3. Altre tipologie di incarichi
3.1 Incarichi conferiti ai sensi dell'art. 15 septies del d.lgs.
502/1992
La tipologia di incarichi (38) di cui al presente paragrafo
rappresenta, tra le fattispecie descritte, quella che verosimilmente
piu' si caratterizza per la prevalente natura discrezionale della
procedura di affidamento dell'incarico. A cio' si aggiunga che si
tratta di incarico a tempo determinato attribuito al di fuori delle
procedure ordinarie di reclutamento del personale, seppure nei limiti
previsti dalla normativa vigente e nel rispetto dei vincoli dei tetti
di spesa. A tale fattispecie si e' fatto un progressivo diffuso
ricorso negli ultimi anni da parte delle aziende sanitarie, con
particolare riferimento a quelle afferenti alle regioni sottoposte ai
c.d. piani di rientro. In tali regioni, infatti, la perdurante
applicazione della manovra del blocco totale o parziale del turn over
ha determinato, invero, un incremento del ricorso a tali procedure di
reclutamento delle professionalita' necessarie/carenti, con l'effetto
paradossale di eludere la manovra del blocco delle assunzioni e di
conferire carattere di instabilita' all'organizzazione specie per
taluni ruoli apicali oggetto di conferimento ai sensi dell'art. 15
septies del d.lgs. 502/1992.
Tuttavia, a fronte del prevalente interesse pubblico del pieno
assolvimento dei livelli essenziali di assistenza, sotteso al ricorso
a incarichi afferenti a tale tipologia, riconosciuto anche dalla
magistratura contabile in sede di controllo (39), non e' da
escludersi la possibilita' di un uso opportunistico e distorto di
tale previsione normativa, anche in considerazione del prevalere
della natura fiduciaria dell'incarico.
Al fine quindi di supportare le organizzazioni sanitarie
nell'individuazione di possibili rischi e relative misure di
prevenzione, si forniscono anche per questo ambito raccomandazioni
volte a massimizzare i livelli di trasparenza delle relative
procedure attraverso anche un processo selettivo che dia conto dei
criteri e delle scelte operate.
Nello specifico, tenuto conto della connotazione di eccezionalita'
che contraddistingue il ricorso a tale modalita' di conferimento di
incarichi per l'espletamento di funzioni di particolare rilevanza e
di interesse strategico - in quanto ipotesi derogatoria rispetto alle
regole generali per le assunzioni - , valgono anche per questa
tipologia di incarichi le misure previste sia per gli altri incarichi
dirigenziali che per le sostituzioni, ovvero:
a) pubblicazione, aggiornamento e monitoraggio periodici delle
posizioni/funzioni non ricoperte;
b) esplicitazione in dettaglio e relativa pubblicizzazione della
motivazione del ricorso alla suddetta procedura derogatoria, compresa
la motivazione del mancato espletamento dei concorsi per il
reclutamento ordinario e la motivazione alla base della durata
dell'incarico;
c) esplicitazione, negli atti relativi al procedimento di nomina,
della motivazione sottesa alla scelta in relazione ai requisiti
professionali e ai criteri di selezione. Inoltre, per le medesime
ragioni connesse all'eccezionalita' del ricorso a tale tipologia di
incarico, le amministrazioni sanitarie destinatarie del presente
Piano, dovranno attribuire al soggetto esclusivamente l'unica
funzione per la quale e' stata attivata la specifica procedura in
relazione ai requisiti ed alle caratteristiche per i quali la
professionalita' e' stata scelta. La durata dell'incarico di cui alla
lettera b) deve cessare in ogni caso al completamento delle procedure
concorsuali per la copertura in via ordinaria della posizione
dirigenziale di cui trattasi.
In ogni caso, al fine di perseguire i massimi livelli di
trasparenza e di imparzialita' nell'attribuzione degli incarichi, gli
enti del SSN che abbiano funzioni prive di figure dirigenziali, ove
si trovino nell'impossibilita' documentata di espletare procedure
concorsuali per assunzioni a tempo indeterminato, e' opportuno che
ricorrano a procedure concorsuali per il reclutamento delle relative
figure dirigenziali ancorche' a tempo determinato cosi' da assicurare
procedure ad evidenza pubblica, e non alla fattispecie di cui
all'art. 15-septies del d.lgs. 502/1992, in considerazione della
tipicita' e della straordinarieta' di questo istituto.
3.2 Personale proveniente dagli ospedali classificati
Il personale dirigente proveniente dagli ospedali classificati
(40) rientra nei casi disciplinati dall'art. 15 undecies del d.lgs.
502/1992; quest'ultimo costituisce un ambito limitato con accesso
diversificato per i dipendenti di strutture private classificate o
ospedali classificati che abbiano, a loro volta, acceduto alla
struttura classificata o equiparata o con percorso di natura
concorsuale oppure con chiamata diretta e che siano successivamente
transitati alla struttura pubblica. La normativa vigente e gli
orientamenti del Ministero della salute consolidatisi al riguardo,
prevedono, con riferimento ai casi disciplinati dall'art. 15 undecies
del d.lgs. 502/1992, relativi al personale proveniente dagli ospedali
classificati, la possibilita' per lo stesso di vedere riconosciute le
medesime prerogative dei medici delle strutture pubbliche, quali
l'anzianita' di servizio o il riconoscimento dei titoli. Ne deriva
quindi l'esigenza, dettata da ragioni di coerenza, rispetto agli
accennati orientamenti, dell'estensione delle misure indicate nel
presente approfondimento con riferimento al personale delle aziende
sanitarie pubbliche, anche alle procedure di reclutamento del
personale all'interno di questi enti.
Rotazione del personale
Premessa
Nel presente approfondimento si intendono fornire, alle aziende
sanitarie e agli altri enti assimilati del SSN, indicazioni generali
di tipo organizzativo e di pianificazione strategica, che inducano un
percorso virtuoso finalizzato a rendere praticabile la rotazione
degli incarichi nell'organizzazione sanitaria attraverso un'adeguata
programmazione nei tempi e nelle modalita', secondo criteri che non
vadano a detrimento del principio di continuita' dell'azione
amministrativa.
