di medicina generale, sia sintonizzato con il perseguimento degli obiettivi di salute programmati, con un adeguato equilibrio fra la parte del compenso legata ad automatismi e quella legata agli obiettivi e alle prestazioni definite dalle programmazioni regionali e aziendali. 2. Concorrono alla costituzione del compenso dei medici di cui al presente Accordo: a) quota capitaria ponderata per assistito e/o quote orarie; b) incentivi di struttura, di processo, di livello erogativo, di partecipazione agli obiettivi e al governo della compatibilita', nonche' incentivi legati al raggiungimento degli obiettivi di qualificazione e appropriatezza; c) quota per servizi e prestazioni aggiuntive, per medico singolo o per gruppi, calcolata in base al tipo ed ai volumi di prestazione; d) aumento previsto per rinnovo nella misura di cui al successivo articolo 9; e) incentivi legati al trasferimento di risorse alla luce del perseguimento del riequilibrio di prestazioni e ospedale - territorio derivanti da azioni e modalita' innovative dei livelli assistenziali per l'assistenza primaria. 3. Nel rispetto di quanto indicato ai commi 1 e 2, le Regioni e le Organizzazioni sindacali concordano di determinare l'entita' del compenso per assistibile pesato definendone caratteristiche e tipologie secondo i seguenti criteri: A. Le quote b) e o) del comma 2 potranno contenere fino al 30% del totale degli attuali compensi e saranno finalizzate alle attivita' e agli obiettivi di livello regionale. Queste quote saranno ulteriormente integrate con le risorse eventualmente derivate dalle fattispecie di cui al precedente punto e). La quota a) del comma 2 potra' rappresentare un livello percentuale del totale degli attuali compensi inversamente corrispondente a quello di cui alla precedente lettera A. B. Gli aumenti per i rinnovi contrattuali, calcolati sul monte compensi 2000 per competenza, vanno ad incrementare le quote del compenso di cui alle lettere a), b) e c) del comma 2. 4. Sono comunque garantiti gli effetti degli Accordi regionali vigenti fino alla loro scadenza, conformemente alle determinazioni previste negli stessi. ART. 9 - AUMENTI CONTRATTUALI. 1. Le Regioni e le Organizzazioni sindacali, preso atto delle disposizioni finanziarie assunte dal Governo in materia, fissano un aumento, per medici di medicina generale a quota capitaria e a quota oraria (assistenza primaria, continuita' assistenziale, emergenza saniataria territoriale, medicina dei servizi), da erogarsi al lordo di ogni ritenuta o contribuzione e distribuite come indicato nel modo che segue: A) Medici di Assistenza Primaria TABELLA A - Arretrati 2001 - 2002 - 2003 ===================================================================== Anno | /anno per assistito ===================================================================== arretrati 2001 | 0,964 arretrati 2002 | 0,964 arretrati 2003 | 1,355 TABELLA B - Aumenti 2004 - 2005 ===================================================================== Decorrenza | quota capitaria ===================================================================== dal 1.1.2004 | 4,06 dal 31.12.2004 | 1,10 dal 31.12.2005 | 1,00 Totale | 6,16 Le risorse di cui alla tabella B sono distribuite nella quota fissa e nella quota variabile nel modo che segue: TABELLA C - Distribuzione delle risorse della quota capitaria nella quota fissa e nella quota variabile ===================================================================== Decorrenza | quota fissa | quota variabile ===================================================================== dal 1.1.2004 | 2,03| 2,03 dal 31.12.2004 | 0,55| 0,55 dal 31.12.2005 | 0,50| 0,50 Totale | 3,08| 3,08 B) Medici di continuita' assistenziale, emergenza sanitaria territoriale, medicina dei servizi TABELLA D - Arretrati 2001 - 2002 - 2003 per medici a quota oraria ===================================================================== |arretrati per | arretrati per | arretrati per Settore | per ora 2001 | ora 2002 | per ora 2003 ===================================================================== Medici | | | Continuita' | | | Assistenziale | 0,311| 0,311| 0,437 --------------------------------------------------------------------- Medici Emergenza| | | Territoriale | 0,311| 0,311| 0,437 --------------------------------------------------------------------- Medici della | | | Medicina dei | | | Servizi | 0,480| 0,480| 0,675 TABELLA E - Aumenti 2004 - 2005 per medici a quota oraria ===================================================================== | Aumento orario | Aumento orario | Aumento orario Settore | dal 1.1.2004 | dal 31.12.2004 | dal 31.12.2005 ===================================================================== Medici | | | Continuita' | | | Assistenziale | 1,61*| 0,49*| 0,44* --------------------------------------------------------------------- Medici Emergenza| | | Territoriale | 1,61*| 0,49*| 0,44* --------------------------------------------------------------------- Medici della | | | Medicina dei | | | Servizi | 1,81**| 0,49**| 0,44** * Depurato dell'aumento dell'imponibile Enpam corrispondente a tutte le voci ** Aumento orario sul compenso percepito dal singolo medico al momento dell'entrata in vigore del presente Accordo ART. 10 - DISPOSIZIONE CONTRATTUALE DI GARANZIA - OSSERVATORIO. 1. Le Regioni e le Organizzazioni sindacali, a garanzia dell'attuazione di quanto previsto dall'art. 4, comma 1, del presente Accordo, si impegnano ad applicare in caso di inadempienza anche di una delle parti, la procedura di garanzia di cui ai commi 2 e 3. 2. Trascorsi sei mesi dall'entrata in vigore del presente Accordo la SISAC verifica lo stato di avanzamento degli Accordi in ciascuna Regione, accordando eventualmente ulteriori tre mesi di tempo per la conclusione della trattativa, trascorsi i quali si fa inderogabilmente riferimento a quanto previsto dal comma 3. 3. La SISAC, entro 15 giorni, convoca le organizzazioni sindacali nazionali e, valutato lo stato di inadempienza, puo' procedere, entro 30 giorni, alla convocazione delle parti regionali interessate al fine di pervenire ad un accordo, da stipularsi entro i successivi 60 giorni. In caso di impossibilita' a raggiungere tale risultato, la SISAC e le Organizzazioni sindacali nazionali proporranno, entro i successivi 60 giorni, una soluzione sostitutiva all'accordo regionale da sottoporre alla approvazione della Conferenza Stato - Regioni e Province autonome a valere per la Regione, e valida fino alla stipula dell'Accordo regionale. 4. Al fine di acquisire le necessarie conoscenze in ordine all'andamento di attuazione degli accordi regionali ed aziendali, nonche' all'esigenza di monitorare i relativi dati economici e di attuazione di particolari c definiti istituti contrattuali, e' istituito, entro 120 giorni dall'entrata in vigore del presente Accordo, l'osservatorio consultivo permanente nazionale presso la SISAC, con la partecipazione delle organizzaizioni sindacali, la cui composizione ed i relativi compiti saranno definiti con successivo accordo tra le parti. ART. 11 - ENTRATA IN VIGORE E DURATA DELL'ACCORDO. 1. Il presente Accordo entra in vigore dalla data di assunzione del relativo provvedimento da parte della Conferenza Stato-Regioni, scade il 31 dicembre 2005 e rimane in vigore fino alla stipula del successivo Accordo. PARTE SECONDA DISCIPLINA DEL RAPPORTO CONVENZIONALE DEI MEDICI DI MEDICINA GENERALE ART. 12 - PREMESSA. 1. Le novita' introdotte, nell'ordinamento costituzionale e nelle procedure di contrattazione con la legge 27 dicembre 2002 n. 289, comportano una nuova e piu' funzionale strutturazione del rapporto convenzionale in particolare negli articolati di settore. E' necessario cioe' coordinare e rendere sequenziale la normativa di ogni specifica categoria con gli obiettivi e i contenuti generali e comuni a tutte le categorie che operano nel territorio sia pure con la necessaria gradualita'. La stesura dell'Accordo Collettivo Nazionale per la medicina generale e' finalizzata ad attrezzare meglio il rapporto Regioni - Categorie Mediche che operano nel territorio, con l'obiettivo di avviare un processo di innovazione in grado di rispondere in modo piu' adeguato alle esigenze dei cittadini, a rivalutare il ruolo degli operatori e consolidare in modo significativo il ruolo del Servizio Sanitario Nazionale nel nostro Paese. 2. Nel presente Accordo si riconosce la caratterizzazione della Medicina Generale italiana secondo i principi espressi dalla Definizione Europea di Medicina Generale/di Famiglia data da WONCA Europa (la sezione europea dell'associazione mondiale dei medici di famiglia) nel 2002. Il valore di tale Definizione si colloca nell'ambito culturale, scientifico, professionale e della formazione specifica, ed e' finalizzato alla necessita' di riconoscere alla Medicina Generale italiana ruolo, identita' e responsabilita' che ne favoriscano una ulteriore crescita qualitativa e uno sviluppo coerente con la comunita' scientifico-professionale europea alla quale appartiene. Pertanto i medici di medicina generale sono specialisti formati ai principi della disciplina, sulla base delle caratteristiche di seguito elencate che ne definiscono le peculiarita' professionali: a) la medicina generale e' normalmente il luogo di primo contatto medico all'interno del sistema sanitario, fornisce un accesso diretto ed illimitato ai suoi utenti, si occupa di tutti i problemi di salute, indipendentemente da eta', sesso, e ogni altra caratteristica della persona; b) fa un utilizzo efficiente delle risorse sanitarie attraverso il coordinamento delle cure, il lavoro con altri professionisti presenti nel contesto organizzativo delle cure primarie, agendo da interfaccia con altre specialita' ed assumendo, se necessario, il ruolo di difensore dell'interesse dei pazienti; c) sviluppa un approccio centrato sulla persona, orientato all'individuo, alla sua famiglia e alla sua comunita'; d) si basa su un processo di consultazione unico fondato sulla costruzione di una relazione protratta nel tempo attraverso una efficace comunicazione tra medico e paziente; e) ha il compito di erogare cure longitudinali e continue a seconda dei bisogni del paziente; f) prevede uno specifico processo decisionale determinato dalla prevalenza e incidenza delle malattie in quella precisa comunita'; g) gestisce contemporaneamente i problemi di salute sia acuti che cronici dei singoli pazienti; h) si occupa di malesseri che si presentano in modo aspecifico e ad uno stadio iniziale del loro sviluppo e che potrebbero richiedere un intervento urgente; i) promuove la salute ed il benessere con interventi appropriati ed efficaci; j) ha una responsabilita' specifica della salute della comunita'; k) si occupa dei problemi di salute nella loro dimensione fisica, psicologica, sociale, culturale ed esistenziale. CAPO I PRINCIPI GENERALI ART. 13 - CAMPO DI APPLICAZIONE. 1. Il presente Accordo Collettivo Nazionale regola, ai sensi dell'art. 8, comma 1, del D.L.vo 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modificazioni ed integrazioni e sulla base delle determinazioni regionali in materia, il rapporto di lavoro autonomo convenzionato per l'esercizio delle attivita' professionali, tra i medici di medicina generale e le Aziende sanitarie locali, per lo svolgimento, nell'ambito del SSN e le sue articolazioni, dei compiti e delle attivita' relativi ai settori di: a) assistenza primaria; b) continuita' assistenziale; c) medicina dei servizi territoriali; d) emergenza sanitaria territoriale. ART. 14 - CONTENUTI DEMANDATI ALLA NEGOZIAZIONE REGIONALE. 1. Gli Accordi Regionali di cui all'art. 8 del D.L.vo n. 502/92 e successive modificazioni ed integrazioni realizzano i livelli assistenziali aggiuntivi previsti dalla programmazione delle Regioni rispetto a quelli dell'Accordo Collettivo Nazionale e coerenti con i livelli essenziali e uniformi di assistenza. 2. In armonia con quanto definito all'art. 4, al fine di cogliere ogni specificita' e novita' a livello locale sul piano organizzativo, e consentire al contempo il conseguimento di uniformi livelli essenziali di assistenza in tutto il territorio nazionale, sono demandati alla trattativa regionale, sulla base degli indirizzi generali individuati nel presente Accordo, oltre agli specifici singoli richiami, i seguenti articoli ed Allegati ai fini della loro riorganizzazione e definizione: Capo I: Art 23 - Comitato aziendale Art. 24 - Comitato Regionale; Art. 25 - Programmazione e monitoraggio delle attivita'; Art. 26 - Equipes territoriali; Art. 27 - Appropriatezza delle Cure e dell'uso delle risorse; Art. 32 - Assistenza ai turisti Capo II: Art. 34 - Copertura degli ambiti territoriali carenti di assistenza primaria; Art. 35 - Instaurazione del rapporto convenzionale; Art. 37 - Sostituzioni; Art. 38 - Incarichi provvisori; Art. 40 - Scelta del medico; Art. 44 - Elenchi nominativi e variazioni mensili; Art. 46 - Fondo a riparto per la qualita' dell'assistenza; Art. 53 - Assistenza domiciliare programmata; Art. 54 - Forme associative dell'assistenza primaria; Capo III: Art. 70 - Sostituzioni ed incarichi provvisori; Art. 71 - Organizzazione della reperibilita'; Capo IV Art. 78 - Compiti e doveri del medico - Libera professione. Capo V: Art. 92 - Individuazione e attribuzione degli incarichi Art. 93 - Massimale Orario Art. 95 - Compiti del Medico - Libera Professione Art. 97 - Sostituzioni, Incarichi Provvisori - Reperibilita' Allegato: G - Assistenza domiciliare programmata. Allegato: H - Assistenza domiciliare integrata. 3. Gli Accordi regionali, definiscono i compiti e le attivita' svolte dai medici di medicina generale: a) in forma aggiuntiva rispetto a quanto previsto dall'Accordo Collettivo Nazionale; b) in forma associativa complessa e integrata; c) per il rispetto di livelli di spesa programmati. 4. Gli accordi regionali possono prevedere: - A) l'erogazione di prestazioni aggiuntive, anche tese ad una migliore integrazione tra interventi sanitari e sociali, per: a) interventi sanitari relativi all'eta' anziana, a domicilio, nelle residenze sanitarie assistite e nelle collettivita'; b) assistenza sanitaria ai tossicodipendenti, ai malati di AIDS, ai malati mentali; c) processi assistenziali riguardanti patologie sociali; d) assistenza domiciliare ai pazienti oncologici in fase terminale; e) sperimentazione di iniziative di telemedicina; f) partecipazione alle iniziative sanitarie di carattere nazionale o regionale; g) prestazioni aggiuntive ulteriori rispetto a quelle previste dall'accordo nazionale all'allegato D), parte "A" e "B". - B) linee guida di priorita' in merito a: a) iniziative di educazione sanitaria e promozione della salute nei confronti di singoli soggetti o gruppi di popolazione; b) attivita' di prevenzione individuale e su gruppi di popolazione, in particolare contro i rischi oncologici metabolici e cardiovascolari, anche mediante richiamo periodico delle persone sane. - C) lo svolgimento delle seguenti attivita': a) partecipazione a procedure di verifica della qualita'; b) svolgimento di attivita' di ricerca epidemiologica; c) attivazione di un sistema informativo integrato tra medici di medicina generale, presidi delle Aziende ed eventuali banche dati, per il collegamento degli studi professionali con i centri unificati di prenotazione e lo sviluppo di scambi telematici di informazioni sanitarie (medico generale - specialista - servizi ospedalieri); d) fornitura di flussi informativi, a fini epidemiologici, di valutazione della qualita' delle prestazioni e dei relativi costi. 5. Gli accordi regionali disciplinano, in via esclusiva, la sperimentazione di ulteriori forme associative oltre a quelle previste dall'articolo 54, tra medici di medicina generale convenzionati ai sensi del presente Accordo. Tra le forme associative sperimentabili negli Accordi regionali, particolare rilievo assumono le associazioni integrate e complesse che prefigurino la presenza al proprio interno di differenti figure professionali mediche e non, con elementi di elevata integrazione dell'assistenza ambulatoriale o che realizzino livelli assistenziali, anche del tipo di ricovero residenziale e semi residenziale che possano costituire alternativa al ricovero in strutture ospedaliere. La sperimentazione delle forme associative e' finalizzata anche ad utilizzare l'attivita' di altri operatori sanitari da parte dell'associazione per erogare prestazioni ulteriori, rispetto a quelle fornite dal medico di medicina generale, in particolare: a) assistenza specialistica di base; b) prestazioni diagnostiche; c) assistenza infermieristica e riabilitativa, ambulatoriale e domiciliare; d) assistenza sociale, integrata alle prestazioni sanitarie ove consentita in base alle norme regionali. 6. Gli accordi regionali prevedono, ai sensi dell'art. 8, lett. f, del D.l.vo 502/92 e successive modificazioni ed integrazioni, la disciplina dei rapporti tra Regione, Aziende e medici di medicina generale per il rispetto dei livelli di spesa programmati. I Livelli di Spesa Programmati sono sempre correlati a specifici obiettivi e programmi di attivita' mirati a perseguire l'appropriatezza e la razionalizzazione dell'impiego delle risorse. Il rispetto dei livelli di spesa programmati e' correlato, secondo il disposto del D.L.vo n. 502/92 e successive modificazioni ed integrazioni, a specifici incentivi che devono essere previsti nel progetto relativo. 7. Gli accordi regionali disciplinano la forma, le modalita' di erogazione e l'ammontare dei compensi, che sono corrisposti, in rapporto al tipo di attivita' svolta dal medico convenzionato, anche in forma associata. Nelle forme integrate di erogazione dell'attivita' professionale puo' essere prevista la fornitura di personale, locali e attrezzature, di cui si tiene conto nella determinazione del compenso di cui alla alinea precedente. Anche ai fini della ristrutturazione del compenso del medico, le parti possono concordare l'attuazione di sperimentazioni gestionali basate sull'assegnazione a gruppi di medici di budget virtuali o reali. 