4. AREE DI MIGLIORAMENTO DELLA ASSISTENZA DIABETOLOGICA IN ITALIA
In un'ottica di miglioramento della tutela della persona con
diabete, l'individuazione di criticita' negli attuali modelli
assistenziali diventa uno strumento particolarmente importante per
programmare interventi utili a indurre gli opportuni cambiamenti o
migliorare alcune attivita' fondamentali nell'assistenza
diabetologica.
L'enfasi va principalmente posta sulla continuita' assistenziale,
attraverso maggiore integrazione e coordinamento tra i livelli di
assistenza e con il coinvolgimento attivo del paziente nel percorso
di cura.
Alcuni dati recentemente pubblicati, ad esempio quelli del Progetto
DAWN Internazionale (Diabetes Attitudes, Wishes and Needs) e i primi
dati dello stesso studio italiano, hanno individuato aree di
criticita' nella assistenza diabetologica (in particolare legate
all'impatto psicosociale della malattia), facendo emergere gap su cui
e' necessario concentrare un forte impegno. Sono state evidenziate
barriere di comunicazione tra operatori sanitari e tra operatori e
paziente, gap nella continuita' assistenziale, scarsa aderenza alla
terapia farmacologica e non farmacologica, ricadute su molteplici
aspetti della vita personale e familiare della persona con diabete.
Nella considerazione che il Piano costituisca una piattaforma su
cui costruire programmi di intervento specifici, scelti e condivisi,
veneono di seguito indicate alcune aree ritenute prioritarie per il
miglioramento dell'assistenza diabetologica (vedi tabella
successiva).
Per ciascuna verranno indicati aspetti essenziali e criticita'
attuali, e proposti obiettivi, indirizzi strategici, possibili linee
di intervento e di monitoraggio.
RIQUADRO 15 - AREE DI MIGLIORAMENTO DELLA ASSISTENZA
DIABETOLOGICA IN ITALIA
-------------------------------------------------------------------
a. stili di vita
b. controllo dei fattori di rischio cardiovascolari
c. gestione delle complicanze vascolari
d. educazione terapeutica
e. terapia farmacologica
f. piede diabetico
g. patologie del cavo orale
h. diabete e gravidanza i.. diabete in eta' evolutiva
j. passaggio dalla diabetologia pediatrica a quella dell'adulto
k. gestione della persona con diabete ricoverata per altra
patologia
l. l'uso appropriato delle tecnologie
m. associazioni di persone con diabete
n. epidemiologia e registrazione dei dati
-------------------------------------------------------------------
a. Gli stili di vita
Aspetti essenziali
Studi di intervento di ampio spettro hanno dimostrato e confermato
come l'adozione di uno stile di vita piu' sano, con una adeguata
attivita' fisica e una corretta alimentazione, possa prevenire o
differire la comparsa di molti casi di diabete di tipo 2, anche in
soggetti ad alto rischio (con ridotta tolleranza glicidica, IGT),
nonche' contribuire alla prevenzione delle complicanze anche nei
soggetti con diabete tipo 1.
Le prove convincenti ottenute debbono essere trasferite sulla
popolazione.
L'intervento sullo stile di vita e', infatti, vantaggioso dal punto
di' vista economico (rispetto ai costi del trattamento del diabete e
delle sue complicanze), e' privo o quasi di effetti collaterali, e
promuove la salute e il benessere in generale (riducendo l'obesita',
i lipidi serici, la pressione arteriosa, e in generale il rischio per
malattie cardiovascolari).
Gli interventi messi in atto negli studi sopra citati sono: 1)
alimentazione piu' sana; 2) aumento dell'attivita' fisica; 3)
riduzione del peso corporeo^ In particolare la dieta sana e'
consistita principalmente da un aumento del consumo di fibre
idrosolubili (vegetali) e da una riduzione del consumo di grassi
animali e di grassi saturi.
Criticita' attuali
Lo stile di vita moderno (scarsa attivita' fisica, dieta scorretta
e sovrappeso) rappresenta la maggiore criticita'. A esso si aggiunge
la continua pressione dei mezzi pubblicitari che spineono verso
attivita' non corrette o addirittura dissimulano le stesse come
corrette.
Obiettivi proposti
L'obiettivo e la prevenzione e/o il ritardo della comparsa del
diabete mellito di tipo 2 (ma anche di altre malattie
cronico-degenerative), mediante l'applicazione di un sano stile di
vita. Nello specifico, tale cambiamento deve essere perseguito da
tutti i soggetti a rischio di diabete.
Indirizzi strategici
Strategia generale e l'applicazione il piu' possibile generalizzata
di uno stile di vita che favorisca una adeguata attivita' fisica e
una alimentazione sana e corretta. E' fondamentale diffondere
l'informazione della assoluta semplicita' ed economicita' della loro
applicazione.
Possibili linee di intervento
Azioni rivolte alla popolazione generale (promozione di
alimentazione sana e attivita' fisica mediante campagne di
informazione), alla popolazione a rischio (screening mirati) e alle
persone gia' affette da diabete, sia per gli effetti benefici che lo
stile di vita ha sulla malattia, sia come veicolo per l'ulteriore
diffusione di corrette informazioni.
Monitoraggio
L'applicazione precoce di un corretto stile di vita previene e/o
ritarda l'insorgenza del diabete di tipo 2. Il monitoraggio
dell'efficacia delle azioni proposte e pertanto misurabile mediante
la riduzione del tendenziale aumento di prevalenza e incidenza del
diabete di tipo 2.
b. Il controllo dei fattori di rischio cardiovascolari
Aspetti essenziali
Le malattie cardiovascolari costituiscono tuttora la prima causa di
mortalita' nel mondo occidentale. L'epidemiologia moderna ha
identificato numerosi fattori di rischio in grado di favorirne
l'instaurazione e la progressione.
Alcuni di questi sono ineliminabili (eta', sesso, familiarita'),
mentre su molti altri si puo' e si deve attivamente intervenire
(dislipidemie, ipertensione, diabete, obesita', vita sedentaria,
stress, tabagismo).
Alcuni fattori di rischio per malattie cardiovascolari coincidono
con quelli per diabete, riconoscendo una patogenesi comune
(insulino-resistenza, sindrome metabolica). Il loro controllo,
pertanto, permette di prevenire e/o ritardare la comparsa di diabete
e di malattie cardiovascolari.
Criticita' attuali
Esiste nella classe medica e nella popolazione generale una buona
coscienza e conoscenza sull'importanza di alcuni dei fattori di
rischio (ipercolesterolemia, ipertensione, tabagismo), meno di altri
(obesita' viscerale, alterazioni di glicemia a digiuno e dopo carico,
ipertrigliceridemia, basso colesterolo HDL).
Obiettivi proposti
Nell'obiettivo generale del controllo dei fattori di rischio nella
popolazione, rientra come obiettivo specifico l'identificazione dei
soggetti a rischio al fine di operare sugli stessi un piu' stretto
(ed efficace) controllo e guadagno di salute.
Indirizzi strategici
La strategia principale e l'aumento di conoscenza e coscienza sui
fattori di rischio meno noti. In particolare e indispensabile
divulgare l'importanza del controllo dell'obesita' viscerale,
dell'ipertrigliceridemia, del basso colesterolo HDL, delle
alterazioni della glicemia. Particolare attenzione dovra' aversi
nell'identificare soggetti a rischio di diabete secondo quanto
raccomandato dai documenti di indirizzo (IGEA).
Possibili linee di intervento
a) sulla popolazione generale, promuovendo campagne che illustrino
l'importanza dei fattori di rischio. Le esperienze gia' fatte sul
tabagismo e sull'ipercolesterolemia possono essere di esempio;
b) sui MMG e PLS, veicolo principale della medicina preventiva,
attraverso un'adeguata e corretta informazione; possibilmente con
progetti di collaborazione informativa e scientifica con le
strutture epidemiologiche regionali e i centri di diabetologia e
malattie metaboliche;
c) direttamente sulla popolazione a rischio, identificata attraverso
ogni possibile strumento di aggregazione (scuole per informare i
genitori, associazioni di pazienti per informare i figli, medicina
del lavoro).
Monitoraggio
Interventi mirati a una migliore conoscenza, alla riduzione e al
controllo dei fattori di rischio cardiovascolari permetterebbero un
notevole guadagno di salute nella popolazione generale.
c. La gestione delle complicanze vascolari
Aspetti essenziali
Le complicanze micro- e macro-vascolari costituiscono uno dei
maggiori problemi clinici e assistenziali nella cura del diabete. Le
complicanze cardiovascolari sono responsabili del 70% delle morti nei
pazienti diabetici.
A fronte di un decremento dell'incidenza della malattia coronarica
nella popolazione generale, nei maschi diabetici questa riduzione
appare meno marcata e nelle donne diabetiche si osserva addirittura
un incremento di incidenza.
La retinopatia diabetica, nei paesi industrializzati, e' la
principale causa di cecita' tra i soggetti in eta' lavorativa, mentre
la nefropatia diabetica e' una delle cause piu' importanti di
insufficienza renale terminale, con una incidenza simile nel diabete
di tipo 1 e nel tipo 2.
Per il diabete tipo 2 negli adulti le linee guida IGEA hanno
definito le modalita' organizzative e le raccomandazioni per
migliorare la qualita' della cura del diabete e per prevenirne le
complicanze.
Criticita' attuali
Nei pazienti diabetici, il rischio cardiovascolare e' aumentato e
in particolare sono molto piu' frequenti le forme subcliniche di
malattia cardiovascolare. Spesso e' carente la corretta valutazione
del rischio cardiovascolare globale.
La cecita' da retinopatia diabetica potrebbe essere evitata in piu'
della meta' dei casi se venissero attuate una corretta informazione
dei pazienti e forme adeguate di educazione sanitaria, fondamentali
per il successo di qualsiasi politica di prevenzione del danno visivo
nel diabete. Lo sviluppo e la progressione della nefropatia diabetica
potrebbero essere rallentati dall'attuazione di un corretto programma
educativo, rivolto ai pazienti e ai medici di medicina generale,
sulla possibilita' di effettuare una diagnosi precoce attraverso il
dosaggio della microalbuminuria.