Il ricorso alla rotazione puo' concorrere, come anche indicato
nella parte generale del PNA, insieme alle altre misure di
prevenzione, a prevenire e ridurre, evitando il determinarsi di
possibili fattori di condizionamento, eventuali eventi corruttivi con
particolare riferimento alle aree a piu' elevato rischio. Per le
considerazioni di cui sopra, la rotazione va vista prioritariamente
come strumento ordinario di organizzazione ed utilizzo ottimale delle
risorse umane, da non assumere in via emergenziale o con valenza
punitiva e, come tale, va accompagnato e sostenuto anche da percorsi
di formazione che consentano una riqualificazione professionale.
1. Criticita' ed elementi di valutazione
In sanita' l'applicabilita' del principio della rotazione presenta
delle criticita' peculiari in ragione della specificita' delle
competenze richieste nello svolgimento delle funzioni apicali.
Il settore clinico e' sostanzialmente vincolato dal possesso di
titoli e competenze specialistiche, ma soprattutto di expertise
consolidate, che inducono a considerarlo un ambito in cui la
rotazione e' di difficile applicabilita'.
Gli incarichi amministrativi e/o tecnici richiedono anch'essi, in
molti casi, competenze tecniche specifiche (ad es., ingegneria
clinica, fisica sanitaria, informatica, ecc.), ma anche nel caso di
competenze acquisite (si consideri la funzione del responsabile del
settore protezione e prevenzione), le figure in grado di svolgere
questo compito sono in numero molto limitato all'interno di
un'azienda.
Anche per quanto attiene il personale dirigenziale, la rotazione
dei responsabili dei settori piu' esposti al rischio di corruzione
presenta delle criticita' particolari. I dirigenti, infatti, per il
tipo di poteri che esercitano e per il fatto di costituire un
riferimento per il personale dipendente, sono le figure la cui
funzione e azione - ove abusata- puo' provocare danni consistenti. Si
tratta quindi di figure che dovrebbero essere maggiormente soggette a
ruotare.
Al fine di contemperare l'esigenza della rotazione degli incarichi
con quella del mantenimento dei livelli di competenze in un quadro
generale di accrescimento delle capacita' complessive
dell'amministrazione sanitaria, per mettere in atto questa misura
occorre preliminarmente individuare le ipotesi in cui e' possibile
procedere alla rotazione degli incarichi attraverso la puntuale
mappatura degli incarichi/funzioni apicali piu' sensibili (ad esempio
quelli relativi a posizioni di governo delle risorse come acquisti,
rapporti con il privato accreditato, convenzioni/autorizzazioni,
ecc.), a partire dall'individuazione delle funzioni fungibili e
utilizzando tutti gli strumenti disponibili in tema di gestione del
personale ed allocazione delle risorse.
Le aziende sanitarie dovranno porre in essere le condizioni per
reperire piu' professionalita' in grado, di volta in volta, di
sostituire quelle in atto incaricate, mediante un processo di
pianificazione della rotazione e di una sua graduazione in funzione
dei diversi gradi di responsabilita' e di accompagnamento attraverso
la costruzione di competenze. Presupposto necessario per affrontare
questo processo e' la ricognizione della geografia organizzativa
delle aziende sanitarie, anche con specifico riferimento ai
funzionigrammi relativi alle aree da sottoporre a rotazione, in modo
da contemperare la concreta efficacia della misura di prevenzione con
le esigenze funzionali e organizzative dell'azienda sanitaria, anche
in relazione alla necessita' di avvalersi, per taluni settori, di
professionalita' specialistiche.
Esistono, tuttavia, diversi aspetti da considerare a seconda che
si tratti di personale di area clinica, tecnica e amministrativa e
delle altre professioni sanitarie.
1.1 Area clinica
Il personale medico e' tutto inquadrato nel ruolo dirigente. Le
posizioni di maggiore interesse potrebbero essere quelle relative
alla direzione di unita' operative complesse (di seguito UOC), a
valenza dipartimentale (di seguito UOD) e dipartimenti. A parte
alcune eccezioni (che dovrebbero ridursi in misura rilevante con
l'applicazione del decreto del Ministro della salute 2 aprile 2015,
n. 70 «Regolamento recante definizione degli standard qualitativi,
strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza
ospedaliera») le posizioni apicali di Direttore di UOC, le cui
funzioni cliniche prevalgono su quelle gestionali, sono assegnate per
concorso e sono generalmente infungibili all'interno di una azienda
sanitaria.
Le posizioni di Capo dipartimento (funzioni prevalentemente
gestionali) sono anch'esse assegnate per concorso, seppure la scelta
avvenga all'interno di una rosa di idonei: poiche' sotto il profilo
del requisito soggettivo l'incarico di Capo dipartimento deve essere
conferito ad un Dirigente di UOC tra quelli afferenti al
dipartimento, e' possibile ritenere che tutti i dirigenti di quel
dipartimento siano potenzialmente suscettibili di ricoprire a
rotazione l'incarico. Altra ipotesi potrebbe essere quella di una
rotazione a livello dei dipartimenti di uno stesso territorio, ad
esempio provinciale.
Nell'ambito delle ASL, i Direttori di distretto e i Direttori
medici di presidio, nel caso ci siano piu' presidi, svolgendo
funzioni prevalentemente gestionali e meno clinico-assistenziali,
potrebbero essere potenzialmente assoggettabili al processo di
rotazione. Altresi', potrebbe avvenire per i primari di UOC con
funzioni analoghe collocate nella rete di presidi ospedalieri della
ASL (i problemi in questo caso sono legati alla definizione dei bandi
di concorso e alla eventuale contestualita' di decadenza dei diversi
professionisti).
Per le altre figure rimane valido quanto detto in premessa ovvero
la necessita' di creare le condizioni di expertise per la
fungibilita' o, in caso contrario, supportare la difficolta' a
operare la rotazione con adeguate motivazioni.
1.2 Area tecnica e amministrativa
Per il personale di area tecnica e di area amministrativa non
esiste una specificita' di profilo per ricoprire un incarico apicale,
come nel caso dei clinici; tuttavia e' fondamentale non perdere una
specificita' di competenza che deriva dalla formazione e
dall'esperienza. La necessita' che le aziende sanitarie realizzino in
questo ambito le condizioni per la fungibilita' attraverso gli
accennati processi di pianificazione e di qualificazione
professionale per figure, ad esempio, come il capo del personale, il
provveditore, il capo dell'ufficio legale comunque denominato (41)
muove anche dalla considerazione che, in caso contrario, ovvero una
rotazione effettuata in assenza dei presupposti pianificatori ed
organizzativi, potrebbe determinare che i dirigenti che non hanno
ancora maturato le competenze e l'esperienza diventino eccessivamente
dipendenti dall'esperienza consolidata in capo a funzionari esperti.
