Agli assessori alla sanita' delle
regioni a statuto ordinario e
speciale
Agli assessori alla sanita' delle
province autonome di Trento e
Bolzano
e, per conoscenza:
Ai commissari del Governo
La circolare 30 ottobre 2000, n. 17 "Adeguamento dei livelli di
sicurezza trasfusionale in presenza di metodiche atte alle indagini
sui costituenti virali per HCV", ha demandato al Ministero della
sanita' e all'Istituto superiore di sanita', nell'ambito dei
rispettivi compiti agli stessi attribuiti dalla normativa vigente, la
definizione:
dei criteri di autorizzazione dei laboratori;
delle procedure operative della manipolazione dei campioni;
dei criteri di valutazione dei risultati e i relativi algoritmi
di interpretazione;
dei pannelli di riferimento e dei controlli interni;
dell'organizzazione del proficiency test interlaboratori,
onde consentire alle regioni e alle province autonome di porre in
atto, entro sei mesi dalla data di pubblicazione del presente
provvedimento, il seguito di loro competenza come previsto dalla
circolare indicata in premessa, al fine di assicurare, nell'intero
ambito nazionale, anche agli emocomponenti lo stesso livello di
sicurezza del plasma destinato alla produzione di emoderivati.
La circolare sopracitata ha inoltre richiamato l'attenzione sulla
necessita' di una attenta revisione degli attuali schemi
organizzativi del sistema trasfusionale, al fine di sostenere
l'impatto organizzativo ed economico richiesti dal perseguimento
della sempre maggiore sicurezza e qualita' in campo trasfusionale.
Al riguardo il decreto ministeriale 1 marzo 2000 (Adozione del
progetto relativo al Piano nazionale sangue per il triennio
1999-2001), ha individuato, tra l'altro, nella organizzazione
funzionale di tipo dipartimentale dei servizi di medicina
trasfusionale la possibilita' di garantire la gestione delle
attivita' di servizio e quelle di produzione assicurando livelli
omogenei di qualita' e sicurezza operativa.
L'esecuzione delle tecniche biologia molecolare, oggi applicate
alla rilevazione dell'HCV, e, verosimilmente a breve applicabile alla
ricerca di altri virus, quale test di screening di routine sul sangue
donato, per la sua complessita', ha reso necessario lo svolgimento di
uno studio di fattibilita' coordinato dall'Istituto superiore di
sanita', ai fini del quale sono state impiegate metodiche che
utilizzano principi diversi:
su pool di campioni di dimensioni non superiori a 20;
su singolo campione con contestuale rilevazione dell'RNA e
dell'HIV1.
I risultati dello studio hanno confermato la opportunita' di
procedere ad una centralizzazione della predetta attivita', per gli
elevati costi della strumentazione, dei kit attualmente disponibili
sul mercato e per l'impegno richiesto agli operatori. A tale
proposito e' opportuno segnalare che nel nostro Paese la maggior
parte delle strutture trasfusionali (circa il 75%) non raggiunge la
produzione di 10.000 unita' per anno.
L'incremento del livello di semplificazione e del grado di
automazione delle tecniche NAT potra' consentire in un prossimo
futuro una piu' ampia diffusione di tali metodologie con conseguente
riduzione dei costi.
Cio' premesso, tenuto conto dei disposti di cui al decreto
ministeriale 26 gennaio 2001, recante "Protocolli per l'accertamento
della idoneita' del donatore di sangue e di emocomponenti", ed in
particolare con riferimento all'art. 11, sulla base anche delle
indicazioni fornite dall'Istituto superiore di sanita', di seguito si
riporta la definizione dei punti sopracitati.
Criteri di autorizzazione dei laboratori.
Fermo restando il rilascio delle autorizzazioni da parte delle
regioni e delle province autonome, dopo aver verificato il possesso
dei requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi di cui
al decreto del Presidente della Repubblica 14 gennaio 1997 e al
decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 1 settembre 2000,
e' opportuno segnalare che per l'esecuzione delle tecniche NAT, con
kit diagnostici utilizzati su attezzature semiautomatizzate, e'
necessario prevedere in via dedicata alla qualificazione biologica
del sangue:
ambienti, adeguatamente condizionati dal punto di vista
microclimatico, e aree efficacemente separate nello stesso ambiente,
destinate, in modo distinto, alla preparazione dei campioni (area di
pre-amplificazione) e alla amplificazione e rilevazione (area di
post-amplificazione);
strumentazioni specialistiche per la singola metodica, gia'
validate nel controllo effettuato dall'I.S.S.finalizzato al rilascio
dell'autorizzazione all'immissione in commercio del kit; in caso di
gestione manuale dei campioni per la fase di pooling e di estrazione
e' fortemente consigliato l'uso di una cappa a flusso laminare di
tipo bio-hazard;
personale adeguatamente e debitamente formato da adibire
all'attivita' routinaria della metodica NAT;
manuale delle procedure.
Definizione delle procedure operative e della manipolazione dei
campioni.
Le procedure operative fanno parte integranti delle modalita' di
impiego dei singoli kit di reagenti per le quali gli stessi kit sono
stati autorizzati, pertanto le specifiche e le istruzioni operative
debbono essere seguite rigorosamente, l'eventuale apporto di
variazioni invalida la procedura.