La diagnosi delle neuropatia non e' sempre agevole, poiche' nel
caso della polineuropatia questa e' spesso considerata di pertinenza
neurologica, mentre, nel caso della forma autonomica, spesso manca
un'adeguata preparazione all'indagine anamnestica e obiettiva.
Obiettivi proposti
Obiettivo generale della prevenzione di tutte le complicanze micro-
e macro-vascolari del diabete e quello di ridurne l'incidenza e la
progressione.
Obiettivi specifici sono la riduzione dell'incidenza di infarto del
miocardio e ictus, la riduzione dell'incidenza di insufficienza
renale terminale (dialisi) nei pazienti diabetici, la riduzione
dell'incidenza di cecita' e la riduzione dell'incidenza di neuropatia
diabetica.
Indirizzi strategici
Realizzazione di programmi di informazione rivolti sia alle persone
con diabete sia alle varie categorie del personale sanitario
coinvolte a vario titolo nella loro assistenza.
Realizzazione di programmi per la corretta valutazione del rischio
cardiovascolare globale, fondato su appropriata anamnesi ed esame dei
fattori di rischio, utilizzando le carte del rischio.
Possibili linee di intervento
Attuazione di linee guida e documenti di consenso (es. IGEA,
Standard Italiani per la Cura del Diabete Mellito SID-AMD ecc.)
Condivisione di tali documenti con tutte le figure professionali
che si occupano del problema (medicina generale, diabetologia,
cardiologia, medicina d'urgenza, geriatria).
Monitoraggio
La misura finale di risultato sara' rappresentata dalla riduzione
dell'incidenza di eventi cardiovascolari, di insufficienza renale
terminale, dell'incidenza di cecita' e di disabilita' visiva grave,
di poli-neuropatia e neuropatia autonomica, nelle sue diverse
componenti.
d. L'educazione terapeutica
Aspetti essenziali
La moderna scienza educativa afferma che le persone di ogni eta'
apprendono e modificano i loro comportamenti molto piu' facilmente se
sono convinte che la nuova conoscenza o il nuovo comportamento possa
aiutarle a soddisfare quello che percepiscono come un bisogno.
L'Educazione Terapeutica (ET) va distinta dall'Educazione Sanitaria e
dalla Informazione sanitaria (IS).
Per Educazione Sanitaria s'intende l'insieme d'informazioni
generali sulle norme di comportamento, conoscenze, atteggiamenti,
abitudini, valori che: a) contribuiscono a esporre a (o a proteggere
da) un danno alla salute; b) si riferiscono specificamente a soggetti
sani e non; c) possono comprendere norme generali che si apprendono
in ambiente familiare, scolastico, sociale e non solo medico.
Per informazione sanitaria s'intende la diffusione di qualsiasi
informazione di carattere sanitario senza verifica dell'effetto che
la trasmissione dei messaggi informativi provoca nei destinatari.
Puo' essere attuata mediante messaggi verbali diretti, filmati,
opuscoli, manifesti.
Per Educazione Terapeutica s'intende un complesso di attivita'
educative che si rivolge a specifiche categorie di soggetti, che si
esplica attraverso la trasmissione di conoscenze, l'addestramento a
conseguire abilita' e a promuovere modifiche dei comportamenti.
Quando si parla di Educazione terapeutica e di empowerment, si devono
avere come fondamento valori come l'autonomia, la liberta' e la
responsabilita', in altre parole la componente Etica dell'approccio
assistenziale.
Per sua natura l'ET presuppone specifiche competenze degli
educatori non solo di tipo scientifico, ma anche comunicativo, di
pedagogia clinica e di approccio di squadra, nonche' l'utilizzo di
specifiche metodologie e la verifica dei risultati ottenuti per
ciascuno dei tre campi dell'educazione. L'ET ha come scopo quello di
migliorare l'efficacia delle cure del diabete attraverso la
partecipazione attiva e responsabile della persona al programma delle
cure.
Il miglioramento non solo degli stili di vita ma anche delle
abilita' personali nelle attivita' di supporto alle cure e alle
scelte di modifiche concordate dei trattamenti sono responsabili
della maggiore efficacia delle cure stesse e del benessere
psico-fisico della persona con diabete. Un obiettivo educativo
essenziale per i pazienti e i loro familiari e' dunque percepire gli
obiettivi della terapia come benefici desiderabili, con la stessa
intensita' con cui si desidera la soddisfazione dei propri bisogni
personali.
Criticita' attuali
Il diabete e' una malattia insidiosa: in genere le persone che ne
sono affette, di fronte all'assenza di disturbi reali, non accettano
serenamente l'onere della cura e dei controlli. La maggiore
difficolta' nell'educazione terapeutica e anche legata alla
resistenza al cambiamento.
Come per i pazienti e' difficile cambiare stabilmente alcune
abitudini di vita in funzione della cura, cosi' per il personale
sanitario non e' facile passare da un atteggiamento prescrittivo a
uno partecipativo, da un ruolo di guida a uno di sostegno, dal gereo
professionale alla lineua comune, dalla chiusura all'apertura.
Obiettivi proposti
Obiettivo principale e' ottenere un miglior controllo del diabete e
dei fattori di rischio attraverso lo strumento fondamentale della
terapia educazionale.
Indirizzi strategici
- Rendere disponibili, per le persone affette da diabete e per i
loro familiari, adeguati strumenti e strutture per un efficace
percorso di educazione terapeutica.
- Condividere con le persone affette da diabete, anche attraverso
lo strumento delle loro associazioni, la cultura dell'importanza
della terapia educazionale, al fine di costruire non solo un'adeguata
offerta ma anche e soprattutto un indispensabile bisogno di salute.
Possibili linee di intervento
Prima linea di intervento e' la formazione di personale per
praticare l'educazione terapeutica. Inoltre, e' necessario
migliorare, da parte delle strutture, la capacita' di praticare
educazione terapeutica strutturata efficace.
Monitoraggio
Monitoraggio della reale applicazione dell'educazione terapeutica
strutturata
e. La terapia farmacologica
Aspetti essenziali
Insieme con la dieta, l'attivita' fisica e l'educazione, la terapia
farmacologica rimane uno dei pilastri fondamentali su cui si basa il
controllo della malattia diabetica.
La crescente prevalenza del diabete ha stimolato lo sviluppo di
nuovi farmaci in grado di controllare il DMT2 agendo sui diversi
meccanismi patogenetici della malattia, mentre per il tipo 1 e il
tipo 2 insulino-trattato sono stati prodotti analoghi dell'insulina
caratterizzati da cinetiche diverse tali da migliorare il controllo
glicemico, ridurre il rischio di ipoglicemia e migliorare la qualita'
della vita.
Quindi, dai pochi farmaci a disposizione fino a pochi anni fa, oggi
ve ne sono dei nuovi, spesso di complessa gestione, e molti altri
sono previsti nel prossimo futuro.
Criticita' attuali
Uso inappropriato dei farmaci, che considera solo il risultato
metabolico e non la sicurezza e la capacita' di mettere in atto la
terapia da parte della persona con diabete.
Obiettivi proposti
Obiettivo generale e' il miglioramento del controllo della malattia
diabetica e dei fattori di rischio cardiovascolare connessi alla
malattia stessa, nello specifico attraverso la promozione della
prescrizione di farmaci efficaci, selezionati sulla base di evidenze
scientifiche, adattati alle caratteristiche del singolo paziente.
Indirizzi strategici
L'utilizzo di linee guida basati sulle evidenze scientifiche
attualmente disponibili e' il primo passo da percorrere. La
promozione della ricerca svolta direttamente in Italia e' la
strategia fondamentale, a medio e lungo termine, per definire linee
guida adattate alla realta' del Paese.
Possibili linee di intervento
- Formulazione e condivisione di linee guida per la terapia
farmacologica, basate sulle evidenze scientifiche.
- Diffusione delle stesse attraverso campagne di formazione e
informazione indipendente di tutti gli attori coinvolti nella cura
delle persone con diabete.
Monitoraggio
Monitoraggio dell'uso di farmaci, come indice di appropriatezza
prescrittiva nel rispetto della sostenibilita' economica.
f. Il piede diabetico
Aspetti essenziali
Piu' di 250 milioni di persone nel mondo sono affette da diabete
mellito e un numero troppo elevato di questi individui presenta
ulcere del piede, che possono col tempo comportare un'amputazione^
Dati gli alti costi associati alle ulcere del piede, questa
malattia non e' soltanto un onere assai gravoso per il paziente, ma
anche per il sistema sanitario.
Sebbene svariate complicanze come cardiopatie, insufficienza renale
e cecita', colpiscano seriamente, anche dal punto di vista economico,
gli individui affetti da diabete, le complicanze che interessano il
piede fanno pagare il tributo maggiore; il 40-70% di tutte le
amputazioni delle estremita' inferiori e' correlato al diabete
mellito e, in alcune zone, sono state registrate percentuali fino al
90%.
Negli USA veneono eseguite ogni anno piu' di 50.000 amputazioni
associate al diabete; cifre equivalenti sono state registrate in
altri Paesi sviluppati e in via di sviluppo. Ne consegue che le
complicanze del piede rivelano un quadro piuttosto preoccupante.
L'85% di tutte le amputazioni delle estremita' inferiori legate al
diabete e' conseguenza di ulcere del piede. I fattori piu' importanti
correlati allo sviluppo di ulcere del piede sono la neuropatia
periferica, i microtraumi del piede e le deformita'.
Una combinazione di piu' fattori rallenta il normale processo di
guarigione di un'ulcera e puz favorire l'insorgere di un'infezione o
di una ganerena, con conseguente lungodegenza ospedaliera e
amputazione. Fattori determinanti predittivi per l'esito delle ulcere
del piede diabetico sono le infezioni, l'ischemia, il trattamento
delle lesioni, la riduzione del carico, la neuropatia e la
comorbilita'.
Queste problematiche necessitano di un approccio di gruppo
multifattoriale e in genere multidisciplinare articolato su diversi
livelli di intensita' di cura.