In questi casi, sarebbe opportuno pensare a una rotazione su base
territoriale, tra funzioni analoghe, e non solo aziendale.
Un'ipotesi alternativa alla rotazione nei casi di competenze
infungibili, potrebbe consistere nella c.d. "segregazione di
funzioni". Tale misura, attuabile nei processi decisionali composti
da piu' fasi e livelli (ad esempio nel ciclo degli acquisti,
distinguendo le funzioni di programmazione e quella di esecuzione dei
contratti), l'applicazione di questo principio risulterebbe efficace
per incoraggiare il controllo reciproco.
Nei casi di processi decisionali brevi, come, ad esempio, quelli
relativi ad attivita' ispettive, incarichi legali, incarichi
all'interno di commissioni di selezione ecc., si ritengono
applicabili misure di rotazione da attuarsi anche all'interno di albi
opportunamente istituiti.
1.3 Altre professioni sanitarie
Per alcune professioni sanitarie, come ad esempio i farmacisti e
le professioni infermieristiche con funzioni di responsabilita' e di
coordinamento, il cui ruolo e' strategico all'interno
dell'organizzazione in quanto a gestione di risorse, costituendo gli
stessi un anello determinante nella catena del processo decisionale
(relativo ad esempio all'introduzione di farmaci e di dispositivi
medici nella pratica clinica ed assistenziale), l'applicazione del
principio della rotazione si rivela opportuno e presenta margini di
possibile applicazione.
In questo importante ambito professionale, infatti, la maturazione
di expertise per settori specifici se da un lato puo' richiedere un
periodo di tempo necessario per l'acquisizione della piena autonomia
nell'esercizio della funzione, per altro verso, il meccanismo della
rotazione, attuato attraverso gli adeguati strumenti di
pianificazione e di graduazione delle competenze in proporzione ai
livelli di responsabilita' attribuiti, come ad esempio la previsione
di periodi di affiancamento e di formazione specialistica per
settore, consente di valorizzare il capitale professionale
disponibile anche ai fini della valutazione delle performance
individuali e dell'intera organizzazione.
2. Indicazioni generali e ulteriori
Pur nel rispetto del principio di autonomia/responsabilita' che
caratterizza il sistema aziendale e i suoi sottosistemi, il principio
della rotazione deve comunque essere un obiettivo effettivo,
documentabile e pertanto verificabile. La rotazione va quindi vista
come una condizione prospettica da costruire attraverso la messa a
punto di meccanismi aziendali orientati verso questa direzione (es.
pianificazione pluriennale delle esigenze formative attraverso piani
mirati a contrastare le tendenze di esclusivita' delle competenze e a
favorire l'intercambiabilita') e collegati ai sistemi di gestione
interni all'azienda sanitaria attraverso, a titolo indicativo ma non
esaustivo:
- valutazione delle performance;
- analisi dei potenziali delle risorse umane ovvero del "capitale
professionale effettivo" e non quello legato alla rigida attribuzione
delle funzioni.
La rotazione degli incarichi dovrebbe riguardare anche il
personale non dirigenziale, specie se preposto ad attivita' afferenti
alle aree maggiormente sensibili al rischio di corruzione.
E' opportuno definire, in ogni caso, gli ambiti di intervento
delle misure di rotazione ed individuare i settori che possono essere
"delocalizzati" rispetto all'azienda e con quali caratteristiche,
avendo a riferimento anche gli obiettivi delle unita' operative. In
questo senso, altri strumenti per applicare il principio della
rotazione possono ricercarsi, da parte del management delle aziende
sanitarie, nella previsione di modelli organizzativi anche di tipo
interdipartimentale e/o nella ottimizzazione dell'impiego dei
professionisti resisi disponibili per effetto, ad esempio, di
processi di accorpamento in attuazione del d.m. 70/2015 o anche nella
definizione di accordi interaziendali.
E' necessario, in ogni caso, definire sistemi di monitoraggio
strutturati ed espliciti per evitare il verificarsi del rischio di
condizionamenti e/o comportamenti corruttivi, avendo cura di
prevedere il collegamento con il sistema di valutazione della
performance, attraverso l'indicazione di obiettivi volti anche allo
sviluppo di competenze trasversali. E' importante che le aziende e
gli altri enti del SSN ripensino quindi ai propri modelli
organizzativi per il governo del sistema anche a livello
interaziendale e/o di bacino, specie per alcune aree come, ad
esempio, ingegneria clinica, informatica con rotazione delle
responsabilita affidate ai dirigenti aziendali, secondo logiche di
sviluppo orizzontali di tipo dipartimentale e interdipartimentale,
anche identificando livelli di responsabilita' intermedi e superando
il concetto di rigida attribuzione delle funzioni.
Rapporti con i soggetti erogatori
Premessa
L'ambito dei rapporti tra le regioni/aziende sanitarie con gli
erogatori privati di attivita' sanitarie si configura, nel servizio
sanitario, tra le aree di "rischio specifiche" di cui alla
determinazione ANAC n. 12/2015 (42).
Nella citata determinazione la "specificita'" del rischio in
questo settore veniva strettamente connessa alla fase contrattuale
con i privati accreditati che erogano prestazioni per conto del SSN.
Nel presente approfondimento, il PNA intende richiamare
l'attenzione delle regioni e delle aziende sanitarie su tutte le
singole fasi del processo che conduce dall'autorizzazione
all'accreditamento istituzionale, a partire dall'autorizzazione
all'esercizio (43) fino alla stipula dei contratti. Si forniscono al
riguardo possibili ulteriori misure organizzative da introdurre per
prevenire fattori distorsivi e/o condotte devianti rispetto al
perseguimento dell'interesse pubblico generale, favorite anche dalla
carente o assente trasparenza delle procedure autorizzative e/o dalla
mancata standardizzazione degli strumenti e dei metodi nella
conduzione, ad esempio, delle attivita' negoziali e/o nell'esecuzione
delle attivita' ispettive.