Si riassumono di seguito alcune raccomandazioni di carattere
generale.
Il prelievo dei campioni deve essere eseguito in condizioni che
garantiscono l'asepsi, in contenitori contenenti EDTAK3 con capienza
di almeno 3 ml, possibilmente infrangibili, e in modo da assicurare
la massima protezione per l'operatore e ridurre al minimo, nelle fasi
successive, la contaminazione ambientale per aerosol e la
contaminazione crociata dei campioni.
Nel caso di problematiche logistiche ed organizzative
particolarmente complesse e' auspicabile l'utilizzo di provette con
separatore al fine di impedire il rimescolamento di plasma e cellule
dopo centrifugazione.
Elevate temperature influenzano la stabilita' dei campioni e
pertanto il sangue intero puo' essere conservato a temperatura
ambiente per non piu' di 8 ore, da 0o a 4o C per non piu' di 72 ore,
e non deve essere congelato.
La separazione del plasma, dopo il prelievo di sangue, viene
ottenuta mediante centrifugazione e successivo trasferimento in
provette di conservazione, se si prevede che il test non venga
eseguito entro le 72 ore dal prelievo.
Il plasma puo' essere conservato per un massimo di 7 giorni (dal
prelievo) a temperatura di 2-8o C, diversamente dovra' essere
congelato a -70o C; qualora congelato, il plasma non deve essere
sottoposto a piu' di 3 cicli di congelamento/scongelamento.
Il trasporto dei campioni deve avvenire secondo quanto stabilito
dalla normativa vigente e a temperatura comprese tra 2 e 10o C. Se il
trasporto avviene a temperatura ambiente, il tempo trascorso dal
momento del prelievo all'arrivo in laboratorio per l'esecuzione del
test, non deve superare le 8 ore. All'arrivo il campione deve essere
conservato a temperatura compresa tra 4-8o C.
Al fine di consentire il rilascio dei risultati in tempi adeguati
alla utilizzazione di tutti gli emocomponenti, ivi comprese le
piastrine la cui vita media non supera i 5 giorni, deve essere
predisposto, in sede di progettazione regionale e dipartimentale, un
piano coordinato per la raccolta, trasporto ed esecuzione del test.
In particolare per quanto riguarda le piastrine da aferesi si dovra'
tener conto della necessita' del piu' rapido impiego terapeutico.
Dallo studio condotto dall'I.S.S. al riguardo, considerata la
durata dell'esecuzione del test di circa 6 ore, e' emerso che e'
opportuno predisporre turni lavorativi che garantiscono il rilascio
dei risultati tra le 12 e le 24 ore dal prelievo, e le 48 ore per i
prelievi effettuati in giorni prefestivi, nel caso di negativita' al
saggio di screening; il tempo massimo ammesso per la successiva
valutazione ("apertura del pool" o "verifica della reattivita'
specifica nel multitest") in caso di positivita' con il kit con
procedura in singolo o nel caso di campioni saggiati in pool e
risultanti reattivi e' tra le 36 e le 72 ore dal prelievo.
Definizione dei criteri di valutazione dei risultati e relativi
algoritmi di interpretazione.
I kit di reagenti autorizzati come presidi medico-chirurgici ai
sensi del decreto ministeriale 12 dicembre 1991, contengono nelle
istruzioni d'uso, fornite dalle ditte produttrici, i criteri di
valutazione dei risultati e i relativi algoritmi di interpretazione
che vanno applicati in quanto validati dall'Istituto superiore di
sanita' preliminarmente alla fase di autorizzazione all'immissione in
commercio.
Definizione dei pannelli di riferimento e dei controlli interni.
I kit autorizzati ai sensi del decreto ministeriale 12 dicembre
1991 e del decreto del Presidente della Repubblica 6 ottobre 1998, n.
392, sono stati validati dall'I.S.S. relativamente alle
caratteristiche di sensibilita', limite di rilevamento, specificita'
e robustezza della procedura analitica secondo le indicazioni
tecniche elaborate dai gruppi di studio europei competenti.
I kit che includono nella loro formulazione, oltre ai campioni di
controllo positivi e negativi, il controllo interno che garantisce la
validita' della singola determinazione per ogni unita' di
emocomponente o pool in tutte le fasi della procedura non comportano
necessariamente l'utilizzo di standard o di pannelli di riferimento;
invece l'impiego di kit sprovvisti di controllo interno rende
necessaria l'applicazione di un run control per il quale possono
essere utilizzate le preparazioni calibrate attualmente distribuite
dagli Istituti europei per gli standard di riferimento o preparazioni
allestite ad hoc dall'I.S.S.
Definizione dell'organizzazione del proficiency test interlaboratori.
Per garantire uniformita' di sicurezza degli emocomponenti sul
territorio nazionale e' indispensabile prevedere lo sviluppo di un
programma di valutazione esterna di qualita', che e' gia' in fase di
valutazione da parte dell'I.S.S. e la cui realizzazione e' prevista
attuabile nel 2002.
Roma, 19 dicembre 2001
Il Ministro: Sirchia