8. Gli accordi regionali disciplinano anche la materia della contrattazione aziendale, definendo le linee guida degli accordi decentrati aziendali, al fine di armonizzare la contrattazione periferica agli obiettivi generali della programmazione regionale. 9. Nell'ambito degli accordi regionali possono essere definiti parametri di valutazione di particolari e specifiche condizioni di disagio e difficolta' di espletamento dell'attivita' convenzionale. ART. 15 - GRADUATORIA REGIONALE. 1. I medici da incaricare per l'espletamento delle attivita' di settore disciplinate dal presente accordo sono tratti da graduatorie per titoli, una per ciascuna delle attivita' di cui all'art. 13 (graduatorie di settore), predisposte annualmente a livello regionale, a cura del competente Assessorato alla Sanita'. Le Regioni possono adottare, nel rispetto delle norme di cui al presente Accordo, procedure tese allo snellimento burocratico e all'abbreviazione dei tempi necessari alla formazione delle graduatorie. Gli Accordi regionali possono inoltre prevedere la formulazione di una graduatoria unica regionale per tutte le attivita' disciplinate dal presente Accordo. Le graduatorie hanno validita' di un anno a partire dal 1 gennaio dell'anno al quale sono riferite, decadono il 31 dicembre dello stesso anno, e sono utilizzate comunque per la copertura degli incarichi rilevati come vacanti nel corso dell'anno di validita' delle graduatorie di settore medesime. La domanda per l'inserimento nella graduatoria regionale viene presentata una sola volta, ed e' valida fino a revoca da parte del medico, mentre annualmente vengono presentate domande integrative dei titoli, aggiuntivi rispetto a quelli precedentemente allegati, sulla base dell'Allegato A1 del presente Accordo. Annualmente, sulla base delle domande presentate e delle domande integrative, viene predisposta la graduatoria regionale relativa all'anno in corso, con modalita' operative definite nell'ambito degli accordi regionali. 2. Il rapporto di lavoro di cui al presente Accordo puo' essere instaurato da parte delle aziende solo con i medici in possesso dell'attestato di formazione in medicina generale, o titolo equipollente, come previsto dai decreti legislativi 8 agosto 1991, n. 256, 17 agosto 1999 n. 368 e 8 luglio 2003 n. 277. 3. I medici che aspirano all'iscrizione nelle graduatorie di cui al comma 1, devono possedere i seguenti requisiti alla scadenza del termine per la presentazione delle domande: a) iscrizione all'albo professionale; b) essere in possesso dell'attestato di formazione in medicina generale, o titolo equipollente, come previsto dai decreti legislativi 8 agosto 1991, n. 256, 17 agosto 1999 n. 368 e 8 luglio 2003 n. 277. 4. Ai fini dell'inclusione nella relativa graduatoria annuale di settore i medici devono presentare o inviare, con plico raccomandato entro il termine del 31 gennaio, all'Assessorato alla sanita' della Regione o ad altro soggetto individuato dalla Regione, in cui intendono prestare la loro attivita', una domanda unica conforme allo schema allegato sub lettera A), corredata dalla documentazione atta a provare il possesso dei requisiti e dei titoli dichiarati o dall'autocertificazione e dichiarazione sostitutiva ai sensi della normativa vigente. La domanda e' unica ed in essa e' indicata la richiesta di inclusione da parte del medico in una o piu' graduatorie di settore. 5. Ai fini della determinazione del punteggio valido per la graduatoria sono valutati solo i titoli accademici e di servizio posseduti alla data del 31 dicembre dell'anno precedente. 6. Il medico che sia gia' stato iscritto nella graduatoria regionale di settore dell'anno precedente deve presentare, per l'anno in corso, con la domanda integrativa di cui all'Allegato A1, l'autocertificazione della iscrizione all'albo professionale e la documentazione probatoria degli ulteriori titoli acquisiti nel corso dell'ultimo anno nonche' di eventuali titoli non presentati per la precedente graduatoria. 7. La domanda deve essere in regola con lc vigenti norme di legge in materia di imposta di bollo. 8. L'amministrazione regionale, sulla base dei titoli e dei criteri di valutazione di cui al successivo art. 16, predispone una graduatoria regionale di settore per ciascuna delle attivita' disciplinate dal presente Accordo e indicate all'art. 13, da valere per l'anno solare successivo, specificando, a fianco di ciascun nominativo, il punteggio conseguito, la residenza ed evidenziando l'eventuale possesso del titolo di formazione specifica in medicina generale di cui ai decreti legislativi 8 agosto 1991, n. 256, 17 agosto 1999 n. 368 e 8 luglio 2003 n. 277. 9. La graduatoria e' resa pubblica entro il 30 settembre sul Bollettino Ufficiale della Regione ed entro 30 giorni dalla pubblicazione i medici interessati possono presentare all'Assessorato regionale alla sanita' istanza di riesame della loro posizione in graduatoria. 10. Le graduatorie regionali di settore sono approvate e pubblicate sul Bollettino Ufficiale della Regione in via definitiva entro il 31 dicembre dall'Assessorato regionale alla sanita'. 11. I medici gia' titolari di incarico a tempo indeterminato per una o piu' delle attivita' di cui al presente Accordo non possono fare domanda di inserimento nella relativa graduatoria di settore, e, pertanto, possono concorrere alla assegnazione degli incarichi vacanti solo per trasferimento. 12. Le Aziende Sanitarie Locali, sulla base di apposite determinazioni previste dagli Accordi Regionali che modifichino le procedure previste dal presente Accordo in materia di attribuzione degli incarichi provvisori, possono predisporre graduatorie per la disponibilita' alla copertura degli incarichi vacanti da parte dei medici inseriti nella graduatoria regionale di settore relativa o, in carenza, ove necessario, da parte dei medici in possesso dei requisiti previsti dal presente articolo. ART. 16 - TITOLI PER LA FORMAZIONE DELLE GRADUATORIE. 1. I titoli valutabili ai fini della formazione delle graduatorie sono elencati qui di seguito con l'indicazione del punteggio attribuito a ciascuno di essi: I - Titoli accademici e di studio: a) diploma di laurea conseguito con voto 110/ 110 e 110/ 110 e lode o 100/100 e 100/100 e lode: p. 1,00 b) diploma di laurea conseguito con voti da 105/ 110 a 109/ 110 o da 95/100 a 99/100: p. 0,50 c) diploma di laurea conseguito con voti da 100/ 110 a 104/110 o da 90/100 a 94/100: p. 0,30 d) specializzazione o libera docenza in medicina generale o discipline equipollenti ai sensi delle vigenti disposizioni: per ciascuna specializzazione o libera docenza: p. 2,00 e) specializzazione o libera docenza in discipline affini a quella di medicina generale ai sensi delle vigenti disposizioni: per ciascuna specializzazione o libera docenza: p. 0,50 f) attestato di formazione in medicina generale di cui all'art. 1, comma 2, e all'art. 2, comma 2, del D.L.vo n. 256/91 e delle corrispondenti norme del D.L.vo n. 368/99, e di cui al D.L.vo n. 277/2003. : p. 7,20 II - Titoli di servizio a) attivita', sia a tempo indeterminato che determinato, di medico di assistenza primaria convenzionato ai sensi dell'art. 48 della legge 833/78 e dell'art. 8, comma 1, del D.L.vo n. 502/92 compresa quella svolta in qualita' di associato: per ciascun mese complessivo: p. 0,20 Il punteggio e' elevato a 0,30 per l'attivita' nell'ambito della Regione nella cui graduatoria si chiede l'inserimento; b) attivita' di sostituzione del medico di assistenza primaria convenzionato con il S.S.N. solo se svolta con riferimento a piu' di 100 utenti e per periodi non inferiori a 5 giorni continuativi (le sostituzioni dovute ad attivita' sindacale del titolare sono valutate anche se di durata inferiore a 5 giorni). Le sostituzioni effettuate su base oraria ai sensi dell'art. 37 sono valutate con gli stessi criteri di cui alla lettera c): per ciascun mese complessivo: p. 0,20 c) servizio effettivo con incarico a tempo indeterminato, determinato o anche a titolo di sostituzione, nei servizi di guardia medica e di continuita' assistenziale in forma attiva: per ogni mese ragguagliato a 96 ore di attivita'. (Per ciascun mese solare non puo' essere considerato un numero di ore superiore a quello massimo consentito dall'accordo nazionale relativo al settore): p. 0,20 c1) servizio effettivo con incarico a tempo determinato e indeterminato nella emergenza sanitaria territoriale: per ogni mese di attivita' p. 0,20 c2) servizio effettivo con incarico a tempo indeterminato o determinato o di sostituzione nella medicina dei servizi: per ogni mese di attivita' ragguagliato a 96 ore di attivita': p. 0,20 c3) servizio effettivo nelle attivita' territoriali programmate: per ogni mese di attivita' corrispondente a 52 ore: p. 0,10 d) attivita' programmata nei servizi territoriali, di continuita' assistenziale, o di emergenza sanitaria territoriale in forma di reperibilita', ai sensi del presente accordo: per ogni mese ragguagliato a 96 ore di attivita': p. 0,05 e) attivita' medica nei servizi di assistenza stagionale nelle localita' turistiche organizzati dalle Regioni o dalle Aziende: per ciascun mese complessivo: p. 0,20 f) servizio militare di leva (o sostitutivo nel servizio civile) anche in qualita' di Ufficiale Medico di complemento e per un massimo di 12 mesi, svolto dopo il conseguimento del diploma di laurea in medicina: per ciascun mese: p. 0,10. Tale punteggio e' elevato a 0,20/mese se il servizio militare di leva e' svolto in concomitanza di incarico conferito dalla Azienda ai sensi del presente Accordo e, comunque, solo per il periodo concomitante con tale incarico g) servizio civile volontario espletato per finalita' e scopi umanitari o di solidarieta' sociale svolto dopo il conseguimento del diploma di laurea in medicina: per ciascun mese: p. 0,10. Tale punteggio e' elevato a 0,20/mese se il servizio civile e' svolto in concomitanza di incarico conferito dalla Azienda ai sensi del presente Accordo e, comunque, solo per il periodo concomitante con tale incarico. h) attivita', anche in forma di sostituzione, di medico pediatra di libera scelta se svolta con riferimento ad almeno 70 utenti e per periodi non inferiori a 5 giorni continuativi: per ciascun mese complessivo: p. 0,10 i) medico specialista ambulatoriale nella branca di medicina interna e medico generico di ambulatorio ex enti mutualistici, medico generico fiduciario e medico di ambulatorio convenzionato con il Ministero della sanita' per il servizio di assistenza sanitaria ai naviganti: per ciascun mese: p. 0,05 l) attivita' di medico addetto all'assistenza sanitaria nelle carceri, sia a tempo indeterminato che di sostituzione, e di ufficiale medico militare in servizio permanente effettivo per ogni mese di attivita': p. 0,20 m) servizio prestato presso aziende termali, (con le modalita' di cui all'art 8 della Legge 24 ottobre 2000 n.323), equiparato all'attivita' di continuita' assistenziale, per ogni mese complessivo di attivita': p. 0,20 n) servizio effettivo di medico di assistenza primaria, della continuita' assistenziale, di emergenza territoriale, svolto in paesi dell'Unione Europea, ai sensi della legge 9 febbraio 1979 n.38, della legge 10 luglio 1960 n. 735 e successive modificazioni ed integrazioni e del decreto ministeriale 1° settembre 1988 n.430: per ciascun mese complessivo p. 0,20 2. Ai fini del calcolo dei punteggi relativi ai titoli di servizio tutte le frazioni di mese dell'anno sono sommate. L'eventuale residuo pari ad una frazione superiore a 15 giorni e' valutato come mese intero. I residui non valutati sono sommati alle integrazioni dei titoli di servizio eventualmente presentati negli anni successivi. 3. Relativamente al servizio di ex guardia medica e continuita' assistenziale, alla medicina dei servizi e alla emergenza sanitaria territoriale, per frazione di mese da valutare come mese intero si intende un numero complessivo di ore di attivita' superiore a 48. I residui non valutati sono sommati alle integrazioni dei titoli di servizio eventualmente presentati negli anni successivi. 4. I titoli di servizio non sono cumulabili se riferiti ad attivita' svolte nello stesso periodo. In tal caso e' valutato il titolo che comporta il punteggio piu' alto. Le attivita' di servizio eventualmente svolte durante i periodi formativi non sono valutabili. 5. A parita' di punteggio complessivo prevalgono, nell'ordine, la minore eta', il voto di laurea e, infine l'anzianita' di laurea. 6. Non sono valutabili attivita' che non siano espressamente previste ed elencate dal presente articolo. 7. Per l'assegnazione a tempo indeterminato degli incarichi vacanti di assistenza primaria e di continuita' assistenziale rilevati, secondo le procedure di cui al presente Accordo, le Regioni, fatto salvo il disposto di cui all'art. 34, comma 2, lettera a), e dell'art. 63, comma 2, lettera a), riservano nel proprio ambito, sulla base degli Accordi regionali: a) una percentuale variabile dal 60% al 80% a favore dei medici in possesso dell'attestato di formazione in medicina generale di cui all'art. 1, comma 2, e all'art. 2, comma 2, del D.L.vo n. 256/91 e delle norme corrispondenti di cui al D.L.vo n. 368/99 e di cui al D.L.vo n. 277/2003; b) una percentuale variabile dal 40 % al 20% a favore dei medici in possesso di titolo equipollente, in corrispondenza alla percentuale di cui alla lettera a). 8. Qualora non vengano assegnati, per carenza di domande di incarico, ambiti territoriali vacanti di assistenza primaria e di continuita' assistenziale spettanti ad una delle due riserve di aspiranti, gli stessi vengono assegnati all'altra riserva di aspiranti. 9. Gli aspiranti alla assegnazione degli ambiti territoriali carenti e degli incarichi vacanti possono concorrere esclusivamente per una delle riserve di assegnazione di cui al comma 7, fatto salvo il disposto di cui al precedente comma 8. 10. Ai fini del disposto del precedente comma 9, gli aspiranti alla assegnazione degli incarichi vacanti o degli ambiti territoriali carenti dichiarano, all'atto della relativa domanda, la riserva per la quale intendono concorrere. 11. I quozienti frazionali derivanti dall'applicazione delle percentuali di riserva di cui al comma 7 sono approssimati alla unita' piu' vicina. In caso di quoziente frazionale pari per entrambe le riserve, il relativo posto viene assegnato alla riserva piu' bassa. ART. 17 - INCOMPATIBILITA'. 1. Ai sensi dell'art. 4, comma 7, della legge 30 dicembre 1991, n. 412, e' incompatibile con lo svolgimento delle attivita' previste dal presente accordo il medico che: a) sia titolare di qualsiasi rapporto di lavoro dipendente, pubblico o privato, anche precario, a eccezione dei medici di cui all'art. 6, comma 1, del D.L. 14 giugno 1993, n. 187, convertito con modifiche nella legge 12 agosto 1993, n. 296; b) eserciti attivita' che configurino conflitto di interessi con il rapporto di lavoro con il Servizio Sanitario Nazionale o sia titolare o compartecipe di quote di imprese che esercitino attivita' che configurino conflitto di interessi col rapporto di lavoro con il Servizio Sanitario Nazionale; c) svolga attivita' di medico specialista ambulatoriale accreditato; d) sia iscritto negli elenchi dei medici specialisti ambulatoriali convenzionati; e) sia iscritto negli elenchi dei medici pediatri di libera scelta, convenzionati ai sensi dell'art.8, comma 1, D.L.vo n. 502/92 e successive modificazioni ed integrazioni. 2. E', inoltre, incompatibile il medico che: a) svolga funzioni fiscali per conto dell'Azienda o dell'INPS limitatamente all'ambito territoriale di scelta o di attivita' oraria, fatti salvi gli incarichi di medicina dei servizi territoriali. Nell'ambito degli Accordi regionali sono definiti limiti e deroghe al disposto di cui alla presente lettera; b) fruisca del trattamento ordinario o per invalidita' permanente da parte del fondo di previdenza competente di cui al decreto 14 ottobre 1976 del Ministro del lavoro e della previdenza sociale; c) operi, a qualsiasi titolo, salvo diversi accordi regionali, in presidi, strutture sanitarie, stabilimenti o istituzioni private convenzionate; tale incompatibilita' opera nei confronti dei medici che svolgono attivita' presso gli stabilimenti termali ma solo nei confronti dei propri assistiti, e determina le conseguenti limitazioni del massimale; d) intrattenga con una Azienda un apposito rapporto instaurato ai sensi dell'art. 8-quinquies, D.L.vo n. 502/92 e sue successive modificazioni e integrazioni; e) sia iscritto al corso di formazione in medicina generale o corsi di specializzazione di cui ai D.L.vi n. 256/91, n. 257/91, n. 368/99 e n. 277/03, fatto salvo quanto previsto dalle norme vigenti in materia; f) fruisca di trattamento di quiescenza relativo ad attivita' convenzionate e dipendenti del SSN, fatta esclusione per i medici gia' titolari di convenzione per la medicina generale all'atto del pensionamento. Tale incompatibilita' non opera inoltre nei confronti dei medici che si trovavano in tale condizione alla data di pubblicazione del DPR 270/2000, di quelli previsti al comma 8 dell'art. 39 del presente Accordo, e di quelli che fruiscono del trattamento di quiescenza del solo fondo generale dell'Enpam. 3. Il medico che, anche se a tempo limitato, svolga funzioni di medico di fabbrica o di medico competente ai sensi del D.L.vo n. 626/94, fermo quanto previsto dall'art. 39 in tema di limitazione di massimale, non puo' acquisire nuove scelte dei dipendenti delle aziende per le quali opera o dei loro familiari anagraficamente conviventi. 4. Non e' consentito ai medici convenzionati ai sensi del presente Accordo di detenere piu' di due rapporti convenzionali tra quelli da esso previsti. Gli incarichi a tempo indeterminato per l'emergenza sanitaria territoriale sono incompatibili con tutti gli altri rapporti convenzionali di cui al presente Accordo. 5. L'accertata e contestata situazione di incompatibilita' previste dal presente articolo comporta, sulla base delle procedure di cui all'art. 30, la cessazione del rapporto convenzionale. 