A tal fine, per ciascuna fase del procedimento, disciplinato
rispettivamente dagli artt. 8-bis, 8-ter, 8-quater e 8-quinquies del
d.lgs. 502/1992 e s.m.i. vengono indicate, in relazione ad eventuali
eventi rischiosi, specifiche misure ulteriori che, fatte salve le
singole discipline regionali, ove esistenti, sono orientate a
privilegiare il massimo livello di trasparenza dei processi e delle
procedure sia nella fase di redazione degli atti che in quella della
pubblicazione degli stessi.
Attesa la particolare differenziazione delle discipline e delle
prassi regionali/aziendali per le fasi di rilascio delle
autorizzazioni all'esercizio e di accreditamento istituzionale,
indicazioni piu' specifiche vengono proposte con particolare riguardo
al tema delle verifiche e dei controlli sui requisiti di
autorizzazione e di accreditamento, nonche' alla fase di stipula e di
esecuzione dei contratti.
L'esigenza di conferire maggiore omogeneita' a questo settore
sembra porsi, infatti, con piu' evidenza proprio nelle attivita' di
contrattazione con gli erogatori privati accreditati; in questo
ambito e' possibile, sulla base anche delle buone prassi gia'
consolidate e delle risultanze di una rilevazione ad hoc operata dal
Ministero della salute, fornire gia' in questa sede delle prime
indicazioni generali e comuni.
Il presente approfondimento contiene pertanto alcune prime
indicazioni su misure operative comuni a regioni ed aziende per
ciascuna fase del procedimento di cui ai punti successivi, ivi
compresa la fase contrattuale.
1. Autorizzazione all'esercizio
In relazione al primo dei momenti in cui si articola il rapporto
con i soggetti privati, ovvero quello dell'autorizzazione, elemento
di valutazione e' senza dubbio la determinazione del fabbisogno,
intesa come strumento di quantificazione orientativa del mercato
sanitario scaturente dall'analisi della domanda. Gia'
nell'Aggiornamento 2015 al PNA l'Autorita' ha fornito indicazioni in
relazione a possibili rischi connessi ai due differenti casi in cui
l'atto autorizzativo sia o meno legato all'analisi del fabbisogno.
Nel caso in cui venisse determinato, sulla base del fabbisogno, un
tetto massimo di autorizzazioni rilasciabili, occorrerebbe prevenire
il rischio di possibili pressioni finalizzate a includere un soggetto
nel numero chiuso.
Nel caso in cui l'analisi del fabbisogno avesse invece un rilievo
meramente orientativo - soluzione quest'ultima che appare piu'
aderente ai principi comunitari e costituzionali - i rischi si
incentrerebbero esclusivamente sul possesso dei requisiti.
Occorre pertanto, in ogni caso, introdurre misure di prevenzione
che prendano in considerazione le seguenti indicazioni finalizzate al
rafforzamento della trasparenza e delle azioni di controllo.
1.1 Rafforzamento della trasparenza
Oltre a quanto previsto dalle disposizioni normative, in
particolare, dall'art. 41 del d.lgs. 33/2013 nonche' dalla l.
190/2012, art. 1, co. 15 e 16, lett. a), si considerino anche la
pubblicazione, o comunque l'attivazione di misure di trasparenza nel
rispetto della normativa sulla tutela della riservatezza,
relativamente a:
- la struttura del mercato, ovvero dell'atto di determinazione del
fabbisogno, con l'evidenza dei territori saturi e di quelli in cui
l'offerta risulti carente;
- l'elenco dei soggetti autorizzati (da verificare con rispetto
normativa tutela della riservatezza);
- gli esiti delle attivita' ispettive di cui al successivo paragrafo.
1.2 Rafforzamento dei controlli
- Azioni volte a presidiare il procedimento autorizzativo,
indirizzando ed intensificando i controlli sul possesso dei requisiti
autorizzativi nella fase pre-autorizzativa e, successivamente, con
controlli anche a campione e senza preavviso, sul mantenimento degli
stessi, con frequenza almeno annuale.
A cio' si aggiunga che, in questa fase, il soggetto e' autorizzato
a esercitare l'attivita' sanitaria esclusivamente in regime
privatistico e con oneri a carico del cittadino. Cio' non esclude la
necessita' di controlli anche di qualita' a tutela del cittadino
stesso e di misure che garantiscano una corretta informazione come,
ad esempio, la pubblicazione dei prezzi delle prestazioni.
2. Accreditamento istituzionale
Le indicazioni rese per la fase autorizzativa valgono analogamente
per la fase dell'accreditamento, nella considerazione peraltro che
per accedere a questo riconoscimento "di qualita'", ampliativo della
sfera giuridica del soggetto, e' d'obbligo l'accertamento del
possesso e del mantenimento di requisiti "ulteriori" stabiliti dalla
normativa vigente in tema di accreditamento istituzionale.
In questa fase, infatti, ai requisiti strutturali, tecnologici e
organizzativi, si aggiungono requisiti di qualita' e di
organizzazione propri di un livello di qualita' adeguato a rendere
potenzialmente prestazioni anche per conto del SSN, nella cornice
definita dal sistema dei livelli essenziali di assistenza, dai
relativi parametri e dagli standard di riferimento stabiliti dalla
normativa di settore e dai relativi regolamenti attuativi (44).
Una indicazione preliminare va rivolta in questo approfondimento
alle regioni affinche' si determinino, in via definitiva, su
eventuali situazioni residuali - ove esistenti - di soggetti
destinatari di provvedimenti di riconoscimento di accreditamento c.d.
"provvisorio", causando, tali situazioni, un vulnus nella
programmazione, a regime, della rete di offerta pubblica e privata in
coerenza con il fabbisogno.
In questa fase, in analogia alle misure di cui ai § 1.1 e 1.2, e'
opportuno che le regioni/aziende sanitarie pongano in essere le
azioni di seguito indicate.
2.1 Rafforzamento della trasparenza
Oltre a quanto previsto dalle disposizioni normative, in
particolare, dall'art. 41 del d.lgs. 33/2013 nonche' dalla l.