Criticita' attuali
In Italia esistono centri altamente specializzati per la
prevenzione e la cura del piede diabetico. Nonostante cio', spesso il
piede diabetico viene trattato (e purtroppo anche amputato) senza che
sia mai stato visto da uno specialista.
Lo spettro delle lesioni ai piedi varia da regione a regione a
causa delle differenti condizioni socio economiche, degli standard di
cura e della qualita' delle calzature. Fondamentale e' la diffusione
delle possibilita' di cura di tale complicanza, in mani esperte.
Obiettivi proposti
Obiettivo generale e' la riduzione dei casi di amputazione. Molti
Paesi europei, del Medio Oriente e dell'Africa, insieme a
organizzazioni come l'OMS e l'IDF si sono posti l'obiettivo di
ridurre il numero di amputazioni del 50% (dichiarazione di St.
Vincent).
Obiettivo specifico e' la riorganizzazione delle strutture
sanitarie per inserire nel percorso di cura di tutti i pazienti
diabetici adeguati screening e strumenti di cura del piede.
Indirizzi strategici
Un considerevole numero di studi ha dimostrato che il tasso di
amputazioni puo' essere ridotto di piu' del 50%, qualora veneano
applicate le appropriate strategie: ispezione regolare del piede e
della calzatura, cura preventiva del piede e valutazione
dell'idoneita' delle calzature, approccio multidisciplinare nel caso
di lesione al piede, diagnosi precoce di vasculopatia periferica e
intervento rivascolarizzazione, continuo follow-up del paziente con
pregressa ulcera del piede, registrazione delle amputazioni e delle
ulcere del piede.
Possibili linee di intervento
Realizzazione di programmi di informazione rivolti sia ai pazienti
sia alle diverse categorie di personale sanitario coinvolto a vario
titolo nella loro assistenza.
Formazione del personale sanitario coinvolto anche al fine
dell'identificazione dei soggetti a rischio, (mediante esame clinico
con valutazione dei riflessi e dei polsi periferici, l'osservazione
di eventuali deformita' ai piedi, la presenza di calli, la
valutazione con il monofilamento e il rilievo anamnestico di
pregresse ulcere o amputazioni).
Migliorare le conoscenze e le capacita' professionali nella cura
del piede diabetico.
Definire e adottare modalita' organizzative strutturate al fine di
garantire una corretta e precoce diagnosi e un adeguato trattamento.
Monitoraggio
La misura finale sara' rappresentata dalla riduzione dell'incidenza
di amputazioni.
g. Le patologie del cavo orale
Aspetti essenziali
I soggetti diabetici sono a elevato rischio di contrarre le
maggiori patologie che colpiscono il dente e il suo apparato di
sostegno E' quindi doveroso prevedere sistematicamente programmi
educativi mirati, individuali e di gruppo, per tutti coloro che
affluiscono alle strutture diabetologiche, ospedaliere e territoriali
e per i diabetici assistiti a domicilio.
La prevenzione delle infezioni del cavo orale e' inquadrata
nell'ambito delle norme "igieniche" connesse alla malattia diabetica,
insieme alla cura e alla prevenzione delle patologie a carico della
pelle, dei piedi e degli occhi.
Criticita' attuali
L'educazione odontoiatrica del paziente diabetico e attuata con
scarsa sistematicita', a volte improvvisata, spesso mal documentata,
talora completamente assente. Fondamentale e' anche l'educazione
dell'odontoiatra al trattamento delle patologie del cavo orale nel
paziente diabetico.
Obiettivi proposti
Obiettivo generale e' la riduzione delle patologie del cavo orale
nei pazienti affetti da diabete mellito. A tal fine e' indispensabile
perseguire una buona compliance del paziente diabetico, attraverso un
programma educativo attuato con metodo sistematico.
Indirizzi strategici
Programmazione educativa alla prevenzione e cura delle geneiviti,
delle parodontosi e della carie, con interventi che coinvoleano il
diabetologo, l'infermiere, la dietista, l'odontoiatra, l'igienista
dentale;
Possibili linee di intervento
- Interventi educativi precoci e progressivi, con tempi dedicati
che saranno determinati dal ritmo di apprendimento della persona con
diabete. Fine generale e' il raggiungimento di abilita' che possano
rendere indipendenti nella soddisfazione delle proprie fondamentali
necessita'.
- Realizzazione di programmi di condivisione e di educazione
degli operatori sanitari (diabetologi, infermieri, dietisti,
odontoiatri, igienisti dentali).
Monitoraggio
- Delle patologie del cavo orale nei pazienti diabetici.
- Della realizzazione di corsi educativi.
h. Diabete e gravidanza
Sulla base dei dati di prevalenza nazionali ed europei, si stima
che circa il 6-7% di tutte le gravidanze risulti complicato da
diabete. Ogni anno in Italia oltre 40.000 gravidanze sono complicate
da diabete gestazionale e circa 1.500 da diabete pregravidico.
L'aumento dell'incidenza di diabete tipo 2 nelle donne in eta'
fertile e il fenomeno dell'immigrazione da Paesi a elevata incidenza
di DMT 2 porteranno, nei prossimi anni, a un progressivo aumento
delle gravidanze in donne diabetiche, spesso non programmate.
IL DIABETE PREGRAVIDICO
Aspetti essenziali
E' possibile ridurre significativamente l'incidenza di
malformazioni congenite attraverso programmi di intervento
preconcezionali finalizzati a far coincidere la gravidanza con un
periodo di ottimizzazione metabolica e con la stabilizzazione delle
complicanze croniche. Pertanto tutte le diabetiche in eta' fertile
dovrebbero essere informate sull'importanza di programmare la
gravidanza in condizioni di buon controllo glicemico e pianificare il
concepimento utilizzando metodi contraccettivi efficaci.
Numerosi studi hanno dimostrato come il rischio di malformazioni
aumenti in relazione al grado di alterazione glico-metabolica
presente nelle fasi immediatamente post-concepimento e che le
principali malformazioni congenite si determinano nelle prime 7-8
settimane di gestazione. Un'analoga relazione esiste tra scompenso
diabetico periconcezionale e tasso di abortivita' precoce. Studi
randomizzati hanno dimostrato la possibilita' di ridurre
significativamente l'incidenza di malformazioni congenite con
programmi di intervento pre-concezionali finalizzati a far coincidere
la gravidanza con un periodo di ottimizzazione metaboliche e con la
stabilizzazione delle complicanze croniche.
Criticita' attuali
Nonostante il miglioramento delle tecniche di sorveglianza fetale e
di assistenza al neonato e alla madre, il diabete pregravidico e'
ancora oggi gravato da una elevata frequenza di morbilita' materna e
fetale.
La programmazione della gravidanza e' importante per ridurre la
frequenza di outcome avverso materno e fetale ma, purtroppo, in
Italia solo circa il 50% di tali gravidanze sono programmate. Questo
dato spiega almeno in parte come l'incidenza di malformazioni
congenite nella popolazione diabetica risulti 5-10 volte maggiore
rispetto alla popolazione generale.
Allo stesso modo elevata e l'incidenza di parti pretermine e tagli
cesarei. Inoltre veneono segnalate frammentarieta' e disomogeneita'
dell'assistenza che determinano risposte sanitarie difformi. Tutto
questo fa si' che la situazione italiana sia ancora ben lontana dagli
standard indicati dalla dichiarazione di Saint Vincent, cioe' rendere
l'outcome della gravidanza diabetica simile a quello della gravidanza
fisiologica.
Obiettivi proposti
Obiettivo generale e' la riduzione della morbilita' materno fetale
nelle donne con diabete pregravidico.
Obiettivi specifici sono: 1) riduzione delle malformazioni
congenite; 2) riduzione dei parti pretermine; 3) riduzione dei tagli
cesarei; 4) riduzione della microsomia; 5) riduzione della mortalita'
perinatale; 6) riduzione progressione complicanze croniche materne e
preclampsia/eclampsia; 7) incremento delle gravidanze "programmate".
Indirizzi strategici
- Promozione della programmazione della gravidanza (attraverso
programmi di educazione sui temi della riproduzione e della
sessualita' femminile).
- Integrazione dei servizi (diabetologi, ostetrici, neonatologi).
- Adozione di sistemi di rilevazione dell'outcome delle
gravidanze diabetiche e delle malformazioni del nato da madre
diabetica.
Possibili linee di intervento
- Attivita' di counselling pregestazionale, finalizzata a educare
e rendere consapevoli le donne diabetiche e i loro partner sui rischi
di una gravidanza non programmata.
- Formazione degli operatori sanitari per la realizzazione di
programmi educativi finalizzati alla programmazione della gravidanza.
- Promozione di campagne informative e di incontri individuali e
di gruppo destinati alle donne diabetiche in eta' fertile.
- Monitoraggio ostetrico-metabolico (visite di controllo,
monitoraggio metabolico, follow-up delle complicanze, educazione
alimentare, educazione terapeutica, supporto psicologico).
- Creazione di canali preferenziali per il monitoraggio
ostetrico.
- Stesura di protocolli operativi per il monitoraggio metabolico
durante il travaglio, nel parto e post-partum
- Creazione di reti assistenziali per il diabete in gravidanza
con collegamento fra i diversi centri operanti sul territorio.
Monitoraggio (indicatori proposti)
- Numero di neonati con malformazioni congenite/neonati sani da
madri diabetiche (possibile obiettivo: riduzione dell'1%/anno delle
malformazioni congenite nella popolazione diabetica).
- Tipo di parto (possibile obiettivo: riduzione frequenza di
taglio cesareo e di parto pretermine).
- Macrosomia fetale (possibile obiettivo: riduzione macrosomia
fetale).
- Complicanze materne (possibile obiettivo: riduzione
progressione complicanze croniche materne e preclampsia/eclampsia).
- Numero di gravidanze programmate/gravidanze diabetiche
(possibile obiettivo: gravidanze programmate => 60% di tutte le
gravidanze registrate nelle donne diabetiche).
