ALLEGATO 3A
CONTENUTI MINIMI della cartella sanitaria e di rischio:
ANAGRAFICA DEL LAVORATORE:
Cognome e Nome
Sesso
Luogo di nascita
Data di nascita
Domicilio1
Nazionalita'
Codice Fiscale
DATI RELATIVI ALL'AZIENDA:
Ragione Sociale o codice conto (nel caso di natanti)
Unita' Produttiva sede di lavoro / numero certificato unita' navale
Indirizzo Unita' produttiva
Attivita' svolta2
VISITA PREVENTIVA
REPARTO3 E MANSIONE SPECIFICA DI DESTINAZIONE
FATTORI DI RISCHIO4
ANAMNESI LAVORATIVA5
ANAMNESI FAMILIARE
ANAMNESI FISIOLOGICA
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA6
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA6
PROGRAMMA DI SORVEGLIANZA SANITARIA (protocollo sanitario)
ESAME OBIETTIVO (con particolare riferimento agli organi bersaglio)
ACCERTAMENTI INTEGRATIVI7
EVENTUALI PROVVEDIMENTI DEL MEDICO COMPETENTE8
GIUDIZIO DI IDONEITA' ALLA MANSIONE SPECIFICA9
SCADENZA VISITA MEDICA SUCCESSIVA10
DATA
FIRMA DEL MEDICO COMPETENTE
VISITE SUCCESSIVE11
REPARTO1 E MANSIONE SPECIFICA
FATTORI DI RISCHIO (se diversi o variati rispetto ai precedenti
controlli12 )
RACCORDO ANAMNESTICO
VARIAZIONI DEL PROGRAMMA DI SORVEGLIANZA SANITARIA
ESAME OBIETTIVO (con particolare riferimento agli organi bersaglio)
ACCERTAMENTI INTEGRATIVI9
EVENTUALI PROVVEDIMENTI DEL MEDICO COMPETENTE8
GIUDIZIO DI IDONEITA' ALLA MANSIONE SPECIFICA9
SCADENZA VISITA MEDICA SUCCESSIVA10
DATA
FIRMA DEL MEDICO COMPETENTE
CONTENUTI MINIMI DELLA COMUNICAZIONE SCRITTA DEL GIUDIZIO DI
IDONEITA' ALLA MANSIONE:
GENERALITA' DEL LAVORATORE
RAGIONE SOCIALE DELL'AZIENDA
REPARTO3 , MANSIONE E RISCHI
GIUDIZIO DI IDONEITA' ALLA MANSIONE SPECIFICA
DATA DELLA ESPRESSIONE DEL GIUDIZIO DI IDONEITA'
SCADENZA VISITA MEDICA SUCCESSIVA (periodicita')
FIRMA DEL MEDICO COMPETENTE
INFORMAZIONI SULLA POSSIBILITA' DI RICORSO
DATA DI TRASMISSIONE DEL GIUDIZIO AL LAVORATORE
FIRMA DEL LAVORATORE13
DATA DI TRASMISSIONE DEL GIUDIZIO AL DATORE DI LAVORO
NOTE:
Le pagine della cartella sanitaria e di rischio devono essere
numerate in ordine progressivo.
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1 Indicare Comune e Provincia, indirizzo, recapito telefonico.
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2 riferita a comparto/lavorazione/codice categoria naviglio.
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3 da non indicare in caso di reparto unico.
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4 Specificare quali fattori di rischio, indicando anche, nei casi
previsti dalla normativa vigente, i livelli di esposizione
individuale.
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5 Specificare, con riferimento all'intera storia lavorativa del
soggetto, comparti/lavorazioni svolte, relativo periodo e principali
rischi riferiti dal lavoratore e tipologia contrattuale.
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6 Indicare sempre tipologia di invalidita' (lavorativa o civile),
malattie professionali riconosciute, tipologia e anno infortuni
riferiti dal lavoratore.
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7 Elencare gli accertamenti eseguiti riportando in forma sintetica
i risultati e allegando alla cartella i relativi referti.
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8 Indicare gli eventuali provvedimenti adottati dal medico
competente quali ad esempio 1° certificato di malattia professionale
ai sensi dell'art. 53 D.P.R. 1124/65, segnalazione di malattia
professionale ex art. 139 D.P.R. 1124/65, lettere al curante, ecc...
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9 Ai sensi dell'art. 41 c 6.
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10 Da indicare solo se diversa da quella riscontrabile dal
protocollo sanitario.
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11 Specificare la tipologia di visita di cui all'art.41 comma 2.
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12 Specificare quali con riferimento alla valutazione dei rischi,
indicando anche, nei casi previsti dalla normativa vigente, i
livelli di esposizione individuale.
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13 La firma del lavoratore dovra' attestare l'informazione circa il
significato e i risultati della sorveglianza sanitaria, la corretta
espressione dei dati anamnestici, l'informazione circa la
possibilita' di ricorrere contro il giudizio di idoneita'.