190/2012, art. 1, co. 15 e 16, lett. a), si considerino anche la
pubblicazione, o comunque l'attivazione di misure di trasparenza nel
rispetto della normativa sulla tutela della riservatezza,
relativamente a:
- la struttura del mercato, ovvero dell'atto di determinazione del
fabbisogno, con l'evidenza dei territori saturi e di quelli in cui
l'offerta risulti carente;
- la pubblicazione dell'elenco dei soggetti autorizzati;
- gli esiti delle attivita' ispettive di cui al successivo paragrafo.
2.2 Rafforzamento dei controlli
Oltre ai controlli ordinari sui requisiti, si suggerisce la
definizione di un piano di controlli concomitanti da rendere oggetto
di misura di prevenzione ulteriore all'interno dei PTCP, ove siano
indicati:
- il numero minimo dei controlli che, a campione e senza preavviso,
si intendono effettuare;
- i criteri di scelta delle strutture da sottoporre a controllo;
- le modalita' di conduzione dei controlli, ad esempio con
riferimento alla periodicita' (almeno annuale), alla composizione dei
team ispettivi etc., avuto riguardo, in quest'ultimo caso, a
prevedere team a composizione mista con personale proveniente da
aziende diverse da quelle di competenza territoriale cui afferisce il
soggetto sottoposto a controllo, anche nella forma di accordi tra
aziende sanitarie confinanti. Per la composizione di team ispettivi
si richiamano altresi' le indicazioni gia' fornite dall'Autorita' in
relazione al rispetto dei principi di rotazione e di insussistenza di
conflitto di interessi. Inoltre, per consentire alle aziende
sanitarie di poter disporre di personale sufficiente per
l'effettuazione di controlli si suggerisce la sottoscrizione di
intese con la Guardia di Finanza o con altre istituzioni, oltre alle
collaborazioni tra aziende sanitarie.
2.3 Altre indicazioni
- Previsione all'interno dei provvedimenti di accreditamento, allo
scopo di non ingenerare aspettative ed evitare l'insorgere di
contenzioso, di una clausola che specifichi che tale provvedimento
non determina automaticamente il diritto del privato ad accedere alla
fase contrattuale (45) e che lo stesso provvedimento possa essere
soggetto a revisione in relazione al mutarsi delle condizioni che ne
hanno originato l'adozione, fatti salvi i casi previsti dalla
normativa vigente che integrano le ipotesi di sospensione e/o revoca.
3. Accordi/contratti di attivita'
La fase di negoziazione, stipula ed esecuzione dei contratti,
costituisce l'ambito nel quale si regolano i rapporti con il privato
accreditato chiamato ad erogare prestazioni per conto e a carico del
SSN.
Si osserva come i contratti in questione differiscano dalla
generalita' dei contratti pubblici, presentando tuttavia diversi
elementi in comune. E' opportuno preliminarmente prevedere che la
contrattazione sia strutturata in modo trasparente da parte di tutti
i soggetti coinvolti, costituendo, tale attivita', la fase
determinante del rapporto con i soggetti accreditati.
In questa fase, infatti, e' importante operare i dovuti interventi
volti a garantire i livelli di qualita' delle prestazioni da rendersi
per conto del SSN, anche per evitare i rischi di concorrenza sleale
legati, ad esempio, ai casi di offerta di prestazioni "private" allo
stesso prezzo del ticket, nonche', piu' in generale, all'erogazione
di prestazioni che, a parita' di costi, rivelino differenti livelli
di qualita'.
Per prevenire tali rischi si richiama la necessita' che le aziende
sanitarie attuino le misure richiamate ai punti precedenti (come ad
esempio, controlli a campione e senza preavviso), anche nella fase di
esecuzione dei contratti. Anche sotto questo profilo, laddove, in
esito ai controlli, dovessero emergere gravi irregolarita', le
aziende dovrebbero promuovere procedimenti di sospensione o revoca
del contratto (46) e dell'accreditamento - cosi' come previsto dalla
gran parte della legislazione regionale vigente - anche al fine di
consentire un eventuale subentro di altri soggetti aventi i requisiti
di legge.
3.1 Misure specifiche per la fase contrattuale
• Prevedere meccanismi non automatici di rinnovo del contratto ma
legati alle verifica delle performance, anche in termini di risultati
e di qualita' del servizio offerto, prevedendo anche, in sede di
stipula del contratto, che il soggetto si impegni a collaborare con
la pubblica amministrazione anche, a titolo indicativo ma non
esaustivo, nel sistema di gestione dei tempi e delle liste di attesa,
facendo confluire, su richiesta della regione, le proprie agende di
prenotazione delle prestazioni specialistiche ambulatoriali nel
sistema unico di prenotazione a livello regionale/aziendale nonche',
piu' in generale, nelle attivita' ispettive e di controllo da parte
della pubblica amministrazione, pena la risoluzione del contratto.
• Individuare, in tutte le fasi della contrattazione, il livello su
cui insiste la discrezionalita' della pubblica amministrazione, al
fine di porre le misure piu' adeguate per la corretta esplicazione
dell'attivita' negoziale. Le misure di prevenzione della corruzione
devono invero risultare proporzionate sia al grado di
discrezionalita', sia alla dimensione assunta dal privato accreditato
in ciascuna regione. A tal riguardo occorre rendere pubblici i
criteri di distribuzione delle risorse, nel caso in cui questi ultimi
siano definiti a livello aziendale.
In considerazione della rilevanza essenzialmente pubblicistica
dell'attivita' svolta dal privato accreditato contrattualizzato con
il SSN, si raccomandano inoltre le seguenti misure sia in tema di
personale che di acquisti, trattandosi di due ambiti che incidono sui
requisiti di accreditamento e quindi sulla qualita' dei servizi.
In particolare per quanto attiene il personale:
• prevedere, nei modelli contrattuali definiti a livello regionale,
una clausola che impegni il privato accreditato a rispettare e
mantenere i requisiti organizzativi nel rispetto della dotazione
organica quali-quantitativa prevista per la tipologia di attivita'
sanitaria oggetto di accreditamento e di contrattualizzazione.
Per quanto attiene gli acquisti:
• prevedere, nei modelli contrattuali definiti a livello regionale,
l'impegno del soggetto privato accreditato e contrattualizzato ad
assicurare livelli di qualita' delle tecnologie e dei presidi
sanitari che garantiscano i parametri di qualita', efficienza e
sicurezza delle attivita' sanitarie.