IL DIABETE GESTAZIONALE
Aspetti essenziali
Il diabete mellito gestazionale (GDM) rappresenta un problema di
primario rilievo nazionale, nei confronti del quale si impone una
razionalizzazione dell'intervento assistenziale, con la definizione
di adeguati percorsi diagnostico-terapeutici.
E' caratterizzato da una intolleranza al glucosio di entita'
variabile, che inizia o viene diagnosticata per la prima volta in
gravidanza e, nella maggior parte dei casi, si risolve non molto
tempo dopo il parto. E' comunque necessario documentare la
risoluzione della condizione dopo la nascita, poiche' veneono
erroneamente diagnosticate come affette da GDM numerose donne in
gravidanza con diabete di tipo 2 non diagnosticato in precedenza.
Se il diabete gestazionale non viene controllato, c'g il rischio di
un'aumentata frequenza di complicazioni della gravidanza e del parto,
come pre-eclampsia e distocia di spalla.
Criticita' attuali
Lo screening e la diagnosi precoce di GDM costituiscono un
argomento storicamente controverso. Revisioni sistematiche, linee
guida e rapporti di technology assessment concludono che non vi sono
prove che dimostrino l'efficacia nella pratica di uno screening
universale di GDM. Anche i criteri diagnostici fin qui utilizzati
differiscono, in termini di glucosio utilizzato (75 e o 100 g)
durante il test da carico orale, valori soglia e numero di valori
superiori alla soglia necessari a porre diagnosi; queste discrepanze
sono la conseguenza dell'incertezza sugli effetti dei livelli di
glicemia materna nei confronti di esiti rilevanti di salute per il
feto e il neonato.
I criteri di screening e diagnosi del GDM sono descritti nella
linea guida Gravidanza fisiologica del SNLE (www.snleiss.it/len
gravidanza fisiologica agg 2011), cui si rimanda. Le raccomandazioni
di questa linea guida sono state condivise da Istituto superiore di
sanita' (ISS), Associazione medici diabetologi (AMD) e Societa'
italiana di diabetologia (SID) e riprese nel documento del progetto
IGEA "Gestione integrata del diabete mellito di tipo 2 nell'adulto",
pubblicato nel 2012, (pag.34).
Obiettivi proposti
Obiettivi generali proponibili sono:
- riduzione della morbilita' materno-fetale e neonatale nel GDM;
- attuazione di misure di prevenzione del diabete di tipo 2;
- aumento del numero di donne sottoposte a follow-up post parto.
Oltre a questi sono possibili obiettivi specifici:
- riduzione dei tagli cesarei;
- riduzione della microsomia;
- riduzione della distocia di spalla;
- riduzione della morbilita' e mortalita' fetale e neonatale;
- aumento numero di donne sottoposte a follow-up post-parto.
Indirizzi strategici
- Integrazione dei servizi (diabetologi, ostetrici, neonatologi)
per il monitoraggio ostetricodiabetologico finalizzato a garantire
alla donna con diabete gestazionale indicazioni diagnostiche e
valutazioni del rischio gravidico.
- Promozione di sistemi per monitorare l'outcome delle
gravidanze.
Possibili linee di intervento
- Adozione delle raccomandazioni su screening e diagnosi del GDM
contenute nella LE Gravidanza
fisiologica(www.snleiss.it/len gravidanza fisiologica agg 2011).
- Formazione degli operatori sanitari.
- Campagne informative per sensibilizzare le donne alla
problematica del GDM e del follow-up. - .
- Monitoraggio ostetrico-metabolico (visite di controllo,
monitoraggio metabolico, follow-up delle complicanze, educazione
alimentare, educazione terapeutica, supporto psicologico).
- Creazione di canali "preferenziali" per il monitoraggio
ostetrico.
- Stesura di protocolli operativi per il monitoraggio metabolico
durante il travaglio, nel parto e post-partum
- Creazione di reti assistenziali per il diabete in gravidanza
con collegamento fra i diversi centri operanti sul territorio.
Monitoraggio (indicatori proposti)
- Numero di pazienti sottoposte a esami diagnostici per GDM.
- Frequenza di taglio cesareo.
- Frequenza di macrosomia e distocie di spalla.
- Morbilita' e mortalita' fetale e neonatale per GDM.
- Numero di donne sottoposte a follow-up per la prevenzione del
diabete tipo 2.
i. Il diabete in eta' evolutiva
Aspetti essenziali
Tutte le forme di diabete possono oggi comparire in eta' pediatrica
(0 - 18 anni); il progressivo aumento documentato in tutto il mondo
si accompagna a un abbassamento dell'eta' di esordio.
La diagnosi di DMT1 e' ancora tardiva con rischio elevato di
chetoacidosi ed anche di morte (0,15 - 0,30%). Il DMT1 e' associato
con una certa frequenza ad altre patologie autoimmuni (per esempio:
celiachia 7-8%, tiroidite 10%) che complicano la gestione della
malattia. Il DMT2 e' in aumento nella popolazione generale, sempre di
piu' esordisce in eta' evolutiva (in particolare in soggetti obesi e
in popolazioni a rischio) iniziando come intolleranza glucidica. Un
bambino su tre in Italia e' in eccesso ponderale e non esistono al
momento interventi preventivi e terapeutici strutturati sulla
obesita' infantile. Il MODY e' spesso misconosciuto e necessita di
conferma diagnostica mediante indagini genetiche talora complesse. Il
Diabete neonatale (DN) e' raro; alcune forme, se diagnosticate
correttamente mediante indagini genetiche possono essere trattate con
terapia orale.
Nell'eta' evolutiva, il diabete mellito e caratterizzato da una
forte instabilita' e, quindi, da una gestione estremamente difficile
in relazione a peculiarita' fisiologiche, psicologiche e
nutrizionali. Il bambino/adolescente con diabete vive un disagio
transitorio in relazione all'eta' e allo stadio di maturita'; cio'
comporta uno svantaggio e una limitazione di grado variabile allo
svolgimento delle funzioni tipiche dell'eta', imponendo un peso che
deve essere sopportato anche dai genitori, dai fratelli, dai parenti,
dalla scuola e dalla comunita' in genere.
Criticita' attuali
- Manca una cultura diabetologica pediatrica nella popolazione.
- Le varie forme di diabete nei bambini e adolescenti spesso non
sono gestite in ambiente pediatrico dedicato, con approccio
prevalentemente di tipo biomedico e carente approccio psicosociale.
- La diagnosi delle varie forme di diabete e' spesso tardiva, con
rischi sia immediati (chetoacidosi e coma) che per il follow up; al
miglioramento delle tecniche di cura non corrisponde un miglior
controllo metabolico.
- Manca un monitoraggio epidemiologico delle varie forme di
diabete in eta' evolutiva (esistono solo dati parziali di incidenza
limitati al DMT1 e non esistono dati su DMT2, MODY e DN).
- I mutamenti della societa' influenzano negativamente la
famiglia (famiglie monoparentali o problematiche; ritmi lavorativi
accelerati); difficolta' nel ruolo educativo, indifferenza e mancato
ascolto sono causa di disagio che si aggrava in presenza di diabete.
- Le difficolta' in ambito scolastico possono determinare
sentimenti di diversita' e condizioni di esclusione, con limitazione
del benessere psico-fisico e rischio di associazione con problemi
psico-sociali e comportamentali quali difficolta' relazionali, ansia,
depressione e disturbi del comportamento alimentare.
- Le resistenze basate su pregiudizi e ostacoli legati talora a
normative obsolete, interferiscono gravemente sul coinvolgimento dei
pazienti nelle attivita' fisico-sportive scolastiche ed extra
scolastiche (le procedure per ottenere la certificazione annuale di
idoneita' allo sport agonistico rappresentano un forte disincentivo).
Obiettivi proposti
- Conoscere dati certi sull'epidemiologia (incidenza e
prevalenza) del diabete mellito in eta' evolutiva, al fine di
programmare e realizzare azioni di salute pubblica e qualificazione
della spesa.
- Evitare il sovraccarico nutrizionale precoce allo scopo di
ridurre l'incidenza della malattia.
- Favorire la diagnosi precoce per il DMT1 per ridurre il rischio
di chetoacidosi e assicurare un piu' agevole follow-up della
malattia; ridurre l'incidenza della intolleranza glucidica e del
DMT2; porre una diagnosi certa e piu' precoce delle varie forme di
MODY e di DN.
- Garantire un approccio efficace da parte degli operatori;
prevenire i disturbi psico-sociali dovuti ad esclusione o diversita'
rendendo la malattia piu' facilmente gestibile nelle famiglie di
immigrati.
- Garantire il miglior trattamento possibile, e il miglior
controllo metabolico, ai bambini /adolescenti con DMT1, in accordo
con le linee guida scientifiche; prevenire patologie associate a
errori nutrizionali e DCA.
- Garantire benessere e piena integrazione ai bambini/adolescenti
con diabete e alle loro famiglie, in primo luogo garantendo la
partecipazione a tutte le attivita' scolastiche.
Indirizzi strategici
- Diffondere una cultura diabetologica pediatrica nella
popolazione italiana e immigrata, anche mediante il coinvolgimento
delle istituzioni scolastiche, delle associazioni e istituzioni di
volontariato.
- Informare sui sintomi iniziali del DMT1 per una diagnosi
precoce; informare sulla natura della malattia per il migliore
inserimento possibile dei pazienti nella quotidianita'.
- Promuovere l'educazione allo stile di vita (evitare
l'iperalimentazione e aumentare l'attivita' motoria) a partire dalla
gravidanza.
- Promuovere la lotta all'obesita' infantile, con particolare
riguardo alle famiglie a rischio di DMT2.
- Promuovere la formazione su MODY e DN fra gli operatori
sanitari.
- Promuovere la formazione degli operatori sanitari a un
approccio psico-sociale.
- Favorire la partecipazione alle attivita' fisiche e sportive,
anche a livello agonistico.
- Supportare i ruoli di genitore e di figlio verso una maggiore
efficacia.
- Garantire sicurezza e gestione delle emergenze metaboliche in
ambito scolastico.