6. La Azienda dispone, mediante i propri servizi ispettivi, i controlli idonei ad accertare la sussistenza delle situazioni di incompatibilita', anche in corrispondenza della comunicazione del medico relative al proprio status convenzionale. 7. L'accertata situazione di incompatibilita' deve essere contestata al medico, ai sensi di quanto disposto dall'art. 30. 8. La eventuale situazione di incompatibilita' a carico del medico incluso nella graduatoria regionale di cui all'articolo 15, deve cessare all'atto dell'assegnazione del relativo ambito territoriale carente o incarico vacante. ART. 18 - SOSPENSIONE DEL RAPPORTO E DELL'ATTIVITA' CONVENZIONALE. 1. Il medico deve essere sospeso dagli incarichi della medicina generale: a) in esecuzione dei provvedimenti sospensivi di cui all'articolo 30; b) per sospensione dall'albo professionale. In materia si applicano le disposizioni di cui all'art. 9, comma 3, della legge 23 aprile 1981, n. 154; c) per tutta la durata del servizio militare o servizio civile sostitutivo, nonche' nei casi di servizio prestato all'estero per tutta la durata dello stesso, ai sensi della legge 9 febbraio 1979, n. 38; d) in caso di emissione, da parte della Autorita' Giudiziaria, di provvedimenti restrittivi della liberta' personale, quali arresti domiciliari, custodia cautelare in carcere o luogo di cura, divieto di dimora nel territorio dell'ambito territoriale di attivita' convenzionale o nel territorio dell'Azienda, che impediscano il corretto svolgimento dell'attivita' convenzionata di studio e domiciliare; 2. Il medico e' sospeso dalle attivita' di medicina generale: a) in caso di malattia o infortunio non occorsi nello svolgimento delle attivita' professionali convenzionate, per la durata massima di tre anni nell'arco di cinque; b) nel caso di attribuzione e accettazione da parte del medico di incarico di Direttore di Distretto o di altri incarichi organizzativi o di dirigenza nel Distretto o nell'ambito delle altre strutture organizzative e gestionali del Servizio Sanitario Nazionale o Regionale, anche ai sensi del disposto dell'articolo 8, comma 1, lettera m) del D.L.vo n. 502/92 e successive modificazioni ed integrazioni, per tutta la durata dell'incarico e fino alla cessazione dello stesso. Nel caso di incarico a tempo parziale, la sospensione e' anch'essa a tempo parziale. c) per la durata complessiva della inabilita' temporanea totale, in caso di infortunio o malattia occorsi nello svolgimento della propria attivita' professionale; d) per inabilita' temporanea o permanente che derivi da causa di servizio, per la durata massima di tre anni nell'arco di cinque. e) partecipazione ad iniziative aventi carattere umanitario e di solidarieta' sociale aventi carattere istituzionale e che siano preventivamente autorizzati dall'Azienda. f) per motivi di studio relativi a partecipazione a corsi di formazione diversi da quelli obbligatori di cui all'art. 20 del presente Accordo, accreditati secondo le disposizioni previste dal D.L.vo n. 502/92 e successive modificazioni ed integrazioni, che abbiano durata superiore a 30 giorni consecutivi e fino alla concorrenza di un limite massimo di 60 giorni all'anno, salvo diversi Accordi regionali, che abbiano come oggetto argomenti di interesse per la medicina generale e che siano preventivamente autorizzati dall'Azienda. 3. Il medico di medicina generale ha diritto ad usufruire di sospensione parziale dell'attivita' convenzionale, con sua sostituzione part-time e per periodi anche superiori a sei mesi, comunque non superiori a 18 mesi nell'arco di cinque anni, per: a) Allattamento o assistenza a neonati entro i primi 12 mesi di vita; b) Adozione di minore nei primi 12 mesi dall'adozione; c) Assistenza a minori conviventi non autosufficienti; d) Assistenza a familiari conviventi, anche temporaneamente, con inabilita' pari al 100% e titolari di indennita' di accompagnamento. 4. Il medico in stato di gravidanza, convenzionato ai sensi del presente Accordo, puo' richiedere la sospensione dell'attivita' convenzionale per tutto o per parte del periodo previsto come obbligatorio per i lavoratori dipendenti e con sostituzione totale o parziale della propria attivita' lavorativa. 5. Il medico convenzionato ai sensi del presente Accordo, ove non gia' previsto dai Capi specifici puo' richiedere la sospensione dell'attivita' convenzionale per un periodo non superiore ai 30 giorni lavorativi nell'arco di un anno per ristoro psico-fisico dall'attivita' lavorativa, con sostituzione a proprio carico. 6. Nei casi di cui ai commi 2, 3, 4 e 5 la sospensione dell'attivita' di medicina generale non comporta la sospensione del rapporto convenzionale ne' soluzione di continuita' del rapporto stesso ai fini della anzianita' di servizio. 7. I periodi di sospensione del rapporto convenzionale non possono essere considerati, a nessun titolo, come attivita' di servizio e non possono comportare alcun onere, anche previdenziale, a carico del SSN. 8. Nei casi previsti dal comma 1 il medico deve essere sostituito da un medico nominato dalla Azienda secondo le modalita' stabilite dall'art. 37 comma 15, dall'art. 70 comma 4, dall'art. 81 comma 6 e dall'art. 97, comma 4. 9. Nei casi previsti dai commi 2, 3, 4 e 5 il medico deve farsi sostituire seguendo le modalita' previste dall'art. 37, comma 1, dall'art. 70, comma 1, dall'art. 81, e dall'art. 97, comma 2. 10. Il medico sospeso dall'incarico ai sensi del comma 1 lettera b) e sospeso temporaneamente ai sensi del comma 1 lettera d) conserva, in quest'ultimo caso e fino a sentenza definitiva, il diritto a percepire i propri compensi al netto dei compensi spettanti al sostituto ai sensi dell'Allegato C del presente Accordo. 11. I compensi di cui al comma 10 sono erogati fatta salva ogni eventuale azione di rivalsa. 12. Il provvedimento di sospensione del rapporto convenzionale e' disposto dal Direttore Generale della Azienda con apposita deliberazione, visti gli atti probatori. 13. Il provvedimento di sospensione ha contemporaneita' di efficacia in tutte le sedi di attivita' del medico. Il medico e' tenuto ad informare tutte le Aziende nelle quali egli opera della insorgenza di eventuali condizioni comportanti la sospensione dell'incarico, al fine di consentire le relative determinazioni da parte dei rispettivi Direttori Generali. 14. Fatte salve le sospensioni d'ufficio del rapporto o dell'attivita' convenzionale e quelle dovute a malattia, infortunio o a cause non prevedibili, la comunicazione da parte del medico della sospensione deve essere effettuata con un preavviso minimo di 15 giorni. 15. Le autorizzazioni di cui alle lettere d) ed e) del comma 1, sono richieste dal medico 30 giorni prima dell'evento e la risposta della ASL viene fornita entro 15 giorni dalla ricezione della relativa richiesta. La mancata risposta entro i termini previsti ha significato di approvazione. Il diniego deve essere adeguatamente motivato. ART. 19 - CESSAZIONE DEL RAPPORTO CONVENZIONALE. 1. Il rapporto tra le Aziende e i medici di medicina generale cessa: a) per compimento del 65° anno di eta', fermo restando, ai sensi del combinato disposto dei commi 1 e 3 dell'articolo 15-nonies del D.L.vo n. 229/99, che e' facolta' del medico di medicina generale convenzionato di mantenere l'incarico per il periodo massimo di un biennio oltre il 65° anno di eta', in applicazione dell'art. 16 del D.L.vo 30/12/92, n. 503; b) per provvedimento disciplinare adottato ai sensi e con le procedure di cui all'art. 30; c) per recesso del medico da comunicare alla Azienda con almeno un mese di preavviso in caso di trasferimento e di due mesi negli altri casi; d) per sopravvenuta, accertata e contestata insorgenza di motivi di incompatibilita' ai sensi dell'art. 17; e) per sopravvenuto, accertato e contestato venir meno dei requisiti minimi di cui all'art. 36; f) per incapacita' psico-fisica a svolgere l'attivita' convenzionale, accertata da apposita commissione medico-legale aziendale, ai sensi della legge n. 295/90. Il componente della medicina generale, di cui all'art. 1, comma 3 della legge citata, e' nominato dal Comitato aziendale; g) per accertato e contestato mancato rispetto degli obblighi e dei compiti previsti dalla convenzione e dai relativi accordi integrativi regionali e aziendali, sulla base delle procedure di cui all'art. 30. 2. Sono inoltre motivi di decadenza del rapporto convenzionale, sulla base delle procedure di cui all'art. 30: a) l'accertato e non dovuto pagamento, anche parziale, da parte dell'assistito di prestazioni previste dal presente accordo e dagli accordi regionali e retribuite nella quota fissa ed in quella variabile del compenso; b) l'esercizio della libera professione al di fuori delle modalita' stabilite dal presente Accordo. 3. Il medico che, dopo tre anni di iscrizione nello stesso elenco dei medici di assistenza primaria non risulti titolare di un numero minimo di scelte pari a n. 300 unita', decade dal rapporto convenzionale, salvo che la mancata acquisizione del minimo anzidetto sia dipendente da situazioni di carattere oggettivo. Il provvedimento e' adottato dalla competente Azienda, sentiti l'interessato e il comitato di cui all'art. 23. 4. Nel caso di cessazione per provvedimento di cui al comma 2, il medico puo' presentare nuova domanda di inclusione nelle graduatorie dopo quattro anni dalla cessazione. Una nuova attribuzione dell'incarico puo' avvenire solo per un ambito territoriale differente da quello detenuto all'atto della cessazione del precedente incarico. 5. Il rapporto cessa di diritto e con effetto immediato per radiazione o cancellazione dall'Albo professionale. 6. Il provvedimento di cessazione e' adottato dal Direttore Generale della Azienda con deliberazione. ART. 20 - FORMAZIONE CONTINUA. 1. La formazione professionale in medicina generale, universitaria, complementare e continua, riguarda la crescita culturale e professionale del medico e le attivita' inerenti ai servizi e alle prestazioni erogate per garantire i livelli essenziali di assistenza e competenze ulteriori o integrative relative ai livelli assistenziali aggiuntivi previsti dagli atti programmatori regionali, secondo quanto previsto dagli Accordi della Conferenza Stato-Regioni. 2. Le Regioni, promuovono la programmazione delle iniziative per la formazione, tenendo conto degli obiettivi formativi sia di interesse nazionale, individuati dalla Conferenza Stato-Regioni sia di specifico interesse regionale e aziendale. I programmi prevedono momenti di formazione comune con altri medici convenzionati operanti nel territorio, medici dipendenti, ospedalieri e non, ed altri operatori sanitari. 4. Le Regioni possono riconoscere, anche in accordo con l'Universita' e per le parti di rispettiva competenza, attivita' formative del Medico di Medicina Generale, nelle seguenti aree: a) insegnamento universitario di base pre-laurea b) tirocinio valutativo pre-abilitazione alla professione medica c) formazione specifica in Medicina Generale d) Aggiornamento e audit e) Ricerca clinico-epidemiologica e sperimentazione. 4. Le regioni, soggetti istituzionali principalmente interessati alla corretta ed adeguata formazione dei medici di medicina generale che operano nel SSN, assumono un ruolo di primo piano in questo importante processo per garantirne coerenza ed efficienza. A tal fine le Regioni, sulla base degli accordi regionali, assicurano l'attivita' formativa e di ricerca dei medici di medicina generale mediante adeguati modelli organizzativi, e possono altresi' dotarsi di appositi Centri Formativi Regionali, con l'obiettivo di: a) definire indirizzi e obiettivi generali delle attivita' di formazione, con funzione di programmazione e coordinamento generale; b) formare e/o accreditare i medici di medicina generale che svolgono attivita' didattica (animatori di formazione, docenti, tutor); c) garantire la formazione specifica in medicina generale; d) promuovere attivita' di ricerca e sperimentazione in Medicina generale e) proporre e coordinare le attivita' di formazione ECM della Regione e delle Aziende Sanitarie rivolte ai medici di medicina generale. 5. La partecipazione alle attivita' di formazione continua costituisce requisito indispensabile per svolgere attivita' di medico di medicina generale ai sensi del presente Accordo. Per garantire efficacia, appropriatezza, sicurezza ed efficienza all'assistenza prestata, il medico e' tenuto a soddisfare il proprio debito annuale di crediti formativi, attraverso attivita' che abbiano come obiettivi quelli definiti al comma 1 del presente articolo. 6. Gli eventi (residenziali, formazione a distanza, ecc.) accreditati sulla base degli indirizzi e priorita' individuate dalle regioni e dalle aziende danno titolo ad un credito didattico. Danno altresi' luogo a crediti formativi, le attivita' di formazione sul campo incluse le attivita' di ricerca e sperimentazione, secondo le modalita' previste dalla Regione, in base agli accordi della Conferenza Stato-Regioni. 7. Ai sensi dell'art. 16-quater, comma 2, del decreto legislativo 229/99, al medico di medicina generale che nel triennio non abbia conseguito il minimo dei crediti formativi stabilito dalla commissione nazionale e' attivato il procedimento disciplinare di cui all'art. 30. 8. I corsi regionali e aziendali possono valere fino al 70% del debito formativo annuale e, orientativamente, i temi della formazione obbligatoria saranno scelti, in modo da rispondere: a) ad obiettivi aziendali e distrettuali di cui un terzo su argomenti di organizzazione sanitaria; b) ad obiettivi regionali di cui un terzo su argomenti deontologici e legali; c) all'integrazione tra Territorio ed Ospedale. 9. Ai fini di quanto disposto dal precedente comma 8, le Aziende garantiscono ai medici la realizzazione dei relativi corsi, nei limiti delle risorse disponibili e ad esse assegnate, sulla base degli Accordi regionali e nel rispetto della programmazione regionale. 10. Il medico che non frequenti i corsi obbligatori per due anni consecutivi e' soggetto all'attivazione delle procedure di cui all'art. 30 per l'eventuale adozione delle sanzioni previste, graduate a seconda della continuita' dell'assenza. 11. Il medico di medicina generale ha facolta' di partecipare a proprie spese a corsi, anche attraverso la Formazione a Distanza (FAD), non organizzati ne' gestiti direttamente dalle Aziende, ma comunque svolti da soggetti accreditati ed attinenti alle tematiche della medicina generale, fino alla concorrenza del 30% dei crediti previsti per l'aggiornamento. 12. I corsi obbligatori, fatta salva una diversa determinazione concordata a livello aziendale, si svolgono il sabato mattina per almeno 10 sabati e per almeno 40 ore annue; tale attivita' rientra nei compiti retribuiti. L'Azienda, con oneri a proprio carico, adotta i provvedimenti necessari a garantire la continuita' dell'assistenza durante le ore di aggiornamento, anche con il pagamento della sostituzione da parte dell'azienda medesima. 13. L'azienda provvede ad assicurare l'erogazione delle prestazioni di competenza dei medici di medicina generale a rapporto orario, durante la partecipazione ai corsi, qualora l'orario dei corsi non sia compatibile con lo svolgimento del servizio. 14. Danno altresi' luogo a crediti formativi le attivita' di formazione sul campo, incluse le attivita' di ricerca e sperimentazione, le attivita' di animatore di formazione, docente, tutor e tutor valutatore, secondo le modalita' previste dalla Regione in base alle indicazioni della Conferenza Stato-Regioni. 15. Gli Accordi regionali definiscono: a) l'attuazione di corsi di formazione per animatori di formazione permanente, sulla base di un curriculum formativo specifico, da individuarsi tra i medici di medicina generale; b) il fabbisogno regionale di animatori di formazione e di docenti di medicina generale; c) la creazione di un elenco regionale di animatori di formazione, con idoneita' acquisita nei corsi di cui alla lettera a) o altrimenti acquisita e riconosciuta dalla Regione, da individuarsi tra i medici di medicina generale, sulla base di espliciti criteri di valutazione, fra i quali deve essere previsto un curriculum formativo. Sono riconosciuti gli attestati di idoneita' gia' acquisiti in corsi validati dalla Regione; d) i criteri per la individuazione dei docenti di medicina generale da inserire in apposito elenco; e) le modalita' e i criteri per la loro specifica formazione didattica e professionale permanente e per il coordinamento delle loro attivita', anche attraverso la formazione di Scuole regionali con proprio statuto, ai fini dell'accreditamento di cui all'art. 16-ter, comma 2, del D.Lgs. 502/92 e successive modificazioni; f) le attivita' di sperimentazione e ricerca. 16. Le attivita' didattiche indicate al comma precedente non comportano riduzione del massimale individuale. ART. 21 - DIRITTI SINDACALI. 1. Ai componenti di parte medica convenzionati per la medicina generale, presenti nei Comitati e Commissioni previste dal presente accordo e da normative nazionali, regionali o aziendali, e' rimborsata la spesa per le sostituzioni relative alla partecipazione alle riunioni dei suddetti organismi nella misura prevista dagli Accordi Regionali e le spese di viaggio nella misura prevista dalle vigenti norme della pubblica amministrazione. 2. Tale onere e' a carico della Azienda di iscrizione del medico. 3. I rappresentanti nazionali, regionali e provinciali dei sindacati medici di categoria maggiormente rappresentativi, i medici nominati alle cariche dagli organi ordinistici per espletare i rispettivi mandati, nonche' i medici eletti al Parlamento o ai consigli regionale, provinciale e comunale possono avvalersi, con oneri a loro carico e per tutto il corso del relativo mandato, della collaborazione professionale di medici con compenso orario. Detto compenso, onnicomprensivo, non puo' essere inferiore a quello previsto per le attivita' orarie di continuita' assistenziale di cui all'art. 72, comma 1, nella misura prevista per l'anno di riferimento. 