Al fine di conferire maggiore cogenza agli obblighi in questione,
le aziende valuteranno l'opportunita' di inserire nei contratti con i
privati accreditati la clausola di salvaguardia per cui, la mancata
sottoscrizione o il mancato rispetto di tali obblighi, costituiscano
causa di sospensione dell'accreditamento.
Per uniformare la strutturazione di base dei modelli contrattuali
adottati dalle regioni/aziende, si sta valutando l'ipotesi di emanare
linee guida recanti gli elementi essenziali da ricomprendere
all'interno degli accordi contrattuali, avuto riguardo - a titolo di
esempio indicativo ma non esaustivo - dell'ente competente alla
stipula e dalla gestione dei contratti, della composizione del budget
(tetti di spesa) e dell'eventuale presenza di accordi di confine per
la gestione e la programmazione della mobilita' attiva per le
prestazioni rese nei confronti dei pazienti extraregionali e della
mobilita' passiva.
4. Valutazione del fabbisogno
Rispetto al tema del fabbisogno quale fattore di orientamento
delle scelte in ambito sanitario incluse quelle legate
all'ingresso/mantenimento dei soggetti privati all'interno del
sistema di offerta, si raccomanda alle aziende sanitarie e, ove non
delegate dalle regioni, a queste ultime, di:
- rendere evidenti i criteri e i processi adottati in ambito
regionale/aziendale per l'analisi dei fabbisogni con particolare
riguardo anche ai "riadattamenti" dell'organizzazione della rete di
offerta e del relativo sistema di relazioni, nei casi di variazioni
degli stessi fabbisogni cui adeguare gli strumenti di programmazione.
Si suggerisce a tal riguardo di valutare, in relazione all'entita'
della variazione determinata da una contrazione o da un aumento del
fabbisogno, un confronto comparativo e trasparente con i soggetti
accreditati;
- tenere conto, nella definizione dei criteri per la distribuzione
delle risorse ai soggetti accreditati e contrattualizzati, anche
delle performance clinico-assistenziali, in termini di volumi ed
esiti, delle prestazioni rese.
Ulteriori temi di approfondimento
1. Misure per l'alienazione degli immobili
In riferimento alla cessione di immobili a terzi da parte delle
aziende sanitarie, anche provenienti da atti di liberalita'
(donazioni e successioni) o comunque acquisiti dalle aziende, e'
possibile prefigurare possibili eventi rischiosi riconducibili alla
valorizzazione del patrimonio da alienare e alle procedure con le
quali viene effettuata la vendita o la locazione (o anche dal loro
mancato utilizzo o messa a rendita).
Non e' da trascurare anche il rischio del progressivo intenzionale
deterioramento del bene per ridurne il valore commerciale.
In altri termini, se parte del patrimonio non viene direttamente
utilizzato per finalita' proprie delle aziende sanitarie (per
attivita' assistenziali o comunque per attivita' amministrative e
gestionali aziendali) o non sono comunque previste modalita' di
utilizzazione di questi beni all'interno di un piano industriale, e'
auspicabile prevedere forme di messa a reddito di tale patrimonio (ad
es. attraverso la cessione o la locazione) o comunque un utilizzo per
finalita' proprie dell'azienda anche a livello interaziendale (es.
per l'attivita' libero professionale, uffici amministrativi, ecc.).
In questo contesto, come gia' evidenziato nell'Aggiornamento 2015
al PNA, oltre agli obblighi di trasparenza previsti dall'art. 30 del
d.lgs. 33/2013, anche come modificato dal d.lgs. 97/2016, ovvero la
pubblicazione delle informazioni identificative degli immobili (ad
es. tipo, dimensione, localizzazione, valore) a qualsiasi titolo
posseduti o detenuti (ad es. proprieta' e altri diritti reali,
concessione ecc.), dei canoni di locazione o di affitto versati o
percepiti dalle amministrazioni, sarebbe opportuno che le aziende
sanitarie e gli altri enti assimilati rendessero disponibili anche le
seguenti tipologie di informazioni:
a) modalita' di messa a reddito di ciascun immobile, ovvero vendita o
locazione con le relative procedure e/o altre modalita' di utilizzo
(es. interaziendale con condivisione di risorse);
b) patrimonio non utilizzato per finalita' istituzionali o di cui non
e' previsto un utilizzo futuro, nell'ambito di piani di sviluppo
aziendali: tipo, dimensione, localizzazione, valore;
c) esito delle procedure di dismissione/locazione;
d) redditivita' delle procedure ovvero valore, prezzo di vendita e
ricavato.
Il RPCT e' tenuto a vigilare sull'attuazione delle misure e a
segnalare al management aziendale anomalie risultanti dall'analisi
degli indicatori di rischio come, ad esempio: la consistenza del
patrimonio non utilizzato per finalita' istituzionali; la possibile
anomala compresenza di fitti passivi e immobili in locazione; la
significativita' degli scostamenti tra valore, prezzo di vendita e
ricavato nelle procedure di dismissione/locazione.
E' altresi' importante che le regioni completino il censimento del
patrimonio non utilizzato a fini istituzionali affinche' questo possa
essere valorizzato dalle competenti agenzie del territorio.
2. Sperimentazioni cliniche. Proposta di ripartizione dei proventi
derivanti da sperimentazioni cliniche
I proventi derivanti alle aziende sanitarie a seguito di
sperimentazioni cliniche, specie nel caso di studi clinici
randomizzati interventistici con farmaci che devono essere introdotti
sul mercato, possono assumere una consistenza molto rilevante (di
decine di milioni euro per anno in aziende di grandi dimensioni e di
elevato richiamo). Per questo motivo e per le cointeressenze che
possono esserci tra le ditte farmaceutiche e gli sperimentatori, si
tratta di un'attivita' a rischio corruttivo. L'azione dei Comitati
Etici (di seguito CE), volta ad accertare la scientificita' e la
eticita' del protocollo di studio, non fornisce specifiche garanzie
al riguardo.
Al fine di gestire, in ottica di prevenzione della corruzione, la
discrezionalita' degli sperimentatori di attribuzione (e
"auto-attribuzione") dei proventi, e' opportuno che ogni azienda
sanitaria integri il regolamento del CE con un disciplinare che
indichi le modalita' di ripartizione dei proventi, detratti i costi
da sostenersi per la conduzione della sperimentazione e l'overhead
dovuto all'azienda per l'impegno degli uffici addetti alle pratiche
amministrative ed il coordinamento generale.