Possibili linee di intervento
- Formare il personale delle SPD a un approccio anche
psicosociale.
- Campagne di informazione/formazione indirizzate alla
popolazione generale e agli operatori sanitari sui sintomi iniziali
del diabete DMT1 (anche mediante apposite locandine nelle scuole,
nelle farmacie e presso gli ambulatori dei MMG/PLS).
- Lotta all'obesita' infantile, con particolare riguardo alle
famiglie a rischio di DMT2, mediante la istituzione di una rete
regionale integrata che vigili e intervenga su familiarita',
prevenzione e diagnosi precoce (come gia' indicato nelle linee guida
SIEDP per la cura del diabete).
- Attivazione mediante i Servizi Epidemiologici Regionali (SER)
di un monitoraggio continuo delle varie forme di diabete in eta'
evolutiva, con particolare riguardo alla incidenza e prevalenza del
DMT1.
- Attivazione di sistemi di monitoraggio sull'utilizzo dei
microinfusori e altri presidi a tecnologia avanzata in eta'
pediatrica.
- Applicazione, con monitoraggio ed eventuale revisione
periodica, delle raccomandazioni interministeriali per un pieno
inserimento scolastico del bambino/adolescente con diabete, per la
somministrazione dei farmaci non differibili e per la gestione delle
emergenze; inserimento del corretto stile di vita nella formazione
curriculare, a partire dalla scuola dell'infanzia e primaria.
- Formare gli operatori delle SDP alla realizzazione di corsi
strutturati e omogenei per il sostegno di genitori e figli al
rafforzamento della efficacia nei loro ruoli.
- Promuovere attivita' di tipo assistenziale residenziale (es.
campi scuola).
Monitoraggio (indicatori proposti)
- Numero di Regioni e Province autonome che hanno attivato,
tramite i SER il monitoraggio epidemiologico delle varie forme di
diabete.
- Misura della prevalenza di chetoacidosi diabetica all'esordio e
nei casi di diabete gia' diagnosticato.
- Diminuzione dei ricoveri ordinari non all'esordio e dei DH per
diabete in eta' evolutiva in chetoacidosi.
- Miglioramento della percezione di benessere psico-sociale da
parte dei ragazzi con diabete e delle loro famiglie mediante
specifici studi.
- Utilizzo dei microinfusori in eta' pediatrica.
- Monitorare attivazione, reale funzionamento e sviluppo di
strutture sanitarie dedicate al diabete in eta' evolutiva.
- Numero degli Istituti scolastici che attivano il servizio
previsto dalle raccomandazioni interministeriali, attraverso
monitoraggio da parte dei Ministeri interessati.
j. Il passaggio dalla diabetologia pediatrica
a quella dell'adulto
Aspetti essenziali
L'assistenza ai teen-ager, per le loro caratteristiche emozionali,
molto diverse da quelle dei bambini e degli adulti, richiede
competenze diverse.
In questa delicata fase l'adolescente deve rispondere a molte
richieste interne (costruzione di una propria identita', volonta' di
differenziazione da quello che il ragazzo e' stato in passato e dai
modelli adulto-genitoriali) ed esterne (nuove amicizie e relazioni,
la scuola, i coetanei e la forza di omogeneizzazione al gruppo di
riferimento).
La motivazione alla cura e a uno stile di vita corretto diminuisce
o si altera, mentre, contemporaneamente, l'adolescente per la prima
volta diventa l'interlocutore privilegiato al momento delle visite al
centro diabetologico (per sua esplicita richiesta o per un
"fisiologico" e pericoloso allontanamento dalla famiglia).
In questa fase sono richiesti un lavoro particolare e una
formazione di base sulla motivazione alla compliance e alla
collaborazione, che tenga conto delle ambivalenze tipiche dell'eta',
di una quota di "aggressivita'" nei confronti dei curanti (come nei
confronti di altre figure adulte, in particolare i genitori) e della
malattia.
L'adolescente deve arrivare alla convinzione che il passaggio e
davvero necessario, che lo portera' a essere seguito in maniera piu'
adeguata alle sue mutate esigenze, alle quali il centro pediatrico
non puo' piu' rispondere nel migliore dei modi.
Il passaggio deve essere posto come naturale evoluzione della cura
e del rapporto col Centro, che sara' frutto di una scelta razionale e
consapevole, quindi adulta. A questa convinzione il giovane con
diabete deve giungere gradualmente e deve essere gia' stato
precedentemente informato insieme alla famiglia.
Criticita' attuali
La fase di transizione tra l'infanzia e l'eta' adulta (che include
le variazioni biologiche della puberta') pone particolari problemi
alla persona con diabete e al team che lo assiste.
Alla fine del percorso di maturazione si rende necessario il
passaggio di competenze da servizi con particolari competenze
auxologiche, nutrizionali, relazionali (ma anche familiari,
scolastiche, di gruppo, etc.) a servizi piu' vicini a problematiche
"adulte" quali l'inserimento nel mondo del lavoro, la
maternita'/paternita', le complicanze tardive, eccetera.
La visione di piano terapeutico, o lo stile di intervento, proposti
dal nuovo medico, con il quale ancora non si e' sviluppato un legame
di familiarita' e riservatezza, potrebbero differire da quelli
praticati per anni e rappresentare per il giovane adulto, che si
presentera' alla visita senza l'abituale vigile presenza dei
genitori, motivo di allontanamento dalla cura e dai controlli. I
giovani con diabete che non si sottoponeono a controlli clinici e che
si perdono al follow-up hanno un elevato rischio di complicanze a
lungo termine.
Obiettivi proposti
- Promozione dell'indipendenza in rapporto al grado di maturita'
e di conoscenza del soggetto.
- Sviluppo di strategie atte ad avviare il passaggio dal
diabetologo pediatra al diabetologo dell'adulto^
Indirizzi strategici
- Sostenere il cambiamento nella cura e nelle abitudini che non
puo' disgiungersi da un ascolto attivo e da un'attivita' costante di
counselling adolescenziale.
- Promuovere la disponibilita' dei ragazzi, che come tutti i loro
coetanei (e forse piu' di loro) affrontano un difficile passaggio
dall'adolescenza alla piena maturita'.
- Promuovere un trasferimento graduale, non traumatico, che tenga
conto delle realta' locali (coesistenza o meno dei due centri nella
stessa struttura, tipo di rapporto tra i medici dei due centri,
ecc.).
- Promuovere una comunicazione efficace tra i medici della
Diabetologia Pediatrica e i medici della Diabetologia dell'Adulto, il
PLS e il MMG.
- Organizzare una transizione strutturata ai Centri di
Diabetologia per l'adulto.
Possibili linee di intervento
- Assicurare la transizione dei ragazzi, al termine del loro
percorso di maturazione, ai servizi di diabetologia per l'adulto in
accordo con le linee guida esistenti.
- Disegnare un percorso di transizione personalizzabile da
soggetto a soggetto e adattabile alle varie realta' locali.
- Avviare i giovani in transizione a servizi che diano garanzie
di adesione alle linee guida (primo passo per costruire una
uniformita' di approccio terapeutico e un'alleanza che garantira'
efficacia e fiducia).
- Ottenere un "feedback" dai pazienti che hanno recentemente
affrontato la transizione.
Monitoraggio (indicatori proposti)
- Percezione del benessere psico-sociale da parte dei giovani e
delle loro famiglie.
- Numero di pazienti e modalita' di trasferimento ai servizi di
diabetologia per adulti, quantificando l'esito a distanza della
transizione.
- Monitoraggio periodico dell'eventuale drop-out dal sistema di
cure.
k. La gestione della persona con diabete
ricoverata per altra patologia
Aspetti essenziali
Il diabete costituisce in ospedale una realta' trasversale a tutti
i reparti: e' presente in almeno un paziente su quattro tra i degenti
e in un paziente su due/tre in terapia intensiva cardiologica. Il
tasso standardizzato di ospedalizzazione e' circa del 23-24% rispetto
al 12,5 % della popolazione non diabetica. Quasi il 70% della spesa
sanitaria correlata a diabete in Italia e' dovuto a costi diretti
attribuibili all'ospedalizzazione per complicanze acute e croniche.
Difficilmente il ricovero e' dovuto a eventi metabolici acuti
legati alla malattia (iperglicemia, iperosmolarita', chetoacidosi o
ipoglicemie), ma piu' frequentemente a eventi acuti che richiedono un
ricovero urgente (ictus, infarto miocardico, infezioni, frattura o
trauma) o a interventi chirurgici in elezione in persone con diabete.
Si possono individuare quattro momenti fondamentali del passaggio
delle persone con Diabete in ospedale:
a) percorso pre-operatorio del paziente diabetico: permette di
eseguire le indagini necessarie per la valutazione del rischio
operatorio e di preparare l'intervento;
b) accesso dei pazienti Diabetici in Pronto soccorso: per problemi
connessi alla malattia, quali ipoglicemia o iperglicemia,
iperosmolarita' o chetoacidosi, ulcere infette del piede, o per
iperglicemia di nuovo riscontro (neodiagnosi);
c) assistenza al paziente diabetico ricoverato: per tutti i
pazienti con diabete e' opportuno il coinvolgimento della Struttura
Diabetologica di competenza per la presa in carico del paziente e la
gestione della fase acuta;
d) dimissione "protetta" o presa in carico pre-dimissione: in
qualunque contesto assistenziale sia ricoverato il paziente con
Diabete, deve essere condiviso con il servizio di Diabetologia (sia
ospedaliero sia territoriale) un percorso di dimissione protetta, che
garantisca una continuita' assistenziale tra ospedale e territorio
che mantiene il paziente al centro di una rete di servizi efficiente
ed efficace, evitando gli "abbandoni" del paziente dimesso senza gli
strumenti (presidi) e senza la formazione idonea per eseguire la
terapia farmacologica e l'autocontrollo glicemico domiciliare in
sicurezza.
Criticita' attuali
La presenza di diabete (noto o di nuova diagnosi) aumenta il
rischio di infezioni e di complicanze, peggiora la prognosi, allunga
la degenza media e determina un incremento significativo dei costi
assistenziali.