4. A titolo di concorso negli oneri collegati allo svolgimento di compiti sindacali, a ciascun sindacato viene riconosciuta la disponibilita' di 3 ore annue per ogni iscritto. 5. La segreteria nazionale o regionale del sindacato comunica ogni anno alle aziende interessate i nominativi dei propri rappresentanti ai quali deve essere attribuita la disponibilita' della quota parte di orario spettante, con indicazione dell'orario assegnato a ciascuno. 6. Mensilmente ciascuno dei rappresentanti designati ai sensi del comma 5 comunica alla propria Azienda il nominativo del medico che l'ha sostituito nel mese precedente e il numero delle ore di sostituzione. Entro il mese successivo si provvede al pagamento di quanto dovuto al sostituto, sulla base di un compenso orario pari a quello previsto per le attivita' orarie di continuita' assistenziale di cui all'art. 72, comma 1, nella misura prevista per l'anno di riferimento, fatte salve diverse determinazioni assunte nell'ambito degli Accordi regionali. Tale attivita' non si configura come rapporto di lavoro continuativo. Il compenso e' direttamente liquidato dalla Azienda che amministra la posizione del rappresentante sindacale designato. 7. Nel caso di medico convenzionato a rapporto orario l'Azienda provvede al pagamento del medico di cui al comma 5 sulla base del suo orario di incarico. ART. 22 - RAPPRESENTATIVITA' SINDACALE. 1. Al fine di definire regole di indirizzo volte ad assicurare l'accertamento del requisito della "maggiore rappresentativita'", ai sensi dell'art. 8 del D.L.vo n. 502/92 e successive modificazioni ed integrazioni, sottolineata la necessita' di garantire il piu' alto grado di trasparenza nelle relazioni sindacali, si indica, come criterio di riferimento per la determinazione di tale requisito sul piano nazionale, delle Confederazioni e delle Federazioni e Organizzazioni sindacali, il criterio della consistenza associativa. 2. La consistenza associativa e' rilevata in base alle deleghe conferite alle singole Aziende dai medici convenzionati per la ritenuta del contributo sindacale. La decorrenza della delega coincide con le ritenute effettive accertate alla data del 1° gennaio di ogni anno. 3. Entro il mese di febbraio di ciascun anno, mediante comunicazione delle stesse Aziende, la consistenza associativa viene trasmessa alla Struttura Interregionale Sanitari Convenzionati (SISAL), all'Assessorato Regionale alla Sanita' ed alle Segreterie Nazionali delle Organizzazioni Sindacali 4. Per le trattative disciplinate dall'art. 8 del D.L.vo n. 502/92 e successive modificazioni ed integrazioni, la consistenza associativa e' determinata sulla base dei dati riferiti all'anno precedente a quello in cui si procede all'avvio delle trattative per il rinnovo dell'Accordo Collettivo Nazionale. 5. In tutti gli altri casi in cui occorra il riferimento alla consistenza associativa, essa e' riferita ai dati rilevati nell'anno precedente. 6. Sono considerate maggiormente rappresentative, ai fini della contrattazione, sul piano nazionale le organizzazioni sindacali che, relativamente al disposto di cui ai commi 2 e 3, abbiano un numero di iscritti, risultanti dalle deleghe per la ritenuta del contributo sindacale, non inferiore al 5% delle deleghe complessive. 7. Contestualmente alla ritenuta sindacale, le Aziende inviano ai rispettivi sindacati provinciali l'elenco dei medici ai quali sia stata effettuata la ritenuta sindacale, con l'indicazione delle relative quote e di tutti gli elementi atti a verificare l'esattezza della ritenuta medesima. 8. La riscossione delle quote sindacali per i sindacati avviene su delega del medico attraverso le Aziende con versamento in c/c intestato ai tesorieri dei sindacati per mezzo della banca incaricata delle operazioni di liquidazione dei compensi. 9. Le deleghe precedentemente rilasciate restano valide, nel rispetto della normativa vigente. 10. Le organizzazioni sindacali firmatarie del presente Accordo, in possesso dei requisiti di rappresentativita' cui al comma 6 a livello nazionale, sono legittimate alla trattativa e alla stipula degli Accordi regionali. 11. Gli Accordi aziendali possono essere stipulati dalle organizzazioni sindacali firmatarie dell'Accordo regionale. 12. Nel caso in cui il requisito di cui al comma 6 sia stato conseguito mediante l'aggregazione di piu' organizzazioni sindacali, il soggetto contrattuale e' univocamente rappresentato da una sigla, partecipa alle trattative e sottoscrive gli Accordi come tale, e' rappresentata alle trattative dal legale rappresentante o da un suo delegato e mantiene il diritto di rappresentativita' contrattuale fintanto che la situazione soggettiva resti invariata. ART. 23 - COMITATO AZIENDALE. 1. In ciascuna azienda, o ambito diverso definito dalla Regione, e' costituito un comitato aziendale permanente composto da rappresentanti dell'Azienda e rappresentanti delle organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative a livello aziendale. I compiti e le modalita' di funzionamento del comitato sono definite dagli Accordi regionali. 2. E' demandata alla contrattazione regionale la definizione dei contenuti e delle modalita' di attuazione dei commi successivi, secondo quanto disposto dall'art. 14 del presente Accordo. 3. Il comitato aziendale esprime pareri obbligatori in merito a: a) richiesta di deroga temporanea al massimale di scelte di cui all'art. 39; b) motivi di incompatibilita' agli effetti delle ricusazioni di cui all'art. 41, comma 4; c) cessazione del rapporto convenzionale ai sensi dell'art. 19, comma 1, lettera e) e comma 3; d) deroghe di cui all'art. 35, comma 12, all'obbligo di residenza; e) variazione degli ambiti di scelta; f) individuazione delle zone disagiate. 4. Inoltre il comitato aziendale e' preposto alla definizione degli accordi aziendali, ad esprimere ogni altro parere e ad espletare ogni altro incarico attribuitogli dal presente accordo o da accordi regionali o aziendali. 5. Il comitato esprime pareri sui rapporti convenzionali di assistenza primaria, di continuita' assistenziale, emergenza sanitaria territoriale, medicina dei servizi e attivita' programmate territoriali. 6. L'Azienda fornisce il personale, i locali e quant'altro necessario ad assicurare lo svolgimento dei compiti assegnati al comitato aziendale. ART. 24 - COMITATO REGIONALE. 1. In ciascuna regione e' istituito un comitato permanente regionale composto da rappresentanti della regione e da rappresentanti delle organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative a livello regionale a norma dell'art. 22. 2. E' demandata alla contrattazione regionale la definizione dei contenuti e delle modalita' di attuazione dei commi successivi, secondo quanto disposto dall'art. 14 del presente Accordo. 3. Il comitato permanente e' preposto: a) alla definizione degli accordi regionali; b) a formulare proposte ed esprimere pareri sulla corretta applicazione delle norme del presente accordo e degli accordi regionali; c) a fornire indirizzi sui temi di formazione di interesse regionale; d) a collaborare per la costituzione di gruppi di lavoro, composti da esperti delle aziende e da medici di medicina generale, per la verifica degli standard erogativi e di individuazione degli indicatori di qualita'. 4. L'attivita' del comitato permanente e' comunque prioritariamente finalizzata a fornire indirizzi uniformi alle aziende per l'applicazione dell'accordo nazionale e degli accordi regionali ed e' sede di osservazione degli accordi aziendali. 5. La regione fornisce il personale, i locali e quant'altro necessario per assicurare lo svolgimento dei compiti assegnati al comitato regionale. ART. 25 - PROGRAMMAZIONE E MONITORAGGIO DELLE ATTIVITA'. 1. Ai sensi dell'art. 3-quater, comma 2, del D.L.vo n. 502/92 e successive modificazioni ed integrazioni, nell'ambito delle risorse assegnate al distretto per il perseguimento degli obiettivi di salute della popolazione di riferimento, e in virtu' della autonomia tecnico-gestionale ed economico-finanziaria, con contabilita' separata all'interno del bilancio della Azienda, il "Programma delle attivita' Territoriali" nel rispetto delle normative regionali, prevede: a) le attivita' di medicina generale previste dal decreto legislativo sopra richiamato all'art. 3-quinquies e dal piano sanitario nazionale, approvato con il D.P.R. del 23 luglio 1998 - cioe' assistenza primaria, continuita' assistenziale, emergenza sanitaria territoriale e medicina dei servizi - e il relativo finanziamento sulla base della quota capitaria di finanziamento erogata alla Azienda dalla Regione; b) altre attivita' territoriali pertinenti la medicina generale e attivita' intersettoriali, cui partecipa la medicina generale, definite dagli Accordi Regionali e Aziendali, con la indicazione dello specifico finanziamento. 2. Le attivita' territoriali riguardanti la medicina generale di cui al comma 1, lett. B) del presente articolo sono in particolare: a) attivita' di formazione, informazione, e revisione fra pari dei medici di medicina generale; b) prestazioni aggiuntive dei medici di medicina generale, comprese quelle informatiche di ricerca epidemiologica, statistica, di calcolo di spesa; c) servizi di supporto alla attivita' dei medici di medicina generale, di tipo strutturale, strumentale e di personale; d) potenziamento delle attivita' distrettuali di assistenza domiciliare di cui al presente Accordo; e) progetti obiettivo nazionali, regionali e aziendali; f) progetti a livello di spesa programmato; g) sviluppo delle forme associative nelle condizioni di oggettiva difficolta' socio-geografica; h) sviluppo e potenziamento degli standard informatici dei medici di medicina generale; i) produzione di linee guida e protocolli per percorsi diagnostici e assistenziali; j) conferenze di consenso nell'ambito del Distretto; k) sviluppo di attivita' integrate ospedale-territorio; l) sviluppo di servizi assistenziali carenti nel distretto. 3. Il finanziamento delle attivita' indicate al comma 2 e' assicurato dalla Azienda, sulla base di linee di indirizzo definite a livello regionale, utilizzando: a) appositi stanziamenti, anche relativi a finanziamenti per la medicina generale non utilizzati negli esercizi precedenti, finalizzati all'attuazione di specifici progetti o programmi individuati dagli accordi regionali e aziendali; b) stanziamenti conseguenti alla razionalizzazione della spesa diretta o indotta dai medici di medicina generale; c) finanziamenti ricevuti da soggetti non appartenenti al Servizio Sanitario Nazionale e finalizzati a specifici progetti concernenti la medicina generale; d) attribuzione della quota capitaria relativa ai cittadini residenti che non hanno effettuato la scelta del medico nella Azienda stessa o in altra Azienda. 4. Fatte salve diverse determinazioni a livello regionale, pur nel rispetto dei principi di unitarieta' e di intersettorialita' del "Programma delle attivita' distrettuali", il Direttore del Distretto, unitamente ai propri collaboratori, e' coadiuvato, per il monitoraggio delle iniziative previste dal Programma stesso concernenti la medicina generale, da un medico di medicina generale membro di diritto dell'Ufficio di Coordinamento delle attivita' distrettuali sulla base delle disposizioni regionali in materia e da due rappresentanti dei medici di medicina generale eletti tra quelli operanti nel distretto. 5. In particolare sono oggetto del monitoraggio: a) l'andamento, per la parte concernente la medicina generale e indicata ai commi 2 e 3, dell'attuazione del Programma delle attivita' distrettuali e della gestione delle relative risorse; b) l'appropriatezza prescrittiva, anche in relazione ai rapporti tra medicina generale e medicina specialistica ambulatoriale e ospedaliera, in riferimento a linee guida condivise, all'applicazione di percorsi diagnostico-terapeutici concordati, al rispetto delle note dell'AIFA, anche al fine di prevenire e rimuovere comportamenti anomali. 6. I soggetti di cui al comma 4 assumono iniziative per la promozione di momenti di verifica e revisione di qualita', di conferenze di consenso e per l'applicazione nel distretto dei programmi di attivita' finalizzata al rispetto dei livelli di spesa programmati, come concordati ai sensi dell' art. 14, comma 6. 7. Le Aziende assicurano la predisposizione di appropriati ed effettivi strumenti di informazione per garantire trasparenza all'attuazione di quanto previsto dal presente articolo. 8. E' demandata alla contrattazione regionale la definizione dei contenuti e delle modalita' di attuazione di quanto previsto dal presente articolo, secondo il disposto dell'art. 14. ART. 26 - EQUIPES TERRITORIALI ED UTAP. 1. Le Regioni e le Aziende, attraverso la istituzione di equipes territoriali, realizzano forme di integrazione professionale dell'attivita' dei singoli operatori tra loro, la continuita' dell'assistenza, la presa in carico del paziente e il conseguimento degli obiettivi e dei programmi distrettuali. 2. In coerenza con l'intesa Stato-Regioni del 29 luglio 2004 le Regioni prevedono, in accordo con le OO.SS. maggiormente rappresentative, in via sperimentale e con partecipazione volontaria dei medici e degli altri operatori sanitari, la costituzione delle Unita' di assistenza primaria (UTAP), strutture territoriali ad alta integrazione multidisciplinare ed interprofessionale, in grado di dare risposte complesse al bisogno di salute delle persone. 3. L'equipe territoriale e': a) strumento attuativo della programmazione sanitaria; b) momento organizzativo della medicina generale e delle altre discipline presenti nel distretto per la erogazione dei livelli essenziali e appropriati di assistenza e per la realizzazione di specifici programmi e progetti assistenziali di livello nazionale, regionale e aziendale. 4. E' demandata alla contrattazione regionale la definizione dei contenuti e delle modalita' di attuazione dei commi successivi, secondo quanto disposto dall'art. 14 del presente Accordo. 5. L'ambito distrettuale di riferimento della equipe territoriale e dell'UTAP, intesa come organismo operativo distrettuale, viene individuato dal Direttore di distretto e dagli operatori interessati e rappresenta l'ambito territoriale di operativita' delle stesse per lo svolgimento delle attivita' e l'erogazione delle prestazioni previste dal "Programma delle attivita' distrettuali", che comprende oltre ai livelli obbligatori di assistenza anche quanto di pertinenza distrettuale indicato da specifici progetti nazionali, regionali e aziendali. 6. Al fine di assicurare l'intersettorialita' e l'integrazione degli interventi socio-sanitari nell'ambito territoriale di riferimento, della equipe territoriale fanno parte le figure professionali ivi operanti deputate a garantire, ai sensi dell'art. 3-quinquies del decreto legislativo 502 del 1992 e successive modificazioni e integrazioni: a) l'assistenza primaria; b) la continuita' assistenziale; c) la pediatria di libera scelta; d) l'assistenza specialistica ambulatoriale; e) la medicina dei servizi; f) le prestazioni sociali a rilevanza sanitaria. 7. L'intervento coordinato e integrato della equipe territoriale assume particolare rilievo nel coinvolgimento nelle attivita' ad alta integrazione socio-sanitaria, quali: a) prevenzione e cura delle dipendenze da droga, alcool e farmaci; b) tutela della salute dell'infanzia, della donna e della famiglia; c) tutela dei disabili e anziani; d) patologie in fase terminale; e) patologie da HIV; f) tutela della salute mentale; g) inabilita' o disabilita' conseguenti a patologie cronico-degenerative. 8. L'attivita' interdisciplinare e integrata dell'equipe territoriale si realizza mediante la produzione di valutazioni multidimensionali e selezionando risposte appropriate alle diverse condizioni di bisogno. Si concretizza anche attraverso la predisposizione di un programma di lavoro: a) finalizzato ad assicurare lo svolgimento delle attivita' e l'erogazione delle prestazioni previste dalla programmazione sanitaria, quali livelli essenziali e appropriati di assistenza, e da specifici programmi e progetti assistenziali; b) proposto dagli operatori interessati o dal Direttore del distretto; c) concordato tra gli operatori interessati e tra questi e il Direttore del distretto; d) che indichi i soggetti partecipanti, le attivita' o le prestazioni di rispettiva competenza, i tempi e i luoghi di esecuzione delle stesse; e) la possibilita' di operare modifiche durante la sua esecuzione, i tempi delle verifiche periodiche su eventuali problemi operativi, sui tempi di attuazione e sui risultati conseguiti. ART. 27 - APPROPRIATEZZA DELLE CURE E DELL'USO DELLE RISORSE. 1. Il medico di medicina generale concorre, unitamente alle altre figure professionali operanti nel Servizio sanitario nazionale, a: a) realizzare la continuita' dell'assistenza nel territorio in ragione della programmazione regionale; b) assicurare l'appropriatezza nell'utilizzo delle risorse messe a disposizione dalla Azienda per l'erogazione dei livelli essenziali e appropriati di assistenza e in attesa della definizione di linee guida consensuali; c) ricercare la sistematica riduzione degli sprechi nell'uso delle risorse disponibili mediante adozione di principi di qualita' e di medicina basata sulle evidenze scientifiche; d) operare secondo i principi di efficacia e di appropriatezza degli interventi in base ai quali le risorse devono essere indirizzate verso le prestazioni la cui efficacia e' riconosciuta secondo le evidenze scientifiche e verso i soggetti che maggiormente ne possono trarre beneficio. 2. Le prescrizioni di prestazioni specialistiche, comprese le diagnostiche, farmaceutiche e di ricovero, del medico di medicina generale si attengono ai principi sopra enunciati e avvengono secondo scienza e coscienza. 3. Nell'applicazione delle norme di cui all'art. 1, comma 4, del decreto legge 20 giugno 1996, n. 323, convertito con modificazioni nella legge 8 agosto 1996, n. 425, il quale ha stabilito tra l'altro per le prescrizioni farmaceutiche l'obbligo da parte di tutti i medici del rispetto delle condizioni e limitazioni previste dai provvedimenti della AIFA, la segnalazione di eventuali infrazioni all'Ordine professionale di iscrizione e al Ministero della sanita', nonche' l'obbligo per il medico di rimborsare il farmaco indebitamente prescritto, si applicano le procedure e i principi di cui ai successivi commi. 