E' inoltre opportuno adottare un sistema di verifica dei conflitti
di interesse dei CE tale da identificare, oltre l'eventuale conflitto
di interesse al momento della nomina, anche la sua eventuale
sussistenza al momento della presentazione e valutazione della
sperimentazione clinica. A monte della stipula del contratto per la
sperimentazione, e' opportuno individuare con esattezza l'effettivo
titolare dell'impresa, soprattutto ove il contratto venga stipulato
con soggetti aventi sede in Stati esteri e/o a bassa fiscalita',
anche al fine di verificare l'esistenza di indicatori di rischio
secondo la normativa antiriciclaggio. Va inoltre richiamata
l'attenzione sull'opportunita' di prevedere, nei regolamenti
aziendali, un congruo lasso di tempo tra il finanziamento per la
ricerca e la cessazione di un contratto a titolo oneroso con il
soggetto che finanzia la ricerca, o sue imprese controllate.
2.1 Criteri per la ripartizione dei proventi
Una possibile sequenza logica per pervenire a una procedura di
ripartizione dei proventi e' la seguente:
a) detrarre le spese da sostenersi (costi diretti della
sperimentazione). Tali spese possono includere:
- costi per accertamenti di laboratorio o strumentali, aggiuntivi
rispetto a quelli previsti dalla pratica assistenziale corrente;
- costi per la raccolta/spedizione di materiali biologici;
- costi per la gestione separata dei farmaci in sperimentazione;
- costi di materiale di consumo o di materiale inventariabile
necessario per la sperimentazione (ove non forniti direttamente dallo
sponsor);
- rimborsi ai pazienti;
- spese per acquisizione di collaborazioni tecnico-professionali
finalizzate alla conduzione delle sperimentazioni;
- spese di gestione, analisi dei dati, test di laboratorio
aggiuntivi, spese di spedizione dei materiali;
- spese di formazione/aggiornamento del personale coinvolto nelle
sperimentazioni;
- spese di acquisizione di apparecchiature tecnico scientifiche;
b) ripartire il ricavo netto secondo criteri prestabiliti e
trasparenti.
Le somme destinate al personale, inoltre, dovrebbero confluire nei
fondi aziendali ed essere evidenziate nel conto annuale; e'
opportuno, al riguardo, che i relativi criteri di ripartizione siano
concordati con le organizzazioni sindacali.
In quest'ambito specifico e' auspicabile che le aziende sanitarie
adottino un regolamento che disciplini le modalita' di distribuzione
dei ricavi netti provenienti dalle sperimentazioni, improntato ai
principi di equita', efficienza e vantaggio per la pubblica
amministrazione. La scelta e' comunque rimandata alle singole
direzioni aziendali che sono chiamate all'obbligo di definire tali
modalita' di ripartizione, rendendole trasparenti, al fine di
garantire una equita' di fruizione dei proventi derivanti dalle
sperimentazioni cliniche tra tutto il personale che vi partecipa
attivamente. Di norma, il personale medico e quello infermieristico e
tecnico dovrebbero svolgere l'attivita' di sperimentazione clinica al
di fuori dell'orario di servizio. Questa regola sembrerebbe essere
ampiamente disattesa, anche perche' tale attivita' si intercala
naturalmente con quella svolta in attivita' istituzionale. A tal
fine, le aziende sanitarie potrebbero individuare, ad esempio, dei
"tempi standard" necessari per lo svolgimento dell'attivita' di
sperimentazione, calcolati sul numero di pazienti arruolati e sulle
procedure (assistenziali, diagnostiche) cui sono sottoposti, da
aggiungere al debito orario contrattuale.
Il RPCT dovrebbe effettuare il monitoraggio sull'effettiva
implementazione delle suddette misure e, in particolare, l'adozione e
implementazione del regolamento sulla ripartizione dei proventi,
nonche' l'elaborazione di appositi indicatori di rischio come, ad
esempio, il rapporto tra i volumi di attivita' svolta nell'ambito
delle sperimentazioni cliniche e l'attivita' istituzionale.
3. Comodati d'uso/ valutazione "in prova"
Un'attenzione particolare va rivolta ad alcune particolari
modalita' di ingresso delle tecnologie all'interno
dell'organizzazione sanitaria, diverse rispetto agli ordinari canali
di approvvigionamento. In questa fase di transizione verso le
procedure di approvvigionamento aggregate in capo alle centrali di
committenza/soggetti aggregatori, sulla base di quanto previsto dalla
recente normativa per il settore degli acquisti (legge di stabilita'
2016), e' possibile che il ricorso a tali modalita' diventi sempre
piu' elevato. A partire, quindi, dalle misure di rafforzamento della
trasparenza come, ad esempio, la pubblicazione dei dati inerenti le
relative procedure aziendali autorizzative, si rende possibile la
conoscenza interna ed esterna dei comportamenti assunti dalle aziende
stesse in questo delicato ambito. In tal senso potrebbe configurarsi
pertanto come una misura ulteriore di trasparenza l'integrazione, da
parte delle aziende sanitarie, delle informazioni sul sito
istituzionale relative alle tecnologie introdotte attraverso le
predette modalita', prevedendo il seguente set minimo di dati:
a) il richiedente/l'utilizzatore;
b) la tipologia della tecnologia;
c) gli estremi dell'autorizzazione della direzione sanitaria;
d) la durata/termini di scadenza;
e) il valore economico della tecnologia;
f) gli eventuali costi per l'azienda sanitaria correlati all'utilizzo
della tecnologia (es. materiali di consumo).
Riguardo a quest'ultimo punto, nel caso in cui l'analisi della
proposta di comodato evidenzi costi a carico dell'azienda sanitaria,
connessi all'utilizzo del bene, la stessa non dovrebbe essere
accettata ove preveda corrispettivi economici in favore del soggetto
comodante o comunque di un soggetto predeterminato, in quanto tale
vincolo attribuirebbe all'intera operazione la natura di contratto di
appalto, che dovrebbe essere pertanto gestito secondo le ordinarie
procedure di gara.
La medesima precisazione va riferita anche alle "donazioni" e/o
alle "prove dimostrative". Per queste ultime, qualsiasi onere
economico (inclusi materiali di consumo) deve essere totalmente a
carico del soggetto che propone all'azienda sanitaria la prova
dimostrativa.