L'iperglicemia e' un indicatore prognostico negativo in qualunque
setting assistenziale, ma le evidenze scientifiche dimostrano che la
sua gestione ottimale migliora l'outcome dei pazienti, riduce la
mortalita' e i costi.
Obiettivi proposti
Gestire il diabete nei pazienti ospedalizzati con schemi di
trattamento validati e condivisi, semplici e sicuri.
Creare una continuita' tra territorio e ospedale, perche' il
diabetico ospedalizzato possa ricevere le stesse cure e attenzioni
che trova nel territorio.
Indirizzi strategici
- Formazione degli Operatori Sanitari Medici e non Medici di area
medica e chirureica al fine di garantire alle persone con diabete una
uniformita' di comportamento soprattutto nella gestione della terapia
e dell'autocontrollo glicemico, nella diffusione e applicazione dei
protocolli per le emergenze, e nelle informazioni sanitarie fornite.
- Interventi educativi rivolti ai pazienti per favorire
l'autogestione della malattia: il ricovero ospedaliero che
rappresenta una criticita' nella vita del diabetico, puo' cosi'
diventare una opportunita' per migliorare l'assistenza al paziente
stesso e l'outcome.
Possibili linee di intervento
- Per garantire la sicurezza e la appropriatezza degli interventi
terapeutici, la continuita' del percorso assistenziale e ridurre i
costi delle degenze e' indispensabile che il team diabetologico e il
MMG/PLS siano coinvolti attraverso percorsi assistenziali condivisi,
definiti a livello locale e approvati e sostenuti a livello
aziendale.
- Il paziente diabetico richiede un'attenta e competente
"continuita' di cura", sia nel senso "territorio-ospedale" che di una
"dimissione protetta" dall'ospedale al territorio con presa in carico
da parte del team di riferimento (per la sua gestione ottimale) e
consulenza infermieristica strutturata (per addestrare i pazienti
all'uso della terapia insulinica e dell'autocontrollo glicemico
domiciliare).
Monitoraggio
Possibili misure finali saranno rappresentate da: riduzione della
degenza media con azzeramento delle giornate di degenza pre
intervento; ottimizzazione delle liste di attesa con riduzione dei
ricoveri inappropriati; miglioramento degli esiti.
l. L'uso appropriato delle tecnologie
Aspetti essenziali
L'evoluzione tecnologica ha ampiamente favorito la semplicita'
d'uso dei device per la somministrazione di insulina e il
monitoraggio della glicemia; un uso appropriato ne garantisce
l'efficacia e la prevenzione di errori di utilizzo. Il team
diabetologico che ha in carico il paziente ha gli elementi per
operare la scelta piu' appropriata rispettando le esigenze, le
caratteristiche e le capacita' manuali e intellettive del singolo
paziente e tenendo nel giusto conto le innovazioni tecnologiche.
Al di la' del sogno della realizzazione del pancreas artificiale,
la piu' immediata e piu' importante applicazione delle tecnologie, e'
quella di mettersi al servizio delle persone con diabete,
sostenendole nelle necessita' quotidiane (controllare la glicemia,
definire la dieta, iniettare e variare la dose di insulina) in modo
da garantire nel tempo una gestione appropriata, efficace e dinamica
della terapia.
Per quanto riguarda l'autocontrollo domiciliare della glicemia
(SMBE), il suo obiettivo e' educare il paziente, e la sua famiglia
fornendo gli strumenti adatti al fine di conseguire un adeguato
compenso metabolico per prevenire o posticipare l'insorgenza delle
complicanze acute (chetoacidosi e ipoglicemia) e per prevenire o
posticipare l'insorgenza delle complicanze croniche (retinopatia,
nefropatia, micro e macro-angiopatia).
Tutto cio' si traduce in pratica in una miglior conoscenza della
propria malattia, migliore applicazione della terapia, riduzione
delle complicanze, migliore qualita' di vita, riducendo al contempo i
costi di gestione della stessa. L'annotazione dei risultati e di
altre informazioni inerenti la gestione della patologia ha importanza
fondamentale sia per il paziente sia per il medico. Solo dall'attenta
analisi e conseguente discussione dei dati registrati ha, infatti,
origine il "progetto terapeutico" piu' adatto.
A tal fine devono essere tenute presenti le caratteristiche che
possono condizionare la scelta di un glucometro rispetto a un altro,
tenendo conto anche, qualora necessario, della fenotipizzazione del
paziente. Tali strumenti devono garantire: a) praticita' d'uso e
adeguatezza alla fenotipizzazione del paziente; b) accuratezza e
precisione; c) controllo di qualita'.
Per quanto riguarda la terapia insulinica sottocutanea continuativa
tramite microinfusore (CSI - Continuous Subcutaneous Insulin
Infusion), questa e' una proposta terapeutica che e' oggi spesso
presentata alle persone con diabete di tipo 14 .
Sulla base di un editoriale sulla prescrizione della CSI in Europa,
oggi in Italia risulta in trattamento con Microinfusore il 12% della
popolazione con Diabete di Tipo 1 (Renard, 2010). E' doveroso
ricordare che il costo delle due alternative terapeutiche (CSI e
terapia multi-iniettiva) e' considerevolmente differente non solo in
termini di device e materiali di consumo, ma anche in termini di
impianto organizzativo dei necessari percorsi assistenziali dedicati.
Se si confrontano i costi "grezzi" delle due terapie la CSI ha un
impatto economico annuo 4 volte superiore alla terapia MDI con
glareine + analoghi rapidi.
Nel confrontarsi con nuove apparecchiature, e' necessario sempre
considerare anche gli aspetti organizzativi assieme alla
appropriatezza delle procedure diagnostiche e terapeutiche,
enfatizzando il concetto secondo cui al corretto utilizzo della
strumentazione si deve sempre affiancare un corretto apprendimento
sia dell'operatore sia del paziente e un appropriato utilizzo di
competenze.
La disponibilita' di molti e sempre nuovi dispositivi medici e la
spesa per l'acquisto degli stessi stanno assumendo, nel corso degli
anni, una rilevanza sempre maggiore; e' quindi necessario individuare
azioni che portino a un equilibrio tra alcuni elementi: la
disponibilita' al paziente dei prodotti innovativi, l'appropriatezza
in fase di programmazione, di acquisto e di utilizzo dei dispositivi,
e la disponibilita' finanziaria delle strutture del Servizio
sanitario nazionale.
E' necessario avere come obiettivo l'impiego di strumenti e
procedure idonei ad ottenere risultati sicuri e a ridurre il
potenziale rischio e i costi, personali e sociali, connessi ad un non
appropriato autocontrollo glicemico, cosi' come riportato nei
documenti "Appropriatezza clinica, strutturale, tecnologica e
operativa per la prevenzione, diagnosi e terapia dell'obesita' e del
diabete mellito" ("Quaderni del Ministero della salute n. 10, 2011,
scaricabile sul sito www.salute.gov.it)5 .
E' quindi necessario anche procedere sempre a una esatta
valutazione di quanto viene proposto come innovativo (che non sempre
significa " novita'"), unita a una valutazione del peso dei benefici
per il paziente e, piu' in generale, per il sistema sanitario.
Per quanto riguarda gli aspetti organizzativi, il personale
coinvolto nell'utilizzo di pompe insuliniche e dispositivi per il
monitoraggio continuo della glicemia deve essere adeguatamente
preparato, in modo da rendere pazienti e caregiver capaci di un
impiego corretto. Pertanto, tale uso deve essere riservato a Centri
altamente specializzati, e declinato in un articolato programma di
gestione.
------------------
4 L'HTA piu' recente (Cummins E, Royle P, Snaith A, Greene A,
Robertson L, McIntyre L, Waueh N, "Clinical effectiveness and
cost-effectiveness of continuous subcutaneous insulin infusion for
diabetes: systematic review and economic evaluation", 2010) g, di
fatto, l'aggiornamento di un documento prodotto dal National
Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) nel 2008.
5 Vedi anche il "Documento di consenso AMD-SID- SIEDP-OSDI-
SIBioC - SIMeL, 2012" (consultabile sui siti delle Societa'
Scientifiche).
Criticita' attuali
La principale criticita' e' la mancanza di criteri espliciti e
condivisi nella selezione dei pazienti. Inoltre, veneono segnalate
prescrizioni di dispositivi non appropriati, frequenti errori di
utilizzo, problemi nel controllo di qualita' e aumento dei costi.
Obiettivi proposti
- Perseguire un equilibrio tra la disponibilita' al paziente dei
prodotti innovativi, l'appropriatezza in fase di programmazione, di
acquisto e di utilizzo dei dispositivi medici, e la disponibilita'
finanziaria delle strutture del Servizio sanitario nazionale.
- Pervenire a una corretta valutazione della innovativita' di un
prodotto, del peso dei benefici per il singolo paziente nonche', piu'
in generale, per il sistema.
- Considerare gli aspetti organizzativi insieme
all'appropriatezza delle procedure diagnostiche e terapeutiche.
- Favorire l'impiego di strumenti e di procedure idonei a
ottenere risultati sicuri e a ridurre il potenziale rischio e i
costi, personali e sociali, connessi a un uso non appropriato
dell'autocontrollo glicemico.
- Promuovere l'appropriatezza nell'uso delle tecnologie, nel
rispetto di criteri di selezione condivisi.
Indirizzi strategici
- Le tecnologie potrebbero rappresentare l'occasione ideale per
definire e testare una modalita' organizzativa che consenta equita'
di accesso alla tecnologia stessa, valorizzando al tempo stesso le
competenze e l'esperienza dei Centri piu' specializzati e ad alto
livello di organizzazione.
- Tale modello "hub and spoke" sarebbe garanzia di una adeguata
selezione dei pazienti avviati alla terapia, alla erogazione di
programmi di educazione terapeutica certificati, alla verifica
periodica dei risultati e al raggiuneimenti del risultato atteso per
la valutazione sulla opportunita' del proseguimento del trattamento,
alla raccolta delle informazioni per il monitoraggio periodico della
qualita' del processo assistenziale e, infine, anche al contenimento
dei costi.