4. E' demandata alla contrattazione regionale la definizione dei contenuti e delle modalita' di attuazione dei commi successivi, secondo quanto disposto dall'art. 14 del presente Accordo. 5. Le Aziende che rilevano comportamenti prescrittivi del medico di medicina generale ritenuti non conformi alle norme sopra evidenziate, sottopongono il caso ai soggetti individuati all'art. 25, comma 4, deputati a verificare, ai sensi del comma 5 dello stesso articolo, l'appropriatezza prescrittiva nell'ambito delle attivita' distrettuali, integrati dal responsabile del servizio farmaceutico, o da suo delegato, e da un medico individuato dal direttore sanitario della Azienda 6. L'organismo suddetto esamina il caso entro 30 giorni dalla segnalazione, tenendo conto dei seguenti principi: a) la ipotesi di irregolarita' deve essere contestata al medico per iscritto entro gli ulteriori 15 giorni assegnandogli un termine non inferiore a 15 giorni per le eventuali controdeduzioni e/o la richiesta di essere ascoltato; b) il risultato dell'accertamento, esaminate le eventuali controdeduzioni e/o udito il medico interessato, e' comunicato al Direttore generale della Azienda per i provvedimenti di competenza e al medico interessato. 7. La prescrizione farmaceutica e' valutata tenendo conto dei seguenti elementi: a) sia oggetto di occasionale, e non ripetuta, inosservanza delle norme prescrittive dovuta ad errore scusabile; b) sia stata determinata da un eccezionale stato di necessita' attuale al momento della prescrizione, con pericolo di danno grave alla vita o all'integrita' della persona che non possa essere evitato con il ricorso alle competenti strutture o servizi del S.S.N.; c) sia stata determinata dalla novita' del farmaco prescritto e/o dalla novita' della nota AIFA, o di altra legittima norma, e, comunque, per un periodo non superiore a 30 giorni dalla immissione alla vendita, dall'emanazione ufficiale della nota AIFA o di altra legittima norma. ART. 28 - ARTICOLAZIONE DEL COMPENSO. 1. Ai sensi dell'art. 8 comma 1, lettera d), del D. L.vo 502/92 come successivamente modificato ed integrato, la struttura del compenso del medico di medicina generale cosi' si articola: a) Quota fissa oraria - in relazione a quanto previsto dai rispettivi Capi del presente Accordo - o capitaria per ciascun soggetto iscritto nella lista, corrisposta su base annuale in rapporto alle funzioni definite dal presente accordo; b) Una quota variabile in funzione del raggiungimento degli obiettivi previsti dai programmi di attivita' e del rispetto dei conseguenti livelli di spesa programmati di cui all'art. 8, comma 1, lett. f) del decreto legislativo sopra richiamato; c) Una quota variabile in funzione delle prestazioni e delle attivita' previste nel presente accordo e negli accordi regionali, in quanto funzionali allo sviluppo dei programmi di cui alla lettera f) sopra richiamata. 2. Le modalita' di corresponsione dei compensi di cui ai precedenti commi sono stabilite, nel rispetto dei principi generali di cui al presente articolo, dai successivi artt. 59, 72, 85 e 98, e, per quanto di competenza, dagli Accordi Regionali e Aziendali. ART. 29 - FUNZIONI DELLA MEDICINA GENERALE. 1. Il ruolo della Medicina Generale nel sistema sanitario e' orientato: a) al superamento della logica dell'intervento rivolto alla erogazione della singola prestazione a favore di un approccio integrato finalizzato a una gestione globale della salute del cittadino attraverso un modello di cure che faccia corrispondere continuita' e variabilita' di bisogni del paziente con la continuita' e la variabilita' della risposta assistenziale del sistema; b) alla valorizzazione delle cure primarie e al coinvolgimento decisionale del Medico di medicina generale in ordine all'appropriatezza e all'efficacia della pratica professionale e nelle scelte in merito all'allocazione delle risorse; c) a garantire la continuita' dell'assistenza per l'intero arco della giornata e per tutti i giorni della settimana, attraverso la organizzazione distrettuale del servizio ed il coordinamento operativo e la massima integrazione dell'attivita' professionale tra i medici della medicina generale e tra essi e gli altri professionisti dell'assistenza territoriale. 2. Lo sviluppo condiviso di forme associative, la qualificazione di standard strutturali ed operativi, il raggiungimento di obiettivi favoriscono lo svolgimento delle funzioni e dei compiti affidati al medico di medicina generale e migliorano la risposta territoriale ai bisogni assistenziali del cittadino. 3. I medici associati di cui all'art. 54 sono soggetti qualificati a proporre iniziative e progetti assistenziali da sottoporre alla contrattazione, nell'ambito degli accordi regionali e aziendali. 4. I medici singoli ed associati fanno parte di centri di responsabilita' territoriale, distrettuali o subdistrettuali, per partecipare al raggiungimento di specifici obiettivi del Distretto. 5. Le Aziende sanitarie locali, sulla base della programmazione regionale e nell'ambito degli indirizzi nazionali, con la partecipazione dei medici individuano gli obiettivi, concordano i programmi di attivita' e conseguenti livelli di spesa programmati dei medici, in coerenza con gli obiettivi ed i programmi di attivita' del distretto, verificandone il raggiungimento di risultato. 6. Sulla base di accordi regionali, sono individuate specifiche attivita' di tutela dei soggetti fragili dal punto di vista socio-sanitario, ivi compresi gli extracomunitari in attesa di regolarizzazione. 7. Il medico di medicina generale svolge compiti clinici, assicura la comunicazione con i pazienti e gestisce gli strumenti professionali. 8. I compiti assistenziali del medico di medicina generale sono quelli di cui ai Livelli Essenziali di Assistenza: a) gestione del paziente ammalato in condizioni acute; b) gestione delle patologie croniche; c) gestione dei malati, nell'ambito dell'Assistenza domiciliare programmata e integrata. ART. 30 - RESPONSABILITA' CONVENZIONALI E VIOLAZIONI. COLLEGIO ARBITRALE. 1. I medici convenzionati di medicina generale sono tenuti all'osservanza degli obblighi e dei compiti previsti dal presente accordo e dagli accordi regionali e aziendali. Non possono essere oggetto di contestazione a carico del medico le inosservanze derivanti da comportamenti omissivi o inadempienze di altri operatori dell'Azienda. 2. Per la valutazione delle violazioni delle norme di cui al presente Accordo e degli Accordi regionali cd Aziendali, e' istituita una commissione regionale paritetica permanente, denominata Collegio arbitrale, composta da: a) un Presidente, nominato dall'Assessore alla Sanita', o organo competente, e scelto tra una rosa di tre rappresentanti indicati dall'ordine degli avvocati del capoluogo di Regione; b) 3 componenti di parte pubblica nominati dall'Assessore Regionale alla Sanita' o organo competente; c) 3 componenti di parte medica, di cui 2 designati dalle organizzazioni sindacali maggiormente rappresentativi, tra i medici di medicina generale della Regione ed 1 designato dall'Ordine dei Medici del capoluogo di Regione con funzione di vicepresidente. 3. Le funzioni di segretario sono svolte da un funzionario regionale. 4. Le violazioni di natura occasionale danno luogo all'applicazione delle seguenti sanzioni: a) richiamo verbale; b) richiamo con diffida per il reiterarsi di infrazioni che hanno comportato il richiamo verbale. 5. L'Azienda contesta per iscritto l'addebito al medico, entro 30 giorni dal momento in cui ne viene a conoscenza. Il medico ha la possibilita' di produrre le proprie controdeduzioni entro 20 giorni dalla data della contestazione e di essere sentito se lo richiede. 6. Il Responsabile aziendale della struttura di riferimento del medico, valutate le controdeduzioni addotte dallo stesso, procede all'archiviazione del caso o alla irrogazione della sanzione. Il provvedimento e' notificato all'interessato entro 30 giorni dalla sua assunzione. 7. Le violazioni di maggiore gravita' danno luogo alle seguenti sanzioni: a) riduzione del trattamento economico in misura non inferiore al 10% e non superiore al 20% per la durata massima di cinque mesi per infrazioni gravi compreso il reiterarsi di infrazioni che hanno comportato il richiamo con diffida; b) sospensione del rapporto per durata non inferiore a 1 mese per recidiva di infrazioni che hanno comportato la riduzione del trattamento economico; c) revoca del rapporto per infrazioni particolarmente gravi e/o finalizzate all'acquisizione di vantaggi personali, compresa quella di cui all'art. 30, comma 2, e per recidiva di infrazioni che hanno comportato la sospensione del rapporto. 8. Le violazioni di cui al precedente comma 7, sono di competenza del Collegio di cui al comma 2, previa istruttoria da parte dell'Azienda. 9. Il collegio e' nominato con provvedimento regionale entro 90 giorni dall'entrata in vigore del presente Accordo. La Regione provvede a raccogliere le designazioni delle Organizzazioni sindacali del presente Accordo, entro un termine da essa stabilito. Trascorso tale termine, in caso di mancata designazione unitaria da parte delle Organizzazioni sindacali, la Regione provvede direttamente a nominare i componenti anche di parte sindacale secondo il criterio della maggiore rappresentativita'. 10. In caso di mancata indicazione dei componenti di parte sindacale, la Regione provvede autonomamente con nomina tra i medici convenzionati della Regione. 11. L'Azienda contesta per iscritto l'addebito al medico, entro 30 giorni dal momento in cui ne viene a conoscenza, e chiede al Collegio arbitrale l'apertura di un procedimento a carico del medico quando le sanzioni comminabili siano quelle previste al comma 7. 12. Il Presidente, ricevuta la notifica dell'Azienda, convoca il collegio entro 10 giorni, per la discussione del caso. Il Collegio, a sua volta, convoca il medico a sua difesa con l'eventuale assistenza di un procuratore. La convocazione per la difesa non puo' avvenire prima che siano trascorsi 20 giorni dall'invio della contestazione scritta dell'addebito da parte della ASL. Qualora il medico non produca alcuna controdeduzione o non si presenti innanzi al Collegio, quest'ultimo da' corso comunque alla valutazione del caso. 13. Le parti possono richiedere al Collegio di essere sentite in merito al caso in oggetto, eventualmente producendo i documenti o le memorie ritenute piu' appropriate, anche attraverso l'assistenza di un procuratore. 14. Il Collegio puo' deliberare di udire le parti singolarmente o in contraddittorio al fine di pervenire ad un giudizio appropriato sul caso in esame, anche su richiesta di una delle parti. 15. Il Collegio, valutate le controdeduzioni eventualmente addotte dal medico in sede di difesa procede all'archiviazione del caso o alla proposta di sanzione. Il provvedimento c notificato all'interessato entro 15 giorni dalla sua assunzione. 16. L'Azienda ricevuto il deliberato del Collegio arbitrale si conforma allo stesso con provvedimento del Direttore Generale. 17. Il procedimento di cui al presente articolo deve concludersi entro 180 giorni dalla contestazione dell'addebito al medico. Trascorso tale termine il procedimento si estingue. 18. L'atto di contestazione e il provvedimento finale del procedimento, con allegata la relativa documentazione compreso l'eventuale deliberato, sono inviate all'Ordine provinciale d'iscrizione del medico, ai fini di cui all'art. 8, comma 3, del D.L.vo n. 502/92, come successivamente modificato ed integrato. 19. In caso di sospensione del rapporto ai sensi del comma 7, lett. b), l'Azienda nomina il sostituto. I compensi vengono corrisposti, fin dal primo giorno, al sostituto e al sostituito secondo quanto previsto dal comma 2 dell'Allegato C. 20. Non puo' tenersi conto ad alcun effetto delle sanzioni disciplinari trascorsi, un anno per quelle di cui comma 4 e due anni per quelle di cui al precedente comma 7, dalla loro irrogazione. Le violazioni e le infrazioni si prescrivono dopo 5 anni dalla loro irrogazione. 21. Per quanto non previsto dal presente articolo si rimanda alle norme del Codice Civile. ART. 31 - ESERCIZIO DEL DIRITTO DI SCIOPERO. PRESTAZIONI INDISPENSABILI E LORO MODALITA' DI EROGAZIONE. 1. Il diritto di sciopero delle organizzazioni sindacali dei medici di medicina generale convenzionati e' esercitato con un preavviso minimo di 10 giorni. I soggetti che promuovono lo sciopero, contestualmente al preavviso, indicano anche la durata dell'astensione dal lavoro. In caso di revoca di uno sciopero gia' indetto, le organizzazioni sindacali devono darne tempestiva comunicazione. 2. La proclamazione di scioperi relativi a vertenze sindacali, deve essere comunicata ai soggetti istituzionalmente preposti ai rispettivi livelli nazionale, regionale, aziendale. 3. Sono prestazioni indispensabili di assistenza primaria, ai sensi della legge n. 146/1990, come modificata ed integrata dalla legge n. 83/00 e successive modificazioni e integrazioni: le visite domiciliari urgenti, l'assistenza domiciliare integrata, le forme di assistenza domiciliare programmata a malati terminali, nonche' le ulteriori prestazioni definite nell'ambito degli Accordi regionali. 4. Nel campo della continuita' assistenziale e dell'emergenza sanitaria territoriale, oltre a quelle previste dal precedente comma 1 per quanto di competenza, sono prestazioni indispensabili gli interventi di cui agli artt. 67 e 95, limitatamente agli aspetti diagnostici e terapeutici, Nel campo della medicina dei servizi territoriali, sono prestazioni indispensabili quelle di cui all'art. 78, comma 12. 5. Le prestazioni di cui ai commi 3 e 4, in caso di sciopero della categoria dei medici di medicina generale convenzionati, continuano ad essere erogate con le procedure e secondo le modalita' di cui ai rispettivi Capi del presente Accordo e fino all'entrata in vigore degli Accordi regionali. 6. Il medico convenzionato e' tenuto a comunicare per iscritto alla Azienda la propria non adesione all'agitazione entro le 24 ore precedenti nel rispetto delle modalita' concordate a livello regionale. 7. L'adesione all'agitazione sindacale comporta la trattenuta del compenso relativo all'intero periodo di astensione dall'attivita' convenzionale. Sono fatte salve modalita' diverse concordate a livello regionale, al fine di garantire ai cittadini i servizi essenziali e le prestazioni urgenti. 8. I medici di medicina generale che si astengono dal lavoro in violazione delle norme del presente articolo commettono infrazione da valutare ai sensi dell'art. 30. 9. Le organizzazioni sindacali si impegnano a non effettuare le azioni di sciopero: - nel mese di agosto; - nei cinque giorni che precedono e nei cinque giorni che seguono le consultazioni elettorali europee, nazionali e referendarie; - nei cinque giorni che precedono e nei cinque giorni che seguono le consultazioni elettorali regionali, provinciali e comunali, per i rispettivi ambiti territoriali; nei giorni dal 23 dicembre al 7 gennaio; - nei giorni dal giovedi' antecedente la Pasqua al martedi' successivo. 10. In casi di avvenimenti eccezionali di particolare gravita' o di calamita' naturali gli scioperi dichiarati si intendono immediatamente sospesi. 11. In conformita' agli accordi di cui al comma successivo le Aziende individuano, in occasione degli scioperi dei medici di continuita' assistenziale, di medicina dei sevizi terrritoriali e di emergenza sanitaria territoriale, i nominativi dei medici tenuti alle prestazioni indispensabili ed esonerati dallo sciopero stesso, comunicando cinque giorni prima della data di effettuazione dello sciopero, i nominativi inclusi nei contingenti, come sopra individuati, alle organizzazioni sindacali locali ed ai singoli interessati. Il medico individuato ha il diritto di esprimere, entro le ventiquattro ore successive alla ricezione della comunicazione, la volonta' di aderire allo sciopero chiedendo la conseguente sostituzione nel caso sia possibile. 12. Entro 30 giorni dall'entrata in vigore del presente Accordo sono stabiliti, relativamente agli addetti della continuita' assistenziale, della medicina dei servizi territoriali e dell'emergenza sanitaria, con apposite intese a livello regionale, i criteri per la determinazione di contingenti di personale medico da esonerare dalla partecipazione a eventuali scioperi di categoria al fine di garantire la continuita' delle prestazioni di cui al comma 4, nonche' per la loro distribuzione territoriale. 13. Per l'area dell'assistenza primaria, l'individuazione del contingente di medici si realizza nell'ambito delle sperimentazioni regionali di strutture operative composte, con sede unica, ai sensi dell'art. 6. 14. Per la effettuazione delle prestazioni professionali indispensabili, in occasione di sciopero della categoria, e' riconosciuto ai medici di medicina generale una percentuale del compenso previsto per essi dai rispettivi Capi del presente Accordo, percentuale da definirsi in sede di Accordo Regionale. 15. E' fatto divieto, al medico in sciopero, di richiedere compensi ai cittadini per la effettuazione delle prestazioni indispensabili di cui ai commi 3 e 4. 16. La comunicazione di cui al comma 6 non e' dovuta, da parte dei medici iscritti a Sindacati firmatari del presente Accordo: a) in caso di astensione dal lavoro promossa da sigle sindacali non firmatarie del presente Accordo; b) nel caso in cui il Sindacato di appartenenza abbia comunicato all'Azienda la sospensione o la revoca dello sciopero o la non adesione della sua organizzazione a manifestazioni indette da altri sindacati. 17. La dovuta e mancata comunicazione di non adesione alla agitazione sindacale comporta la trattenuta del compenso relativo all'intero periodo di astensione dall'attivita' convenzionale o, se del caso, dal suo inizio e fino al giorno, compreso, della eventuale comunicazione di non adesione alla agitazione sindacale stessa. 