Agli  assessori  alla sanita' delle
                                     regioni  a  statuto  ordinario e
                                     speciale
                                  Agli  assessori  alla sanita' delle
                                     province  autonome  di  Trento e
                                     Bolzano
                                    e, per conoscenza:
                                  Ai commissari del Governo

  La  circolare  30  ottobre  2000, n. 17 "Adeguamento dei livelli di
sicurezza  trasfusionale  in presenza di metodiche atte alle indagini
sui  costituenti  virali  per  HCV",  ha demandato al Ministero della
sanita'   e   all'Istituto  superiore  di  sanita',  nell'ambito  dei
rispettivi compiti agli stessi attribuiti dalla normativa vigente, la
definizione:
    dei criteri di autorizzazione dei laboratori;
    delle procedure operative della manipolazione dei campioni;
    dei  criteri  di valutazione dei risultati e i relativi algoritmi
di interpretazione;
    dei pannelli di riferimento e dei controlli interni;
    dell'organizzazione del proficiency test interlaboratori,
onde  consentire  alle  regioni  e alle province autonome di porre in
atto,  entro  sei  mesi  dalla  data  di  pubblicazione  del presente
provvedimento,  il  seguito  di  loro  competenza come previsto dalla
circolare  indicata  in  premessa, al fine di assicurare, nell'intero
ambito  nazionale,  anche  agli  emocomponenti  lo  stesso livello di
sicurezza del plasma destinato alla produzione di emoderivati.
  La  circolare  sopracitata ha inoltre richiamato l'attenzione sulla
necessita'   di   una   attenta   revisione   degli   attuali  schemi
organizzativi   del  sistema  trasfusionale,  al  fine  di  sostenere
l'impatto  organizzativo  ed  economico  richiesti  dal perseguimento
della sempre maggiore sicurezza e qualita' in campo trasfusionale.
  Al  riguardo  il  decreto  ministeriale  1 marzo 2000 (Adozione del
progetto   relativo   al  Piano  nazionale  sangue  per  il  triennio
1999-2001),   ha   individuato,  tra  l'altro,  nella  organizzazione
funzionale   di   tipo   dipartimentale   dei   servizi  di  medicina
trasfusionale   la   possibilita'  di  garantire  la  gestione  delle
attivita'  di  servizio  e  quelle  di produzione assicurando livelli
omogenei di qualita' e sicurezza operativa.
  L'esecuzione  delle  tecniche  biologia  molecolare, oggi applicate
alla rilevazione dell'HCV, e, verosimilmente a breve applicabile alla
ricerca di altri virus, quale test di screening di routine sul sangue
donato, per la sua complessita', ha reso necessario lo svolgimento di
uno  studio  di  fattibilita'  coordinato  dall'Istituto superiore di
sanita',  ai  fini  del  quale  sono  state  impiegate  metodiche che
utilizzano principi diversi:
    su pool di campioni di dimensioni non superiori a 20;
    su  singolo  campione  con  contestuale  rilevazione  dell'RNA  e
dell'HIV1.
  I  risultati  dello  studio  hanno  confermato  la  opportunita' di
procedere  ad  una centralizzazione della predetta attivita', per gli
elevati  costi  della strumentazione, dei kit attualmente disponibili
sul  mercato  e  per  l'impegno  richiesto  agli  operatori.  A  tale
proposito  e'  opportuno  segnalare  che  nel nostro Paese la maggior
parte  delle  strutture trasfusionali (circa il 75%) non raggiunge la
produzione di 10.000 unita' per anno.
  L'incremento   del  livello  di  semplificazione  e  del  grado  di
automazione  delle  tecniche  NAT  potra'  consentire  in un prossimo
futuro  una piu' ampia diffusione di tali metodologie con conseguente
riduzione dei costi.
  Cio'  premesso,  tenuto  conto  dei  disposti  di  cui  al  decreto
ministeriale  26 gennaio 2001, recante "Protocolli per l'accertamento
della  idoneita'  del  donatore  di sangue e di emocomponenti", ed in
particolare  con  riferimento  all'art.  11,  sulla  base anche delle
indicazioni fornite dall'Istituto superiore di sanita', di seguito si
riporta la definizione dei punti sopracitati.

