Allegato IV 
                                    (di cui all'articolo 20, comma 2) 
 
  DICHIARAZIONE DI CONFORMITA' UE (n. . . . )1 
  1. Numero di prodotto, tipo, lotto o serie: 
  2. Nome e indirizzo  del  fabbricante  e,  se  del  caso,  del  suo
  rappresentante autorizzato: 
  3. La presente dichiarazione di conformita' e' rilasciata sotto  la
  responsabilita' esclusiva del fabbricante. 
  4. Oggetto della dichiarazione (identificazione del prodotto che ne
  consenta la rintracciabilita'): 
  5. L'oggetto della dichiarazione di  cui  sopra  e'  conforme  alla
  pertinente normativa di armonizzazione dell'Unione: 
  6. Riferimento  alle  pertinenti  norme  armonizzate  utilizzate  o
  riferimenti alle altre specifiche tecniche in relazione alle  quali
  e' dichiarata la conformita': 
  7. L'organismo notificato ... (denominazione, numero) ha effettuato
  ... (descrizione dell'intervento) e rilasciato il certificato: 
  8. Informazioni supplementari: 
  Firmato a nome e per conto di: 
  (luogo e data del rilascio): 
  (nome, funzione) (firma): 
 
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  1 L'assegnazione di un  numero,  da  parte  del  fabbricante,  alla
 dichiarazione di conformita' e' opzionale. 
 
 
              Parte di provvedimento in formato grafico