18. La trattenuta dei compensi di cui ai commi 7 e 17 deve essere effettuata dalla Azienda di competenza entro i 90 giorni successivi al termine della agitazione sindacale medesima. 19. Il medico iscritto a un sindacato, che partecipi allo sciopero indetto da altre organizzazioni, deve comunicare alla Azienda la propria adesione alla agitazione sindacale nei tempi e nei modi previsti dal comma 6. ART. 32 - ASSISTENZA AI TURISTI. 1. Sulla base di apposite determinazioni regionali sono individuate le localita' a forte flusso turistico nelle quali organizzare un servizio di assistenza sanitaria rivolta alle persone non residenti. 2. Le Aziende nel cui territorio si trovano le localita' di cui al comma 1, organizzano il servizio utilizzando i medici di medicina generale convenzionati ai sensi del presente Accordo inseriti nel relativo ambito territoriale, sia in relazione alle attivita' di assistenza primaria che di continuita' assistenziale. 3. Le prestazioni di cui al presente articolo sono retribuite dal cittadino non residente sulla base del disposto di cui all'art. 57 del presente Accordo. 4. E' demandata alla contrattazione regionale la definizione degli ulteriori e differenti contenuti e modalita' di attuazione di quanto previsto al comma 1, anche mediante potenziamento del servizio, secondo quanto disposto dall'art. 14 del presente Accordo. CAPO II ASSISTENZA PRIMARIA ART. 33 - RAPPORTO OTTIMALE. 1. La libera scelta del medico avviene, ai sensi dell'art. 19, comma 2, della legge n. 833/78, nei limiti oggettivi dell'organizzazione delle Aziende Sanitarie Locali, come definita dalla Regione. 2. Agli effetti del precedente comma l'assistenza primaria e' organizzata in via prioritaria per ambiti comunali, ai sensi dell'art. 25 della legge n. 833/78. 3. Le Regioni, sulla base delle indicazioni del piano sanitario o di altra determinazione, possono articolare il livello organizzativo dell'assistenza primaria in ambiti territoriali di comuni, gruppi di comuni o distretti. L'ambito di scelta deve essere di norma intradistrettuale, al fine di consentire una utile pianificazione delle politiche di budget, dell'accesso all'area e dello sviluppo delle forme associative tra i medici della medicina generale. 4. Ciascuna Azienda cura la tenuta degli elenchi dei medici convenzionati per l'erogazione dell'assistenza primaria, i quali, ai fini dell'esercizio della scelta del medico da parte del cittadino, sono articolati nei medesimi ambiti territoriali di comuni o gruppi di comuni o distretti individuati ai sensi dei precedenti commi 1, 2 e 3. 5. L'ambito territoriale ai fini dell'acquisizione delle scelte deve comprendere popolazione non inferiore a 7.000 abitanti anagraficamente residenti. Per motivi geografici, di viabilita', di distanza tra comuni, di difficile percorrenza delle vie di comunicazione, di parcellizzazione degli insediamenti abitativi o per altre valide condizioni, le Regioni possono individuare ambiti territoriali con popolazione inferiore a 7.000 unita' ma comunque mai inferiore a 5.000. 6. Nei comuni comprendenti piu' Aziende, per la determinazione del rapporto ottimale si fa riferimento alla popolazione complessiva residente nel comune, sulla base dei parametri di cui al comma 9. 7. La determinazione del numero dei medici iscrivibili in comuni comprendenti piu' Aziende, viene determinata sommando i medici iscrivibili in ciascuna Azienda Sanitaria Locale sulla base della propria popolazione di riferimento. Eventuali frazioni di popolazione di ciascuna Azienda, inferiori a 500 abitanti, possono concorrere, sommandosi, alla determinazione di carenza di medici nell'intero ambito comunale, da dichiararsi da parte della o delle Aziende con il resto piu' elevato. 8. Il medico operante in un comune comprendente piu' Aziende, fermo restando che puo' essere iscritto nell'elenco di una sola Azienda che ne gestisce la posizione amministrativa, puo' acquisire scelte in tutto l'ambito comunale ai sensi dell'art. 25, comma 3, della legge 23 dicembre 1978, n. 833. 9. Fino alla stipula dei nuovi Accordi regionali, fatti salvi quelli gia' in essere, per ciascun ambito territoriale puo' essere iscritto solamente un medico ogni 1000 abitanti residenti o frazione di 1000 superiore a 500, detratta la popolazione di eta' compresa tra 0 e 14 anni, risultante alla data del 31 dicembre dell'anno precedente. Le Regioni possono indicare per ambiti territoriali dell'assistenza primaria un diverso rapporto medico/popolazione residente. La variabilita' di tale rapporto deve essere concordata nell'ambito degli Accordi regionali e comunque fino ad un aumento massimo del 30%. 10. Nella determinazione del numero dei medici iscrivibili, oltre che del rapporto di cui al comma precedente, deve tenersi conto anche dei differenti valori di massimale e delle eventuali autolimitazioni di massimali gia' dichiarate ed esistenti alla data di entrata in vigore del presente Accordo, derivanti dall'applicazione dell'art. 39 a carico dei singoli medici gia' iscritti nell'elenco. Per l'applicazione delle norme in materia di rapporto ottimale si richiamano le istruzioni pratiche riportate nell'allegato B. 11. Ai fini della determinazione dei medici iscrivibili nell'elenco, l'Azienda, utilizzando l'elenco di cui all'art. 44 comma 5, scorpora dalla popolazione di riferimento per la determinazione del rapporto ottimale (come definita al precedente comma 9) tutti quei cittadini che, alla data del 31 dicembre dell'anno precedente, pur essendo anagraficamente residenti nell'ambito territoriale, abbiano effettuato la scelta del medico in altro ambito territoriale dell'Azienda stessa. Tali assistiti vengono conteggiati per il rapporto ottimale nell'ambito territoriale in cui hanno esercitato il diritto di scelta. 12. In tutti i comuni dell'ambito territoriale di cui ai commi 2 e 3, in tutte le circoscrizioni e nelle zone con oltre 500 abitanti di ambiti territoriali dichiarati carenti ai sensi dell'art. 34 comma 1, sentito il Comitato Aziendale deve esser comunque assicurata l'assistenza ambulatoriale, ad opera prioritariamente, nell'ordine di inserimento, degli ultimi medici inseriti. 13. Ai fini del corretto calcolo del rapporto ottimale e delle incidenze sullo stesso delle limitazioni si fa riferimento alle situazioni esistenti al 31 dicembre dell'anno precedente. 14. In caso di modifiche di ambito territoriale il medico conserva tutte le scelte in suo carico, comprese quelle che vengono a far parte di un ambito diverso da quello in cui, in conseguenza della modifica, si trova inserito, fatti salvi il rispetto dei massimali o quote individuali e il diritto di scelta degli assistiti. 15. Fatto salvo quanto previsto al comma 9, nell'ambito degli Accordi regionali, possono essere individuate specifiche e peculiari modalita' di determinazione degli ambiti da definirsi e dichiararsi carenti, anche sulla base del numero medio di assistiti in carico ai medici gia' inseriti e della effettiva capacita' ricettiva del relativo ambito territoriale e previo parere del Comitato aziendale. ART. 34 - COPERTURA DEGLI AMBITI TERRITORIALI CARENTI DI ASSISTENZA PRIMARIA. 1. Entro la fine dei mesi di Aprile e di Ottobre di ogni anno ciascuna Regione pubblica sul Bollettino Ufficiale l'elenco degli ambiti territoriali carenti di medici convenzionati per l'assistenza primaria individuati, a seguito di formale determinazione delle Aziende previa comunicazione al comitato aziendale di cui all'art. 23, rispettivamente alla data del 1 ° marzo e del 1° settembre dell'anno in corso nell'ambito delle singole Aziende, sulla base dei criteri di cui al precedente articolo 33. 2. Possono concorrere al conferimento degli incarichi negli ambiti territoriali carenti resi pubblici secondo quanto stabilito dal comma 1: a) i medici che risultano gia' iscritti in uno degli elenchi dei medici convenzionati per l'assistenza primaria della Regione che ha pubblicato gli ambiti territoriali carenti e quelli gia' inseriti in un elenco di assistenza primaria di altra Regione, ancorche' non abbiano fatto domanda di inserimento nella graduatoria regionale, a condizione peraltro che risultino iscritti, rispettivamente, da almeno due anni e da almeno 4 anni nell'elenco di provenienza e che al momento dell'attribuzione del nuovo incarico non svolgano altre attivita' a qualsiasi titolo nell'ambito del Servizio sanitario nazionale, eccezion fatta per attivita' di continuita' assistenziale. I trasferimenti sono possibili fino alla concorrenza di un terzo dei posti disponibili in ciascuna Azienda e i quozienti frazionali ottenuti nel calcolo del terzo di cui sopra si approssimano alla unita' piu' vicina. In caso di disponibilita' di un solo posto per questo puo' essere esercitato il diritto di trasferimento. b) i medici inclusi nella graduatoria regionale generale o, se presente, di settore valida per l'anno in corso. 3. Al fine del conferimento degli incarichi negli ambiti territoriali carenti i medici di cui al comma 2 lett. b) sono graduati nell'ordine risultante dai seguenti criteri: a) attribuzione del punteggio riportato nella graduatoria regionale di cui all'art. 15; b) attribuzione di punti 5 a coloro che nell'ambito territoriale dichiarato carente per il quale concorrono abbiano la residenza fin da due anni antecedenti la scadenza del termine per la presentazione della domanda di inclusione nella graduatoria regionale e che tale requisito abbiano mantenuto fino alla attribuzione dell'incarico; c) attribuzione di punti 20 ai medici residenti nell'ambito della Regione da almeno due anni antecedenti la data di scadenza del termine per la presentazione della domanda di inclusione nella graduatoria regionale e che tale requisito abbiano mantenuto fino alla attribuzione dell'incarico. 4. Le graduatorie per l'assegnazione degli ambiti territoriali carenti vengono formulate sulla base dell'anzianita' e dei punteggi relativi ed apponendo a fianco al nominativo di ciascun medico concorrente l'ambito o gli ambiti territoriali per i quali egli abbia inoltrato domanda di assegnazione. 5. In caso di pari posizione in graduatoria, i medici di cui al comma 2 sono ulteriormente graduati nell'ordine di minore eta', voto di laurea ed anzianita' di laurea. 6. La Regione, o il soggetto da questa individuato, interpella prioritariamente i medici di cui al comma 2, lett. a) in base alla anzianita' di iscrizione negli elenchi dei medici convenzionati per l'assistenza primaria; laddove risulti necessario, interpella successivamente i medici di cui al comma 2, lett. b), in base all'ordine risultante dall'applicazione dei criteri di cui al comma 3 e sulla base del disposto di cui all'articolo 16, commi 7 e 8 del presente Accordo. 7. L'anzianita' di iscrizione negli elenchi a valere per l'assegnazione degli ambiti territoriali carenti ai sensi del comma 2, lett. a), e' determinata sommando: a) l'anzianita' complessiva di iscrizione negli elenchi della assistenza primaria della regione, detratti i periodi di eventuale cessazione dell'incarico; b) l'anzianita' di iscrizione nell'elenco di provenienza, ancorche' gia' compresa nell'anzianita' di cui alla lettera a). 8. E' cancellato dalla graduatoria regionale e di settore valida per l'anno in corso, il medico che abbia accettato l'incarico ai sensi dell'art. 35, comma 1. 9. Il medico che, avendo concorso all'assegnazione di un ambito territoriale carente avvalendosi della facolta' di cui al comma 2 lettera a), accetta l'incarico ai sensi dell'art. 35, comma 1, decade dall'incarico detenuto nell'ambito territoriale di provenienza e viene cancellato dal relativo elenco. 10. E' demandata alla contrattazione regionale la definizione dei contenuti e delle modalita' di attuazione dei commi successivi, secondo quanto disposto dall'art. 14 del presente Accordo. 11. In sede di pubblicazione degli ambiti territoriali carenti, fermo restando l'ambito di iscrizione del medico, l'Azienda, puo' indicare la zona in cui deve essere comunque assicurata l'assistenza ambulatoriale. 12. La indicazione di cui al comma 11 costituisce vincolo alla apertura di uno studio di assistenza primaria nella zona indicata, vincolo che si protrae per un periodo di anni 3 dall'iscrizione nell'elenco, trascorso il quale, a richiesta del medico interessato, l'Azienda, nel pubblicare gli ambiti territoriali carenti, indica la zona stessa agli effetti della apertura dello studio medico a carico del neo inserito. 13. Gli aspiranti, entro 15 giorni dalla pubblicazione di cui al comma 1, presentano alla Regione, o al soggetto da questa individuato, apposita domanda di assegnazione di incarico per uno o piu' degli ambiti territoriali carenti pubblicati, in conformita' allo schema di cui agli Allegati Q o Q/3. 14. In allegato alla domanda gli aspiranti devono inoltrare una dichiarazione sostitutiva di atto notorio attestante se alla data di presentazione della domanda abbiano in atto rapporti di lavoro dipendente, anche a titolo precario, trattamenti di pensione e se si trovino in posizione di incompatibilita', secondo lo schema allegato sub lettera "L". 15. La Regione provvede alla convocazione, mediante raccomandata AR o telegramma, dei medici aventi titolo, secondo la graduatoria, al conferimento degli incarichi dichiarati carenti e pubblicati, presso la sede indicata dall'Assessorato Regionale alla Sanita', in maniera programmata e per una data non antecedente i 15 giorni dalla data di invio della convocazione. 16. La mancata presentazione costituisce rinuncia all'incarico. 17. Il medico oggettivamente impossibilitato a presentarsi puo' dichiarare la propria accettazione mediante telegramma, indicando nello stesso l'ordine di priorita' per l'accettazione tra gli ambiti territoriali dichiarati carenti per i quali egli ha concorso. In tal caso gli sara' attribuito il primo incarico disponibile tra gli incarichi vacanti che egli avra' indicato. 18. La Regione che attribuisce l'incarico ai sensi del comma 2 lettera a) ad un medico proveniente da altra regione comunica alla Regione di provenienza l'avvenuto conferimento dell'incarico ai fini di quanto previsto dal comma 9. 19. La Regione, sentito il Comitato regionale di cui all'art. 24 e nel rispetto dei precedenti commi, puo' adottare procedure tese allo snellimento burocratico e all'abbreviazione dei tempi necessari al conferimento degli incarichi. 20. La Regione puo' individuare e assegnare ad altri soggetti l'espletamento dei compiti previsti dal presente articolo. ART. 35 - INSTAURAZIONE DEL RAPPORTO CONVENZIONALE. 1. Il medico interpellato ai sensi dell'art. 34 deve, a pena di decadenza, indicare e dichiarare, in sede di convocazione, l'ambito territoriale per il quale accetta l'incarico. 2. La Regione, o il soggetto da questa individuato, espletate le formalita' per l'accettazione dell'incarico, invia gli atti relativi all'Azienda interessata, la quale conferisce l'incarico a tempo indeterminato, condizionato al possesso dei requisiti di cui al comma 3, con provvedimento del Direttore Generale, che viene comunicato all'interessato mediante raccomandata con avviso di ricevimento, ricevimento dal quale decorre il termine di 90 giorni previsto dal comma successivo. 3. Entro i 90 giorni successivi al ricevimento della comunicazione di cui al precedente comma 2, il medico, sempre a pena di decadenza e fatto salvo quanto previsto al comma 12, deve: - aprire nell'ambito territoriale carente assegnatogli, tenuto conto delle eventuali prescrizioni di cui all'articolo 34 comma 11, uno studio professionale idoneo secondo le prescrizioni di cui all'art. 36 e darne comunicazione alla Azienda; - richiedere il trasferimento della residenza o eleggere il proprio domicilio nella zona assegnatagli, se risiede in altro Comune; - comunicare l'Ordine professionale provinciale al quale e' iscritto. 4. L'incarico si intende definitivamente conferito, ai fini della decorrenza dell'iscrizione nell'elenco e della autorizzazione ad acquisire le scelte degli assistiti, con la comunicazione della Azienda attestante l'idoneita' dello studio oppure alla scadenza del termine di 15 giorni di cui al comma 9, qualora la Azienda non proceda alla prevista verifica di idoneita'. E' fatta comunque salva la facolta' delle Aziende di far luogo in ogni tempo alla verifica della idoneita' dello studio. 5. Il medico al quale sia definitivamente conferito l'incarico ai sensi del presente articolo viene iscritto nell'elenco relativo all'ambito territoriale carente della Azienda che ne gestisce la posizione amministrativa. 6. Al medico e' fatto divieto di esercitare le attivita' convenzionate ai sensi del presente accordo in studi professionali collocati fuori dall'ambito territoriale nel cui elenco egli e' iscritto, escluso il caso di cui all'art. 33, comma 14. 7. E' demandata alla contrattazione regionale la definizione dei contenuti e delle modalita' di attuazione dei commi successivi, secondo quanto disposto dall'art. 14 del presente Accordo. 8. Le Aziende avuto riguardo a eventuali difficolta' collegate a particolari situazioni locali, possono consentire, sentito il Comitato di cui all'art. 23, temporanee proroghe al termine di cui al comma 3, entro il limite massimo di ulteriori sessanta giorni. 9. Entro 15 giorni dalla comunicazione dell'avvenuta apertura dello studio l'Azienda procede con proprio personale sanitario alla verifica dell'idoneita' dello stesso in rapporto ai requisiti minimi di cui all'art. 36 e ne notifica i risultati al medico interessato assegnandogli, se del caso, un termine non superiore a 60 giorni per adeguare lo studio alle suddette prescrizioni. Trascorso tale termine inutilmente il medico decade dal diritto al conferimento dell'incarico. 10. Le procedure di cui al comma 9 si applicano anche nei casi di apertura di ulteriori studi professionali, per l'espletamento dell'attivita' convenzionata di cui al presente Accordo, nel contesto del medesimo ambito territoriale e nel caso di variazione di ubicazione dello studio convenzionato per l'assistenza primaria in altro locale all'interno del medesimo ambito territoriale. 