L'insieme dei dati sopra riportati, a vari livelli di
aggregazione, potra' costituire un database delle apparecchiature "in
prova" da cui sia possibile effettuare i collegamenti con le
successive modalita' con le quali eventualmente le stesse tecnologie
vengono acquisite dalle aziende. Pertanto, il RPCT dovrebbe
utilizzare tali informazioni anche al fine di elaborare possibili
indicatori di rischio come, ad esempio, la percentuale (numero e/o
valore) delle apparecchiature in prova/comodati d'uso che si
trasforma in acquisto, anche in relazione al totale della tecnologia
acquisita dall'azienda.
4. Ulteriori misure per la trasparenza, il governo e la gestione dei
tempi e delle liste di attesa e dell'attivita' libero professionale
intra moenia
Quest'area, gia' ritenuta di prioritaria importanza
nell'Aggiornamento 2015 al PNA, viene richiamata anche in questo
approfondimento in considerazione della disomogeneita' dei contesti
regionali nel governo dei tempi di attesa, in relazione anche al
rapporto tra attivita' istituzionale e libero professionale e al
fatto che i comportamenti opportunistici e i rischi corruttivi in
questo settore si sostanziano in disparita' di trattamento nei
confronti dell'utente finale. L'esigenza e' quella di integrare le
misure di prevenzione gia' previste nel precedente Aggiornamento 2015
al PNA, con particolare riferimento alle attivita' in ALPI (47), con
interventi mirati in tema di liste di attesa per le prestazioni rese
in attivita' istituzionale, a partire dal rafforzamento della
trasparenza nel sistema di accesso alle prestazioni specialistiche
ambulatoriali (diagnostiche e terapeutiche), avuto riguardo del
trattamento dei dati sensibili. Un'importante modifica e' stata
introdotta dal d.lgs. 97/2016, art. 33, che, intervenendo sulle
disposizioni in materia di trasparenza con riferimento alle liste di
attesa contenute all'art. 41, co. 6, d.lgs. 33/2013, ha previsto
l'obbligo di pubblicazione anche dei criteri di formazione delle
stesse liste.
Inoltre, a titolo esemplificativo ma non esaustivo sono indicate,
con riferimento all'accesso del paziente al sistema di prenotazione
delle prestazioni sanitarie, alcuni possibili eventi rischiosi con le
relative misure di prevenzione.
In relazione al rischio di violazione del diritto di libera scelta
del paziente, con induzione all'accesso per prestazioni sanitarie in
ALPI a seguito di incompleta o errata indicazione delle modalita' e
dei tempi di accesso alla fruizione delle analoghe prestazioni in
regime di attivita' istituzionale, le seguenti misure, che gia'
costituiscono condizioni imprescindibili di buona amministrazione e
di efficienza organizzativa, si rivelano efficaci per la gestione
trasparente delle liste di prenotazione e per il governo dei tempi di
attesa (con conseguenti effetti diretti sulla percezione della
qualita' del servizio da parte dei cittadini e sull'efficacia degli
interventi sanitari):
• informatizzazione e pubblicazione, in apposita sezione del sito web
aziendale di immediata visibilita', delle agende di prenotazione
delle aziende sanitarie;
• separazione dei percorsi interni di accesso alle prenotazioni tra
attivita' istituzionale e attivita' libero professionale intramoenia
(ALPI);
• unificazione del sistema di gestione delle agende di prenotazione
nell'ambito del Centro Unico di Prenotazione (CUP) su base regionale
o almeno provinciale, facilmente accessibile (es. call center,
sportelli aziendali, rete delle farmacie, ecc.) con l'integrazione
tra pubblico e privato almeno per quanto attiene la prima visita e i
follow up successivi;
• utilizzo delle classi di priorita' clinica per l'accesso alle liste
di attesa differenziate per tempo di attesa (specificando se si
tratta di prima visita o controllo). Tale obbligo, gia' disciplinato
con decreti ministeriali e da specifici accordi Stato-Regioni,
necessita tuttavia di essere monitorato ed implementato per evitare
il rischio di classificazioni errate e/o opportunistiche. In tal
senso sono gia' state implementate in varie aziende sanitarie
italiane esperienze trasferibili che prevedono il coinvolgimento dei
professionisti per aree cliniche, come per esempio il modello dei
raggruppamenti di attesa omogenei (R.A.O.), un'esperienza di codici
di priorita' caratterizzata dal coinvolgimento di medici di medicina
generale, pediatri di libera scelta e specialisti ospedalieri.
Un ulteriore rischio puo' essere legato al fenomeno del drop out,
ovvero al caso delle prenotazioni regolarmente raccolte dal CUP ma
che non vengono eseguite a causa dell'assenza del soggetto che ha
prenotato. Al fine di evitare opportunistici allungamenti dei tempi
di attesa in attivita' condotta in regime istituzionale, possono
essere utilizzati diversi strumenti gestionali quali, ad esempio,
recall, SMS, reminder, pre-appuntamento, per verificare la reale
consistenza delle liste di attesa. A tale scopo, puo' essere efficace
prevedere a livello regionale e/o aziendale l'obbligo di disdetta
delle prenotazioni di prestazioni specialistiche ambulatoriali,
disciplinando i casi in cui sia possibile giustificare la mancata
disdetta per impedimenti oggettivi e documentati (48).
Altre misure specifiche possono riguardare la previsione,
all'interno dei siti web aziendali, di una sezione dedicata ai
reclami da parte dei pazienti con modalita' facilmente accessibili,
nonche' un sistema di reporting e di monitoraggio degli stessi da
parte del RPCT.
Va evidenziato che le suddette misure, poiche' presuppongono il
pieno rispetto degli obblighi di legge vigenti in tema di liste di
attesa, sono da considerarsi esemplificative delle possibili
strategie ulteriori che le regioni e le aziende sanitarie possono
porre in essere per il governo dei tempi di attesa delle prestazioni
sanitarie, anche in termini di miglioramento dei piani adottati in
conformita' al Piano nazionale di governo delle liste di attesa, ai
sensi dell'intesa Stato-Regioni del 28 ottobre 2010, di cui all'art.
1, co. 280, della legge 23 dicembre 2005, n. 266.
Il Presidente
Raffaele Cantone