Possibili linee di intervento
- Promuovere azioni che migliorino l'organizzazione dei servizi
di assistenza, per garantire al paziente la continuita'
dell'autocontrollo e i controlli di qualita' interni ed esterni
continuativi nel tempo (formazione, verifiche ispettive, eccetera).
- Adottare da parte delle strutture di riferimento diabetologico
e di laboratorio strategie basate su un programma di VEQ o su
confronto tra dati, nel rispetto di protocolli validati e condivisi
dalle societa' scientifiche, e che tenga conto delle interferenze
segnalate, della calibrazione, della possibilita' di errore da parte
del paziente.
- Migliorare l'adesione del paziente alla terapia attraverso un
educazione terapeutica strutturata che lo ritenga capace di
autogestire sia il controllo sia il trattamento della patologia.
- Verificare periodicamente il raggiungimento del risultato
atteso nell'uso degli strumenti ad alta tecnologia per la valutazione
sulla opportunita' del proseguimento del trattamento.
- Erogazione di programmi di educazione terapeutica certificati.
- Raccolta di informazioni per il monitoraggio periodico della
qualita' del processo assistenziale e sul contenimento dei costi.
- Data l'importanza di un utilizzo corretto delle tecnologie nel
rispetto della sostenibilita' economica, promuovere
l'omogeneizzazione dei comportamenti prescrittivi finalizzata anche
al contenimento delle risorse dedicate alla diagnosi e terapia del
diabete.
- Promuovere forme di comunicazione che contengano procedure
condivise e validate a livello centrale, con la collaborazione delle
Societa' scientifiche, per far si che le persone con diabete usino la
tecnologia in maniera corretta, efficace e sicura.
- Fornire indicazioni specifiche che definiscano e ottimizzino il
contesto assistenziale nel quale dovranno essere identificati i
pazienti per l'utilizzo delle diverse tecnologie.
- Attivare iniziative che migliorino l'appropriatezza della
prescrizioni, favoriscano l'adozione di percorso educativo
strutturato, migliorino la competenza del servizio di diabetologia
documentato e certificato, promuovano il monitoraggio dei risultati.
Monitoraggio
Monitorare l'uso appropriato delle tecnologie, con particolare
riguardo al rispetto di criteri di selezione condivisi.
m. Le Associazioni di persone con diabete
Aspetti essenziali
Le Associazioni di persone con diabete svoleono un'azione
collettiva, responsabile, solidale ed hanno un ruolo importante
nell'assistenza, specialmente in questo particolare momento storico
in cui le risorse destinate ai servizi si riducono in modo vistoso.
Alcuni elementi di fondo che le caratterizzano (spontaneita',
gratuita', servizio agli altri, continuita') le rendono una forza
collettiva che si auto-organizza per migliorare il benessere delle
persone con diabete ma che non puo' e non deve sostituirsi
all'intervento pubblico con cui deve coordinarsi e avere un dialogo
costruttivo.
Il loro ruolo diventa strategico se non erogano solo servizi ma
sono anche in grado di migliorare la qualita' della vita delle
persone con diabete e delle loro famiglie e di costruire percorsi di
socializzazione e di integrazione ponendosi come intermediario tra
istituzioni e collettivita', secondo un principio di responsabilita'
sociale partecipata.
Esse devono puntare soprattutto all'innovazione e alla promozione
di politiche sociali e sanitarie attente ai problemi, valorizzando al
massimo i bisogni, e puntando a essere elemento di cambiamento
sociale e sanitario.
Devono infine svolgere ruoli di anticipazione nella risposta a
bisogni emergenti, di stimolo delle istituzioni pubbliche a tutela
dei diritti dei cittadini, di formazione della cultura della
solidarieta' e delle reti informali di solidarieta' di base, di
sussidiarieta'.
LA FORMAZIONE
Le Associazioni di persone con diabete sono, e devono essere,
costituite da volontari, che agiscono in forma di attivita' senza
scopi di lucro, coinvolti direttamente o indirettamente nella
patologia. E' importante il ruolo di un Associazionismo che abbia una
formazione adeguata nel percorso di salute sia per il diabetico sia
per le persone a rischio di diabete.
Criticita' attuali
Talora i volontari hanno conoscenze, tecniche e amministrative
limitate e non in grado di intervenire efficacemente nelle attivita'
previste dall'organizzazione. Cio', riduce l'efficienza e l'efficacia
del loro impegno sia nei confronti della persona con diabete, che nei
rapporti col sistema sanitario e le Istituzioni.
Obiettivi proposti
E' fondamentale che tutti i volontari siano formati e qualificati
per il ruolo che compete loro all'interno dell'organizzazione e che
acquisiscano quella capacita' gestionale che li porti a operare con
efficienza, chiarezza, affidabilita', eticita' e professionalita' sia
nei confronti della persona con diabete, che nei confronti delle
Istituzioni.
Indirizzi strategici
Sviluppare il processo di formazione (che deve riguardare in
particolar modo la capacita' di comunicazione e ascolto), la
relazione d'aiuto, la conoscenza di leggi e normative nazionali,
regionali, locali, la gestione amministrativa e contabile
dell'Associazione, la capacita' organizzativa e programmatoria.
Possibili linee di intervento
Corsi di formazione, inserimento nell'ambito di gruppi di lavoro e
commissioni a livello sia locale sia centrale.
Monitoraggio
Numero di corsi di formazione; numero di gruppi di lavoro con
presenza di rappresentati delle Associazioni, ecc.
L'EDUCAZIONE SANITARIA E L'EDUCAZIONE TERAPEUTICA
L'educazione del diabetico (ed anche dei familiari e dei genitori,
per il minore) e' il cardine della corretta gestione della malattia.
In quest'ottica le Associazioni di persone con diabete possono
contribuire, in accordo con il personale sanitario, al miglioramento
dell'educazione del paziente e del contesto sociale in cui egli vive
e opera, fino al raggiungimento di uno stato di pacifica convivenza
con il diabete.
Criticita' attuali
Dagli studi pubblicati si evidenza una scarsa compliance operatore
sanitario/paziente. In questo gioca sicuramente un ruolo fondamentale
la comunicazione.
Pertanto le Associazioni devono contribuire a migliorare l'aspetto
comunicativo e portare la persona con diabete alla consapevolezza di
un'autogestione adeguata, nel rispetto di quanto definito dal MMG,
dal PLS o dal Servizio di Diabetologia.
Obiettivi proposti
Rendere piu' efficienti ed efficaci gli interventi, migliorare la
capacita' comunicazionale, qualificare le conoscenze.
Indirizzi strategici
Formazione e informazione adeguata per supportare la persona con
diabete, in accordo con il personale sanitario, nell'autocontrollo e
nell'autogestione giornaliera, promovendo corretti stili di vita.
Possibili linee di intervento
- Attivita' di formazione e informazione dei volontari
- Attivita' di supporto all'organizzazione di corsi di educazione
sanitaria rivolti a tutta la popolazione in collaborazione con i
Medici e/o le Aziende Ospedaliere, e/o le ASL, nel rispetto di quanto
previsto dalla legislazione di riferimento, dai contenuti delle Linee
Guida e dai piani regionali.
- Supporto della persona con diabete nei suoi diritti e doveri
sia sanitari sia sociali.
Monitoraggio
- Numero di corsi attivati per la formazione per i volontari.
- Numero di partecipazioni alle attivita' di supporto ai corsi di
educazione sanitaria.
- Numero di contatti per attivita' di relazione d'aiuto
instaurati.
n. L'epidemiologia e la registrazione dei dati
Aspetti essenziali
Un corretto sviluppo di un Piano sulla malattia diabetica non puo'
prescindere da una approfondita conoscenza dei dati relativi alla
patologia e alle sue complicanze (incidenza, prevalenza, variabilita'
temporale e geografica, ricoveri ospedalieri, costi, eccetera). Sono
auspicabili, quindi, la migliore utilizzazione e integrazione di
tutte le fonti informative esistenti rese accessibili a livello
locale, regionale e nazionale.
Si ritiene possibile, utile e necessario promuovere un sistema di
monitoraggio della malattia diabetica, tecnologicamente agile e
progressivamente sempre piu' completo, teso a supportare una
strategia efficace di uso delle informazioni a tutti i livelli: dalla
pratica clinica ai pazienti, dalla amministrazione delle aziende
sanitarie locali alla programmazione regionale e nazionale.
Epidemiologia e sistemi informativi costituiscono quindi gli
strumenti strategici sui quali puntare per tradurre nella pratica
corrente le conoscenze disponibili e utilizzare i metodi
epidemiologici per migliorare qualita' ed esiti della cura.
Criticita' attuali
L'utilizzo, al momento carente, degli archivi computerizzati
esistenti e periodicamente aggiornati per fini amministrativi
(esenzione ticket, SDO, prescrizioni farmaceutiche, archivio di
mortalita') deve essere potenziato a livello regionale e integrato a
livello nazionale al fine di rispondere all'esigenza di quantificare
e monitorare gli eventi e produrre rapporti periodici sull'andamento
della patologia e delle sue complicanze, nonche' sulla qualita' della
cura erogata. E' necessario, inoltre, pur rispettando e valorizzando
le decisioni e le esperienze effettuate in contesti clinici e
territoriali eterogenei, garantire una coerenza tra i diversi sistemi
informativi, da concordare nelle sedi opportune in ambito nazionale.
Obiettivi proposti
Obiettivo generale e' riorganizzare, omogeneizzare e realizzare
attivita' di rilevazione epidemiologica finalizzate al miglioramento
delle conoscenze sulla patologia e dell'assistenza^ Obiettivi
specifici sono:
a) la misura dell'incidenza e della prevalenza di diabete di tipo 1
e di tipo 2, delle loro complicanze e del loro andamento nel tempo
valutando la possibilita' di estendere tali misurazioni alle altre
forme di diabete, quali diabete in gravidanza e MODY;
b) la definizione di una lista di indicatori comuni per misurare la
qualita' degli interventi di prevenzione e assistenza sanitaria
erogata (in termini di valutazione continua delle strutture, dei
processi di diagnosi e cura e degli esiti degli stessi) tenendo anche
conto di quanto definito nell'ambito di progetti gia' avviati (es.