11. Al fine di favorire l'inserimento di medici negli ambiti territoriali carenti, con particolare riguardo a quelli disagiati, la Azienda puo', su richiesta del medico, consentire la utilizzazione di un ambulatorio pubblico eventualmente disponibile. L'ammontare e le modalita' di compensazione delle spese per l'uso, comprese le spese per il suo utilizzo, dell'ambulatorio pubblico, sono oggetto di apposite determinazioni da concordarsi nell'ambito degli Accordi Regionali. 12. Fatte salve diverse determinazioni regionali, nel corso del rapporto convenzionale il medico puo' essere autorizzato dalla Azienda a trasferire, per gravi ed obiettivi motivi, la residenza o il domicilio in altro comune rispetto a quello di iscrizione, in un ambito territoriale di contiguita', previo parere favorevole del comitato di cui all'art. 23 del presente Accordo e purche' tale trasferimento non comporti alcun disservizio nell'erogazione dell'assistenza. 13. Al medico al quale sia stato definitivamente conferito l'incarico ai sensi del presente articolo, e' consentita, per il valore di diffusione capillare dell'assistenza sanitaria di cui al presente Accordo e per il miglioramento della qualita' di tale assistenza, l'apertura di piu' studi per l'esercizio dell'attivita' convenzionata di assistenza primaria nei comuni o nelle zone comprese nell'ambito territoriale nel cui elenco il medico e' iscritto. 14. Nel caso di esercizio dell'attivita' convenzionata in piu' studi, l'orario di studio complessivo, come determinato sulla base di quanto disposto dall'articolo 36 del presente Accordo, puo' essere frazionato, previo parere del Comitato aziendale, fra tutti gli studi, fatta salva la erogazione dell'attivita' ambulatoriale, nel suo insieme, per almeno 5 giorni la settimana. ART. 36 - REQUISITI E APERTURA DEGLI STUDI MEDICI. 1. Lo studio del medico di assistenza primaria e' considerato presidio del Servizio Sanitario Nazionale e concorre, quale bene strumentale e professionale del medico, al perseguimento degli obiettivi di salute del Servizio medesimo nei confronti del cittadino, mediante attivita' assistenziali convenzionate e non convenzionate retribuite. Ai fini dell'instaurazione e del mantenimento del rapporto convenzionale di assistenza primaria, oltre che ai fini della corresponsione del concorso alle spese per l'erogazione delle prestazioni del servizio cui all'art. 59, ciascun medico deve avere la disponibilita' di almeno uno studio professionale nel quale esercitare l'attivita' convenzionata. Lo studio del medico di medicina generale, ancorche' destinato allo svolgimento di un pubblico servizio, e' uno studio professionale privato che deve possedere i requisiti previsti dai commi che seguono. 2. Lo studio del medico convenzionato deve essere dotato degli arredi e delle attrezzature indispensabili per l'esercizio della medicina generale, di sala d'attesa adeguatamente arredata, di servizi igienici, di illuminazione e aerazione idonea, ivi compresi idonei strumenti di ricezione delle chiamate. 3. Detti ambienti possono essere adibiti o esclusivamente ad uso di studio medico con destinazione specifica o anche essere inseriti in un appartamento di civile abitazione, con locali appositamente dedicati. 4. Se lo studio e' ubicato presso strutture adibite ad altre attivita' non mediche o sanitarie soggette ad autorizzazione, lo stesso deve avere un ingresso indipendente e deve essere eliminata ogni comunicazione tra le due strutture. 5. Lo studio professionale del medico iscritto nell'elenco, salvo quanto previsto in materia di orario di continuita' assistenziale, deve essere aperto agli aventi diritto per 5 giorni alla settimana, preferibilmente dal lunedi' al venerdi', con previsione di apertura per almeno due fasce pomeridiane o mattutine alla settimana e comunque con apertura il lunedi', secondo un orario congruo e comunque non inferiore a: 5 ore settimanali fino a 500 assistiti. 10 ore settimanali da 500 a 1000 assistiti. 15 ore settimanali da 1000 e 1500 assistiti. L'orario di studio e' definito dal medico anche in relazione alle necessita' degli assistiti iscritti nel suo elenco e alla esigenza di assicurare una prestazione medica corretta ed efficace e comunque in maniera tale che sia assicurato il migliore funzionamento dell'assistenza. In relazione a particolari esigenze assistenziali l'Azienda puo' richiedere, previo parere del Comitato aziendale, di cui all'art. 23, la revisione dell'orario. I medici che aderiscono a forme associative della medicina generale sono tenuti a garantire l'apertura dello studio secondo le determinazioni previste e definite in sede di contrattazione regionale per le singole tipologie di associazione. 6. L'Azienda ha il compito di verificare l'applicazione del disposto di cui al precedente comma 5. 7. L'orario con il nominativo del medico, da comunicare alla Azienda, deve essere esposto all'ingresso dello studio medico; eventuali variazioni devono essere comunicate alla Azienda entro 30 giorni dalla avvenuta variazione. 8. Le visite nello studio medico, salvi i casi di urgenza, vengono di norma erogate attraverso un sistema di prenotazione. 9. Le modalita' di contattabilita' del medico al di fuori delle fasce orarie di apertura dello studio sono disciplinate nell'ambito degli Accordi Regionali. 10. Nell'ambito degli Accordi regionali possono essere previste le modalita' di erogazione di prestazioni medico specialistiche in regime di accreditamento con contratto tra medici di cure primarie, operanti in forma associata, ASL e aziende erogatrici pubbliche e/o private accreditate del medesimo ambito territoriale. La sperimentazione e' finalizzata alla integrazione dei vari attori responsabili del governo clinico del soggetto. Lo strumento primario di integrazione riguarda la definizione e l'utilizzo di linee guida diagnostico terapeutiche condivise. Gli accordi specifici devono far riferimento ai requisiti autorizzativi e di accreditamento, necessari al funzionamento delle unita' di offerta sperimentali, e derivanti dalla normativa nazionale e regionale in tema di autorizzazione ed accreditamento. ART. 37 - SOSTITUZIONI. 1. Il medico titolare di scelte che si trovi nell'impossibilita' di prestare la propria opera, fermo restando l'obbligo di farsi sostituire fin dall'inizio, deve comunicare alla competente Azienda entro il quarto giorno dall'inizio della sostituzione, il nominativo del collega che lo sostituisce quando la sostituzione si protragga per piu' di tre giorni consecutivi. Il medico sostituito comunica, in uno con la dichiarazione di assenza dal servizio, la motivazione della stessa tra quelle previste dall'art. 18 del presente Accordo. 2. Il medico sostituto deve dichiarare di non trovarsi in situazione di incompatibilita' prevista dall'articolo 17, salvi diversi accordi regionali che stabiliscono anche il limite delle scelte che possono essere poste a carico del medico sostituto. 3. Nella nomina del proprio sostituto, il titolare deve avere cura di scegliere per i propri assistiti un medico che garantisca un adeguato livello di qualita' professionale. Ove possibile il medico sostituto deve avere i requisiti per accedere alla graduatoria della medicina generale. 4. Il medico sostituto assume direttamente e formalmente, all'atto dell'incarico di sostituzione da parte del medico sostituito, le responsabilita' professionali inerenti tutte le attivita' previste dal presente Accordo. Il medico sostituto deve inoltre dichiaratamente garantire l'attivita' assistenziale secondo le modalita' organizzative, disponibilita' strutturale, standard assistenziale e orario di apertura dello studio, del medico sostituito. 5. Nel caso di sostituzione tra medici di assistenza primaria gia' titolari di incarico, il sostituito dovra' comunicare adeguatamente ai propri assistiti le modalita' della sostituzione secondo le modalita' organizzative del medico di famiglia che effettua la sostituzione. 6. Qualora la sostituzione, per particolari situazioni in cui non possa essere effettuata dal medico di medicina generale, sia svolta da un medico iscritto negli elenchi dei pediatri di libera scelta, i compensi allo stesso sono corrisposti secondo il trattamento economico previsto per la medicina generale. 7. Non e' consentito al sostituto acquisire scelte del medico sostituito durante la sostituzione. 8. Alla sostituzione del medico sospeso dall'incarico per effetto di provvedimento di cui all'art. 30 provvede la Azienda con le modalita' di cui al comma 15. 9. Le scelte del sanitario colpito dal provvedimento di sospensione restano in carico al medico sospeso, salvo che i singoli aventi diritto avanzino richiesta di variazione del medico di fiducia; variazione che in ogni caso, non puo' essere fatta in favore del medico incaricato della sostituzione, per tutta la durata della stessa. 10. L'attivita' di sostituzione, a qualsiasi titolo svolta, non comporta l'iscrizione del medico nell'elenco, anche se determina l'assunzione di tutti gli obblighi professionali previsti dal presente Accordo, dagli accordi Regionali e da quelli Aziendali. 11. E' demandata alla contrattazione regionale la definizione dei contenuti e delle modalita' di attuazione dei commi successivi, secondo quanto disposto dall'art. 14 del presente Accordo. 12. Il medico sostituito deve provvedere ad informare i propri assistiti sulla durata, sulle modalita' della sostituzione e sul sostituto. 13. Le Aziende per i primi 30 giorni di sostituzione continuativa corrispondono i compensi al medico sostituito che provvede secondo quanto previsto al comma 14; dal 31° giorno corrispondono i compensi direttamente al medico che effettua la sostituzione, purche' abbia i requisiti per l'iscrizione nella graduatoria regionale e secondo il trattamento economico previsto dal successivo comma 14. 14. I rapporti economici tra medico sostituito e medico sostituto sono disciplinati dalla norme di cui all'allegato sub lettera C, nel rispetto della normativa fiscale. 15. Il medico che non riesca ad assicurare la propria sostituzione, deve tempestivamente informarne la Azienda, la quale provvede a designare il sostituto prioritariamente tra i medici inseriti nella graduatoria di cui all'art. 15, e secondo l'ordine della stessa, interpellando prioritariamente i medici residenti nell'ambito di iscrizione del medico sostituito. In tale caso i compensi spettano fin dal primo giorno della sostituzione al medico sostituto, salvo quanto previsto dall'art. 30, comma 19. 16. Tranne che per i motivi di cui all'art. 18, commi 1, 2, 3 e 4, del presente Accordo e per mandato parlamentare, amministrativo, ordinistico, sindacale, per sostituzione superiore a 6 mesi nell'anno, anche non continuativi, l'Azienda sentito il Comitato di cui all'art. 23, si esprime sulla prosecuzione della sostituzione stessa e puo' esaminare il caso ai fini anche dell'eventuale risoluzione del rapporto convenzionale. 17. Quando il medico sostituito, per qualsiasi motivo, sia nella impossibilita' di percepire i compensi che gli spettano in relazione al periodo di sostituzione, le Aziende possono liquidare tali competenze direttamente al medico che ha effettuato la sostituzione. 18. In caso di decesso del medico convenzionato, l'Azienda provvede alla nomina del sostituto. Qualora il medico fosse gia' sostituito, il sostituto gia' incaricato al momento del decesso puo' proseguire l'attivita' nei confronti degli assistiti in carico al medico deceduto per non piu' di 30 giorni, conservando il trattamento di cui beneficiava durante la sostituzione. ART. 38 - INCARICHI PROVVISORI. 1. Qualora in un ambito territoriale si determini una carenza di assistenza dovuta a mancanza di medici in grado di acquisire tutte le scelte disponibili, l'Azienda, sentito il Comitato di cui all'art. 23, puo' conferire ad un medico residente nell'ambito territoriale carente, scelto nel rispetto della graduatoria regionale di settore o, se esistente, alla graduatoria di disponibilita' di cui all'art. 15, comma 12 del presente Accordo, un incarico temporaneo. 2. Tale incarico, di durata comunque inferiore a dodici mesi, cessa alla sua scadenza o nel momento in cui viene individuato il medico avente diritto all'inserimento. Al medico di cui al presente comma sono corrisposti, per gli utenti che viene incaricato di assistere, i compensi di cui all'art. 59, lettera "A", comma 1. 3. Nel caso in cui sia necessario proseguire la durata di un incarico provvisorio, i successivi incarichi vengono attribuiti secondo l'ordine della graduatoria regionale di settore o, se esistente, della graduatoria di disponibilita', a seguire rispetto al medico precedentemente incaricato. 4. L'incarico di cui al comma 1 non viene conferito quando l'eccedenza degli assistibili rispetto alla somma dei massimali dei singoli medici iscritti nell'elenco dell'ambito territoriale non supera le 300 unita'. In tal caso si applica il disposto dell'articolo 39, comma 3. 5. E' demandata alla contrattazione regionale la definizione dei contenuti e delle modalita' di attuazione dei commi successivi, secondo quanto disposto dall'art. 14 del presente Accordo. 6. Ai medici di cui al precedente comma 1, che siano chiamati a ricoprire un incarico provvisorio, l'Azienda e' tenuta a concedere in uso l'eventuale struttura ambulatoriale in suo possesso, ed usualmente utilizzata, nell'ambito territoriale relativo. 7. Qualora in un ambito territoriale si determinino le condizioni previste al comma 1, l'Azienda e' tenuta ad informare, entro 20 giorni dall'evento, i cittadini interessati dalla carenza di assistenza della necessita' di procedere ad una nuova scelta del medico tra tutti quelli incaricati nell'ambito territoriale interessato, anche attraverso annunci sui quotidiani, manifesti nei comuni e negli altri luoghi pubblici e, ove ritenuto opportuno, mediante comunicazione diretta agli assistiti. ART. 39 - MASSIMALE DI SCELTE E SUE LIMITAZIONI. 1. I medici iscritti negli elenchi possono acquisire un numero massimo di scelte pari o inferiori a 1.500 unita', secondo quanto previsto per le singole fattispecie definite dal presente articolo. 2. I medici che avevano acquisito la possibilita' del raggiungimento della quota individuale di 1.800 scelte ai sensi del decreto del Presidente della Repubblica 13 agosto 1981 rientrano nel massimale di 1.500 scelte gradualmente mediante la sospensione dell'attribuzione di nuove scelte. 3. Eventuali deroghe al massimale individuale possono essere autorizzate dalla Regione, su proposta dell'Azienda e sentito il comitato aziendale di cui all'art. 23, in relazione a particolari situazioni locali, ai sensi dell'art. 48, comma 3, punto 5, della Legge n. 833/78, e per un tempo determinato, non superiore comunque a mesi sei. 4. Nei confronti del medico che, oltre ad essere inserito negli elenchi, svolga attivita' orarie compatibili con tale iscrizione diverse da quelle disciplinate dal presente Accordo, il massimale di scelta e' ridotto in misura proporzionale al numero delle ore settimanali che il medesimo dedica alle suddette altre attivita', sulla base del disposto del successivo comma. 5. Tenuto conto del disposto dell'articolo 58 del presente Accordo in materia di libera professione, l'impegno orario libero-professionale non puo' determinare una riduzione del massimale di scelte inferiore al rapporto ottimale. 5. Ai soli fini del calcolo del massimale individuale per i medici soggetti a limitazioni per attivita' a rapporto orario compatibili di cui al precedente comma 4 e per attivita' di libera professione strutturata si ritiene convenzionalmente che il massimale corrisponda ad un impegno settimanale equivalente a 1.500 scelte per 40 ore settimanali. 6. I medici possono autolimitare il proprio massimale, che non puo' essere inferiore al rapporto ottimale di cui agli Accordi regionali, come previsto all'articolo 33, comma 9. Il massimale derivante da autolimitazione non e' modificabile prima di 3 anni dalla data di decorrenza della autolimitazione. 7. Le autolimitazioni inferiori gia' esistenti alla data di entrata in vigore del presente Accordo devono essere formalmente adeguate dal medico interessato al disposto del precedente comma 6 entro 2 mesi dalla data di entrata in vigore del presente Accordo. In difetto di tale adempimento provvede l'Azienda, che ne da comunicazione al medico interessato, anche ai fini della applicazione delle norme sulle incompatibilita' di cui all'articolo 17 del presente Accordo. 8. Ai medici che fruiscono della norma di cui all'art. 1, comma 16, del D.L. n. 324/93, convertito nella legge n. 423/93, e' consentita la reiscrizione negli elenchi dei medici convenzionati per l'assistenza primaria nell'ambito territoriale di provenienza (ambito nel quale essi erano convenzionati al momento dell'esercizio dell'opzione di cui all'art. 4, comma 7 della legge n. 412/91), alle condizioni e nei limiti previsti dalla organizzazione sanitaria, cosi' come disposto dall'articolo 33. 9. Ai medici di cui all'art. 6, comma 1, del D.L. 14 giugno 1993 n. 187, convertito con modifiche nella legge 12 agosto 1993, n. 296 che accettano l'incarico di cui al precedente art. 34, e' consentito acquisire scelte fino alla concorrenza di un massimale di 500 scelte. 10. La disposizione di cui al comma 9 non si applica ai medici che, soggetti alla norma relativa, rinunciano all'incarico compatibile entro 60 giorni dalla data di entrata in vigore del presente Accordo. 11. Le scelte temporanee di cui all'articolo 40, commi 5 e 12 non concorrono alla determinazione del massimale individuale. 12. Non concorrono alla determinazione del massimale individuale le scelte dei minori tra 0 e 6 anni. 13. Lo svolgimento di altre attivita', anche libero-professionali, compatibili con l'iscrizione negli elenchi, non deve comportare pregiudizio al corretto e puntuale assolvimento degli obblighi del medico, a livello ambulatoriale e domiciliare, nei confronti degli assistiti che lo hanno prescelto. ART. 40 - SCELTA DEL MEDICO. 