Allegato 1
CERTIFICATO  ANAMNESTICO PRELIMINARE   PER IL SUCCESSIVO ACCERTAMENTO
DELLE CONDIZIONI PSICOFISICHE PER  IL RILASCIO DELL'AUTORIZZAZIONE AL
PORTO DI FUCILE  PER USO DI CACCIA ED ESERCIZIO  DELLO SPORT DEL TIRO
AL VOLO  O AL PORTO D'ARMI  PER USO DIFESA PERSONALE  (da redigere da
parte  del medico  di  fiducia  di cui  all'art.  25  della legge  23
dicembre  1978,   n.  833   -  Istituzione  del   Servizio  sanitario
nazionale).
Si certificano i seguenti dati anamnestici relativi a:
   Cognome.................. Unita' sanitaria locale n.............
   Nome                      Regione
   Data e luogo
   di nascita .............. Numero tesserino assistito............
   Professione.............
A) Malattie del sistema nervoso: (1)    No   Pregressa     In atto
Centrale...........................................................
Periferico.........................................................
Postumi invalidanti................................................
Epilessia (2)......................................................
Altre..............................................................
B) Turbe psichiche: (1)                 No   Pregressa     In atto
Da malattie........................................................
Da traumatismi.....................................................
Postoperatorie.....................................................
Da ritardo mentale grave...........................................
Da psicosi.........................................................
Dalla personalita'.................................................
C) Sostanze psicoattive: (1)            No   Pregressa     In atto
Abuso di alcool...................................................
Uso di stupefacenti (3)...........................................
Uso di sostenze psicotrope (3)....................................
Dipendenza da alcool..............................................
Dipendenza da stupefacenti........................................
Dipendenza da sostanze psicotrope (3).............................
  Il  sottoscritto   afferma  di  aver  fornito   al  proprio  medico
dichiarazione veritiera in  merito ai dati anamnestici  di cui sopra,
conscio  delle  sanzioni  a  cui  va incontro  in  caso  di  infedele
dichiarazione.
(Luogo e data del rilascio)
 .............................
                                         In fede, il dichiarante
                                    ................................
                                          In fede, il medico
                                   ................................
  Note per la corretta compilazione del certificato anamnestico:
    (1) Barrare con una X le caselle interessate.
    (2)  Indicare    la   data    dell'ultima   crisi   avuta      da
soggetti epilettici.
    (3) Specificare le modalita' d'uso.
  N.B. - Il presente certificato  anamnestico e' valido unicamente ai
fini  dell'accertamento  dei  requisiti  psicofisici  minimi  per  il
rilascio dell'autorizzazione al porto di  fucile per uso di caccia ed
esercizio dello  sport del  tiro al  volo o al  porto d'armi  per uso
difesa personale.