Progetto IGEA);
c) l'integrazione in rete delle strutture territoriali finalizzata
all'attuazione di programmi di gestione integrata della malattia,
garantendo simultaneamente la connessione in rete dei servizi, e la
condivisione delle informazioni fondamentali per la realizzazione del
programma secondo le necessita' dell'assistenza e del governo
clinico.
Indirizzi strategici
Integrazione e potenziamento dei flussi informativi esistenti, a
sostegno di un modello di gestione integrata per le persone con
diabete.
Raccolta delle informazioni che tenga conto delle diverse modalita'
organizzative esistenti, anche partendo dal lavoro gia' svolto dalle
istituzioni regionali e nazionali e da associazioni professionali e
scientifiche.
Inoltre, al fine di migliorare progressivamente l'azione
strategica, si ritiene necessario condividere le esperienze con il
contesto internazionale, in particolare a livello europeo.
Possibili linee di intervento
Attivazione di gruppi di lavoro nazionali e regionali per
l'Informazione integrata nel Diabete, che, attraverso la definizione
di criteri di base e specifiche tecniche generali, consentano la
condivisione di un sistema di indicatori su base nazionale.
Creazione progressiva di banche dati in grado di interconnettersi
tramite l'adozione di regole comuni, al fine di disporre delle basi
di conoscenza per il follow-up e la sorveglianza della patologia,
unendo i diversi tipi di informazione esistenti attraverso
un'azione coordinata di intervento sul territorio.
Avviamento del sistema integrato e definizione delle linee di
indirizzo per l'integrazione a livello interregionale e nazionale (in
particolare si svilupperanno: criteri per il collegamento delle
informazioni a livello nazionale; metodologie e principi per la
conduzione di studi epidemiologici; criteri per la realizzazione di
registri di patologia in accordo con la normativa nazionale).
Monitoraggio
Attraverso una lista di indicatori comuni a tutte le Regioni, in
linea con quanto definito a livello nazionale, misurare l'andamento
nel tempo della comparsa delle complicanze associate al diabete, e la
qualita' degli interventi di prevenzione e assistenza sanitaria
erogata (in termini di valutazione continua delle strutture, dei
processi di diagnosi e cura e degli esiti degli stessi).
5. IL MONITORAGGIO DEL PIANO
Tenendo conto dell'attuale quadro istituzionale caratterizzato sia
dall'autonomia regionale sia dall'inderogabilita' della garanzia dei
livelli essenziali di assistenza, il Piano pone specifica attenzione
non solo alla fotografia dell'esistente ma anche all'individuazione
di criticita' nel sistema e alla conoscenza di strumenti che
riflettano la qualita' e la quantita' delle prestazioni.
Inoltre, si pone particolare enfasi sulla responsabilizzazione
delle Istituzioni e dei soggetti deputati all'organizzazione ed
erogazione dei servizi, sottolineando l'importanza di rendere
partecipi al tempo stesso tutti coloro che interagiscono con i
servizi, compresi i cittadini.
Il suo impianto non fa riferimento a rigidi modelli ma cerca di
indirizzare le Istituzioni deputate alla regolamentazione,
all'organizzazione e all'erogazione dell'assistenza, verso una
omogeneizzazione e una interazione di intenti, nella gestione della
tutela della persona con diabete e a rischio di diabete.
Dal punto di vista operativo un disegno di monitoraggio del Piano
deve indirizzarsi lungo le seguenti direttrici:
a) il monitoraggio a livello centrale, del recepimento del Piano da
parte delle Regioni a livello locale, attraverso l'analisi,
finalizzata al benchmarking inter-regionale, degli atti formali di
recepimento, nonche' degli strumenti conseguenti, di cui ogni regione
si dotera' (Linee di indirizzo, Piani programmatici) per
contestualizzare, sulla base delle proprie scelte strategiche
specifiche ma in armonia con una logica di "unitarieta' nella
differenza", l'articolazione organizzativa e operativa prevista dal
Piano e il processo attuativo dei progetti in esso indicati;
b) il monitoraggio degli assetti organizzativi e operativi che
scaturiranno dalle scelte attuative del Piano nelle singole Regioni;
in particolare: la riorganizzazione e il riorientamento dei servizi
attuali verso la prospettiva di un "nuovo sistema di Cure Primarie",
relativamente alla gestione del Diabete Mellito, piu' orientato
all'efficacia, all'efficienza e a una vera attenzione ai bisogni
"globali" (non solo clinici) dei pazienti, alle potenzialita' di
questi ultimi nell'autogestione della propria patologia e dei propri
percorsi assistenziali, alla effettiva valorizzazione dei contributi
scaturenti dalla rete dei caregiver e, piu' in generale, dalle
risorse comunitarie, in primis quelle del volontariato qualificato;
c) l'andamento dei principali indicatori di salute relativi alla
patologia diabetica per cercare di comprendere, nel breve e nel
medio/lungo periodo, quanto le strategie attuate, e non solo
ipotizzate, siano effettivamente in grado di generare risultati, sia
in termini di performance, sia in termini di outcome, sia in termini
di modalita' e di costi di gestione.
Queste tre direttrici sulle quali si e scelto di strutturare
l'articolazione del monitoraggio del Piano, forniranno non soltanto
dei risultati valutativi sull'impatto, diretto e indiretto, ma anche
quei necessari elementi critici di riflessione per la revisione dello
stesso, dei suoi indirizzi e delle sue raccomandazioni, in modo che
le prossime stesure siano aderenti ai fabbisogni emergenti nei
contesti reali e si nutrano del sapere che scaturisce dalle
problematiche attuative e dei fattori di successo.
RIQUADRO 16 - INDICATORI DI PIANO
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Monitoraggio a livello centrale del recepimento del Piano
da parte delle Regioni Indicatori proposti:
- delibera regionale di recepimento del Piano;
- atti di costituzione di apposita commissione o gruppo a livello
regionale per la sua diffusione e norme per la sua attuazione
regionale;
- censimento delle strutture specialistiche con analisi dati
disponibili.
Valutazione degli effetti dell'attuazione del Piano
basata sugli outcome.
Indicatori proposti:
- attivazione della rete assistenziale (delibere, norme che
definiscano e regolamentino la integrazione e il lavoro in rete);
- acquisizione nelle singole Aziende Sanitarie degli atti
necessari per raggiungere gli obiettivi del Piano;
- prevalenza e incidenza del diabete nella popolazione generale;
- prevalenza del diabete in ospedale.
Valutazione delle strategie basata sulla regolare revisione
delle linee di indirizzo del Piano e dei progressi
fatti verso la loro attuazione
Indicatori proposti:
- adozione locale di PDTA specifici per il diabete;
- formazione locale di gruppi multi-professionali (Diabetologi,
MMG, ODLS, Direzioni Sanitarie, Associazioni) per il coordinamento
dell'attivita' diabetologica e la definizione del PDTA;
- progettazione e realizzazione di interventi integrati socio
sanitari di prevenzione del diabete;
- progettazione e realizzazione di interventi integrati socio
sanitari di prevenzione dell'obesita';
- progettazione e realizzazione di interventi integrati socio
sanitari di prevenzione del rischio cardiovascolare.
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Di seguito si propone un esempio di come gli indicatori proposti
potrebbero essere declinati secondo le varie competenze (livello
centrale e locale):
A livello centrale
- delibera regionale di recepimento del Piano;
- atti costituzione di apposita commissione o gruppo a livello
regionale per la sua diffusione e norme per la sua attuazione
regionale;
- atti di attivazione della rete assistenziale (delibere, norme
che definiscano e regolamentino la integrazione e il lavoro in rete);
A livello regionale/aziendale
- adozione locale di PDTA specifici per il diabete;
- formazione locale di gruppi multi-professionali (Diabetologi,
MMG, ODLS, Direzioni Sanitarie, Associazioni) per il coordinamento
dell'attivita' diabetologica e la definizione del PDTA;
- progettazione e realizzazione di interventi integrati socio
sanitari di prevenzione del diabete;
- progettazione e realizzazione di interventi integrati socio
sanitari di prevenzione dell'obesita';
- progettazione e realizzazione di interventi integrati socio
sanitari di prevenzione del rischio cardiovascolare;
- attivazione del flusso informativo integrato tra le aziende per
la patologia diabetica.
Per quanto attiene alle modalita' di attuazione del monitoraggio
cosi' delineato e al sostegno all'attuazione del Piano, appare
opportuno indirizzarsi lungo due direttrici fondamentali:
- da un lato, ogni Regione individuera' gli assetti e gli
strumenti che si riterranno piu' consoni, all'interno del quadro
delineato dal Piano e degli indicatori in esso contenuti, a
realizzare un proprio sistema di monitoraggio; il sistema di
monitoraggio regionale, oltre a fornire il sapere utile a meglio
calibrare le scelte strategiche locali, alimentera' il sistema di
monitoraggio nazionale, finalizzato alla rivisitazione critica del
Piano e alla gestione del processo di benchmarking, che costituisce
l'ossatura fondante di un sistema in cui le differenze possano
effettivamente rappresentare un valore reale e uno stimolo continuo
verso l'innovazione;
- dall'altro lato, appare necessario dotarsi di un unitario
impianto nazionale di monitoraggio del Piano, che sia in grado,
attraverso un lavoro di rete, di costruire e gestire un monitoraggio
"vivo", sostanziale e non solo formale, degli sviluppi del Piano,
delle sue difficolta' attuative e dei fattori di successo che
scaturiranno dalle diverse esperienze regionali.
In tale prospettiva sara' pero' necessario definire un programma di
lavoro che veda coinvolti altri attori quali l'AGENAS e l'ISS, che,
con il progetto IGEA ha fornito un nuovo disegno di gestione delle
patologie croniche, improntato al pieno rispetto delle scelte
attuative delle varie regioni, seppure in una logica di sviluppo di
tendenze unitarie sul piano tecnico-scientifico, organizzativo e
operativo.