1. La costituzione e lo svolgimento del rapporto tra medico e assistito sono fondati sul rapporto di fiducia. 2. Il rapporto di fiducia tra medico e assistito si fonda anche sulla reciproca conoscenza e sulla trasparenza dei rapporti reciproci. A tal fine, e per maggiormente radicare il rapporto tra medico e cittadino, le Aziende promuovono, sulla base di intese stipulate tra le Regioni e le Organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative, una corretta informazione agli assistiti sulla opportunita' di avviare preliminarmente alla scelta una diretta conoscenza del medico e, a margine della scelta effettuata, promuovono la informazione sull'organizzazione dei servizi aziendali e sulle modalita' organizzative della medicina generale, mediante consegna della Carta dei servizi. 3. Le Aziende provvedono ad informare adeguatamente i cittadini, sullo status del medico, sul suo curriculum personale e professionale, sulle caratteristiche della attivita' professionale (ubicazione ed orario dello studio, aderenza a forme associative, utilizzo di procedure informatiche, disponibilita' telefonica, disponibilita' del personale di studio, caratteristiche strutturali e strumentali, ecc.). 4. Ciascun avente diritto, all'atto del rilascio del documento di iscrizione, sceglie direttamente per se e per i propri familiari o soggetti anagraficamente conviventi il medico di fiducia fra quelli iscritti nell'elenco, definito ai sensi dell'art. 33, relativo all'ambito territoriale di residenza. 5. Per i cittadini extracomunitari in regola con le norme in materia di soggiorno sul territorio italiano, la scelta e' a tempo determinato e ha validita' pari a quella del permesso di soggiorno. 6. La scelta di cui al comma 5 e' automaticamente rinnovata alla scadenza anche nelle more del rinnovo del permesso di soggiorno, fatta salva ogni azione di rivalsa per quote percepite anche a seguito di mancato rinnovo del permesso di soggiorno. Il medico e' obbligato alla assistenza del cittadino extracomunitario anche nelle more del rinnovo del permesso di soggiorno. 7. Il figlio, il coniuge e il convivente dell'assistito gia' in carico al medico di medicina generale possono effettuare la scelta a favore dello stesso medico anche in deroga al massimale o quota individuale, purche' anagraficamente facenti parte del medesimo nucleo familiare. 8. Le scelte in deroga, comunque acquisibili, non possono superare in nessun caso il 5% del massimale individuale del medico, fermo restando quanto previsto dell'art. 39, comma 2. 9. E' demandata alla contrattazione regionale la definizione dei contenuti e delle modalita' di attuazione dei commi successivi, secondo quanto disposto dall'art. 14 del presente Accordo. 10. L'Azienda, sentito il parere obbligatorio del Comitato di cui all'art. 23 e acquisita l'accettazione del medico di scelta, consente che la scelta sia effettuata in favore di un medico iscritto in un elenco diverso da quello proprio dell'ambito territoriale in cui l'assistito e' residente per esplicita richiesta di prosecuzione del rapporto fiduciario da parte dell'assistito o quando la scelta sia o diventi obbligata, oppure quando per ragioni di vicinanza o di migliore viabilita' la residenza dell'assistito graviti su un ambito limitrofo e tutte le volte che gravi ed obiettive circostanze ostacolino la normale erogazione dell'assistenza. 11. La scelta per i cittadini residenti ha validita' annuale, salvo revoca nel corso dell'anno, ed e' tacitamente rinnovata. 12. Per i cittadini non residenti la scelta e' a tempo determinato da un minimo di 3 mesi ad un massimo di 1 anno, fatte salve documentate situazioni di maggiore durata del permesso di soggiorno, alla quale sara' adeguata la durata della scelta provvisoria, con contemporanea cancellazione della scelta eventualmente gia' in carico al medico della Azienda di provenienza del cittadino. La scelta e' espressamente prorogabile. ART. 41 - REVOCA E RICUSAZIONE DELLA SCELTA. 1. L'assistito che revoca la scelta ne da' comunicazione alla competente Azienda. Contemporaneamente alla revoca l'assistito deve effettuare una nuova scelta che, ai fini assistenziali, ha effetto immediato. 2. Modalita' per garantire la continuita' dell'assistenza tra medico revocato e medico scelto, nel primario interesse del cittadino, sono disciplinate nell'ambito degli Accordi Regionali. 3. Il medico che non intenda prestare la propria opera in favore di un assistito puo' in ogni tempo ricusare la scelta dandone comunicazione alla competente Azienda. Tale ricusazione deve essere motivata da eccezionali ed accertati motivi di incompatibilita' ai sensi dell'art. 8, comma 1, lett. b), D.L.vo n. 502/92 e successive modificazioni ed integrazioni. Tra i motivi della ricusazione assume particolare importanza la turbativa del rapporto di fiducia. Agli effetti assistenziali la ricusazione decorre dal 16° giorno successivo alla sua comunicazione. 4. Non e' consentita la ricusazione quando nell'ambito territoriale di scelta non sia operante altro medico, salvo che ricorrano eccezionali motivi di incompatibilita' da accertarsi da parte del Comitato di Azienda di cui all'art. 23. 5. I medici che abbiano esercitato il diritto di autolimitazione del massimale non possono avvalersi dello strumento della ricusazione per mantenersi al di sotto del limite della autolimitazione medesima. 6. Il medico di assistenza primaria puo' comunicare all'azienda l'avvenuto decesso del proprio assistito del quale egli abbia certificato la morte, salvo verifica presso l'anagrafe comunale di residenza dell'assistito deceduto, ai fini della cancellazione della relativa scelta e di una sollecita operazione di aggiornamento degli elenchi del medico interessato. ART. 42 - REVOCHE D'UFFICIO. 1. Le scelte dei cittadini che, ai sensi dell'art. 7 della Legge n. 526/1982, vengono temporaneamente sospesi dagli elenchi della Azienda sono riattribuite automaticamente al medico dal momento della cessazione della sospensione temporanea, anche in deroga al massimale individuale, e fatta salva ogni altra e diversa determinazione da parte dell'assistito. A tal fine le Aziende istituiscono apposito separato elenco dei cittadini ai quali sia stata revocata d'ufficio la scelta, onde facilitarne la riattribuzione automatica. 2. In caso di eventuali ritardi nella riattribuzione della scelta di cui al precedente comma, gli effetti economici della stessa decorrono comunque, in difetto di scelta in favore di altro medico, dalla data di cessazione della sospensione. A tal proposito il medico e' tenuto comunque alla assistenza del cittadino temporaneamente sospeso dagli elenchi fin dalla data di cessazione della sospensione medesima. 3. Differenti modalita' di gestione delle scelte temporaneamente sospese possono essere concordate nell'ambito degli Accordi regionali. 4. La revoca della scelta da operarsi d'ufficio per morte dell'assistito ha effetto dal giorno del decesso. L'Azienda e' tenuta a comunicare al medico interessato la cancellazione per decesso tempestivamente e comunque entro un anno dall'evento. 5. Nell'ambito degli Accordi regionali possono essere concordate modalita' di tutela dei medici massimalisti dalla indisponibilita' alla acquisizione di nuove scelte dovuta a ritardo nella comunicazione delle cancellazioni per morte di assistiti del proprio elenco. 6. In caso di trasferimento di residenza, l'Azienda presso la quale il cittadino ha effettuato la nuova scelta comunica tale circostanza all'Azienda di provenienza del cittadino stesso perche' provveda alla revoca con decorrenza dalla data della nuova scelta. Le Aziende che aggiornano l'archivio assistiti utilizzando le informazioni anagrafiche dei Comuni, possono procedere, nei casi di trasferimento ad altre Aziende, alla revoca d'ufficio. 7. L'Azienda e' tenuta a comunicare detta revoca al medico ed al cittadino interessati tempestivamente e comunque entro 3 mesi dall'evento. 8. Nel caso di trasferimento di residenza in comuni di ambiti territoriali diversi all'interno della medesima Azienda, la revoca non si applica d'ufficio ma solo in presenza di una nuova scelta in favore di altro medico, con decorrenza dalla data di quest'ultima. 9. Le revoche conseguenti ai cambiamenti di residenza all'interno della Azienda e tra aziende limitrofe sono disciplinate con accordi regionali. Nel caso in cui l'ambito comunale sia comprensivo di piu' Aziende si intende per Azienda limitrofa il medesimo ambito comunale. 10. Le cancellazioni per doppia iscrizione decorrono dalla data della seconda attribuzione nel caso di scelta posta due volte in carico allo stesso medico. Se trattasi di medici diversi la cancellazione decorre dalla data della comunicazione al medico interessato. Tali comunicazioni sono eseguite contestualmente alle variazioni del mese di competenza. 11. Ai fini degli effetti economici relativi alle revoche d'ufficio di cui al presente articolo, l'Azienda e' tenuta ad inviare al medico interessato, in uno con la comunicazione del previsto importo da ripetere, il tabulato nominativo relativo ai pazienti oggetto di revoca completo della causa e della decorrenza della revoca medesima. 12. Avverso alla richiesta di ripetizione il medico interessato puo' opporre motivato e documentato ricorso entro 15 giorni dalla sua comunicazione ed il Direttore Generale assume la propria deliberazione in merito entro 30 giorni dal ricevimento del ricorso. 13. Qualora l'importo complessivo richiesto dalla Azienda sia superiore al 20% dell'ammontare degli emolumenti mensili, l'Azienda puo' dare corso a conguaglio negativo solo in presenza di accordo in tal senso con il medico interessato. 14. La ripetizione delle somme o l'applicazione del conguaglio negativo hanno corso nella misura massima del 20% dei compensi mensili, al netto delle ritenute fiscali e previdenziali, fatto salvo eventuale differente accordo, in merito alla modalita' di ripetizione delle somme, tra il medico interessato e l'Azienda. ART. 43 - SCELTA, REVOCA, RICUSAZIONE: EFFETTI ECONOMICI. 1. Ai fini della corresponsione dei compensi la scelta, la ricusazione e la revoca decorrono dal primo giorno del mese in corso o dal primo giorno del mese successivo a seconda che intervengano entro il 15° giorno o dal 16° giorno del mese. 2. Il rateo mensile dei compensi e' frazionabile in trentesimi ai fini del pagamento di eventuali frazioni di mese, quando le variazioni dipendano da trasferimento del medico o da cancellazione o sospensione del medico dall'elenco. 3. La cessazione per sopraggiunti limiti di eta' da parte del medico produce effetti economici dal giorno di compimento dell'eta' prevista. 4. Le operazioni di aggiornamento dell'elenco degli assistiti rispetto alla scelta e alla revoca sono svolte in tempo reale, qualora sia realizzabile in base alla possibilita' di utilizzo di procedure informatiche. 5. Modalita' differenti di gestione delle operazioni di scelta e revoca e di aggiornamento degli elenchi degli assistiti e delle comunicazioni ai medici sono oggetto di contrattazione regionale. ART. 44 - ELENCHI NOMINATIVI E VARIAZIONI MENSILI. 1. Entro il 31 luglio ed il 31 gennaio di ogni anno le Aziende inviano ai medici l'elenco nominativo delle scelte in carico a ciascuno di essi alla data rispettivamente del 15 giugno e del 15 dicembre. 2. Le Aziende, inoltre, comunicano mensilmente ai singoli medici le variazioni nominative e il riepilogo numerico relativo alle scelte e alle revoche avvenute durante il mese precedente, allegandovi le copie delle dichiarazioni di scelta o revoca. 3. E' demandata alla contrattazione regionale la definizione dei contenuti e delle modalita' di attuazione dei commi successivi, secondo quanto disposto dall'art. 14 del presente Accordo. 4. I dati di cui ai commi 1 e 2 possono essere forniti su supporto magnetico, a richiesta del medico e senza alcun onere a suo carico. 5. Le Aziende istituiscono un elenco separato delle scelte operate dai cittadini in favore di medici convenzionati in ambiti territoriali della stessa Azienda diversi da quello di residenza dell'assistito, ai sensi dell' art. 40 comma 10, del presente Accordo. 6. Tale elenco e' utilizzato ai fini della determinazione del rapporto ottimale e della individuazione della carenza di medici, secondo quanto disposto dall'articolo 33, comma 11 del presente Accordo. ART. 45 - COMPITI DEL MEDICO. 1. Le funzioni ed i compiti individuali del medico di assistenza primaria sono cosi' individuati: a) servizi essenziali: gestione delle patologie acute e croniche secondo la miglior pratica e in accordo con il malato, inclusi gli interventi appropriati e le azioni rilevanti di promozione della salute b) gestione dei malati nell'ambito dell'Assistenza domiciliare programmata e integrata: assistenza programmata al domicilio dell'assistito, anche in forma integrata con l'assistenza specialistica, infermieristica e riabilitativa, in collegamento se necessario con l'assistenza sociale, secondo gli allegati "G" e "H"; c) assistenza programmata nelle residenze protette e nelle collettivita', sulla base degli accordi regionali previsti dall'art. 53, comma 1, lett. e); 2. L'espletamento delle funzioni di cui al precedente comma 1 si realizza con: a) il consulto con lo specialista e l'accesso del medico di famiglia presso gli ambienti di ricovero nelle sue varie fasi; b) la tenuta e l'aggiornamento di una scheda sanitaria individuale, su supporto informatico e tenuto conto di quanto previsto dall'art. 59, lettera B, ad uso del medico e ad utilita' dell'assistito e del SSN, secondo standard nazionali e regionali e modalita' definite nell'ambito degli Accordi regionali, nonche' l'utilizzazione della Carta nazionale dei Servizi, prevista dal comma 9 art. 52 della Legge 27 Dicembre 2002, n. 289 e della tessera del cittadino secondo quando previsto dall'art. 50 della Legge 24 novembre 2003 n. 326; c) la disponibilita' per gli assistiti, nei locali dello studio medico, della carta dei servizi definita dagli Accordi regionali in merito ai compiti ed ai doveri e diritti del medico e dei cittadini; d) la partecipazione alle forme organizzative territoriali, con le modalita' e secondo quanto disposto dal successivo comma 3. e) l'aggregazione in centri di responsabilita' territoriale, distrettuali o subdistrettuali, per specifici obiettivi del Distretto; f) le certificazioni obbligatorie per legge ai fini della riammissione alla scuola dell'obbligo, agli asili nido, alla scuola materna e alle scuole secondarie superiori; g) la certificazione di idoneita' allo svolgimento di attivita' sportive non agonistiche di cui al decreto Ministro Sanita' del 28 febbraio 1983, art. 1 lettera a) e c), nell'ambito scolastico, a seguito di specifica richiesta dell'autorita' scolastica competente. h) la certificazione per l'incapacita' temporanea al lavoro; i) le certificazioni di cui all'art. 2 della legge 29 febbraio 1980, n. 33, e all'art. 15 della legge 2 aprile 1981, n. 155 sono rilasciate utilizzando i moduli allegati sub allegato "F" fatte salve eventuali modifiche degli stessi concordate ai sensi dell'art. 2, comma 1, della Legge n. 33/80 per i lavoratori del settore privato; j) la certificazione per la riammissione al lavoro degli alimentaristi laddove previste; k) le valutazioni multidimensionali e connesse certificazioni relative alle prestazioni di assistenza domiciliare integrata, programmata e per l'inserimento nelle residenze protette, sulla base della programmazione e di quanto previsto nell'ambito degli accordi regionali; l) lo sviluppo e la diffusione della cultura sanitaria, la conoscenza del Servizio sanitario nazionale, e regionale, (con idoneo supporto delle aziende) incluso il sistema di partecipazione al costo delle prestazioni sanitarie e il regime delle esenzioni; m) l'appropriatezza delle scelte assistenziali e terapeutiche, la necessita' di un uso appropriato delle risorse messe a disposizione dal Servizio sanitario nazionale, nonche' l'adesione a specifici progetti concordati a livello regionale e/o aziendale; n) l'adesione alle campagne di vaccinazione antinfluenzale rivolte a tutta la popolazione a rischio, promosse ed organizzate dalla Regione e/o dalle Aziende; o) la partecipazione ai programmi di attivita' e agli obiettivi, finalizzati al rispetto dei conseguenti livelli programmati di spesa, concordati a livello regionale e/o aziendale con le organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative. Tali accordi prevedono le modalita' di attuazione dei programmi, le forme di verifica e gli effetti, anche economici, del raggiungimento, o meno, degli obiettivi; p) le prestazioni aggiuntive di cui all'allegato "D"; q) l'assistenza in zone disagiate, comprese le piccole isole sulla base delle intese regionali ed al fondo di cui all'art. 59; r) le visite occasionali, secondo l'art. 57, comma 4; s) le visite ambulatoriali e domiciliari a scopo diagnostico e terapeutico. 3. In merito a quanto previsto dal precedente comma 2, lettera e) sono individuate sostanzialmente due diverse tipologie di forme organizzative: funzionali e strutturali. La prima si caratterizza per la possibilita' che hanno tutti i medici di parteciparvi (vedi equipe territoriali) e per la prevalenza delle attivita' di cure domiciliari. Per tali motivi la partecipazione a questa forma organizzativa e' obbligatoria e remunerata in quota capitaria, mentre le conseguenti attivita' sono remunerate sulla base degli Accordi regionali. La seconda si realizza in presenza di medici associati in gruppo, UTAP o altre forme organizzative complesse delle cure primarie e necessita di strutture, attrezzature, risorse umane e strumentali idonee. La partecipazione a questa forma organizzativa e' facoltativa e sperimentale. Gli accordi regionali ne definiscono modelli organizzativi, caratteristiche di attivita' e modalita' di remunerazione. 4. Sono, inoltre, obblighi e compiti del medico: a) l'adesione alle sperimentazioni delle equipes territoriali di