              Criteri di autorizzazione dei laboratori.
  Fermo  restando  il  rilascio  delle  autorizzazioni da parte delle
regioni  e  delle province autonome, dopo aver verificato il possesso
dei requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi di cui
al  decreto  del  Presidente  della  Repubblica  14 gennaio 1997 e al
decreto  del  Presidente del Consiglio dei Ministri 1 settembre 2000,
e'  opportuno  segnalare che per l'esecuzione delle tecniche NAT, con
kit  diagnostici  utilizzati  su  attezzature  semiautomatizzate,  e'
necessario  prevedere  in  via dedicata alla qualificazione biologica
del sangue:
    ambienti,   adeguatamente   condizionati   dal   punto  di  vista
microclimatico,  e aree efficacemente separate nello stesso ambiente,
destinate,  in modo distinto, alla preparazione dei campioni (area di
pre-amplificazione)  e  alla  amplificazione  e  rilevazione (area di
post-amplificazione);
    strumentazioni  specialistiche  per  la  singola  metodica,  gia'
validate  nel controllo effettuato dall'I.S.S.finalizzato al rilascio
dell'autorizzazione  all'immissione  in commercio del kit; in caso di
gestione  manuale dei campioni per la fase di pooling e di estrazione
e'  fortemente  consigliato  l'uso  di una cappa a flusso laminare di
tipo bio-hazard;
    personale   adeguatamente   e   debitamente  formato  da  adibire
all'attivita' routinaria della metodica NAT;
    manuale delle procedure.

Definizione  delle  procedure  operative  e  della  manipolazione dei
                              campioni.
  Le  procedure  operative  fanno parte integranti delle modalita' di
impiego  dei singoli kit di reagenti per le quali gli stessi kit sono
stati  autorizzati,  pertanto le specifiche e le istruzioni operative
debbono   essere   seguite   rigorosamente,  l'eventuale  apporto  di
variazioni invalida la procedura.
  Si  riassumono  di  seguito  alcune  raccomandazioni  di  carattere
generale.
  Il  prelievo  dei  campioni  deve essere eseguito in condizioni che
garantiscono  l'asepsi, in contenitori contenenti EDTAK3 con capienza
di  almeno  3 ml, possibilmente infrangibili, e in modo da assicurare
la massima protezione per l'operatore e ridurre al minimo, nelle fasi
successive,   la   contaminazione   ambientale   per   aerosol  e  la
contaminazione crociata dei campioni.
  Nel    caso    di   problematiche   logistiche   ed   organizzative
particolarmente  complesse  e' auspicabile l'utilizzo di provette con
separatore  al fine di impedire il rimescolamento di plasma e cellule
dopo centrifugazione.
  Elevate  temperature  influenzano  la  stabilita'  dei  campioni  e
pertanto  il  sangue  intero  puo'  essere  conservato  a temperatura
ambiente  per non piu' di 8 ore, da 0o a 4o C per non piu' di 72 ore,
e non deve essere congelato.
  La  separazione  del  plasma,  dopo  il  prelievo  di sangue, viene
ottenuta  mediante  centrifugazione  e  successivo  trasferimento  in
provette  di  conservazione,  se  si  prevede  che  il test non venga
eseguito entro le 72 ore dal prelievo.
  Il  plasma  puo'  essere conservato per un massimo di 7 giorni (dal
prelievo)  a  temperatura  di  2-8o  C,  diversamente  dovra'  essere
congelato  a  -70o  C;  qualora  congelato, il plasma non deve essere
sottoposto a piu' di 3 cicli di congelamento/scongelamento.
  Il  trasporto  dei  campioni deve avvenire secondo quanto stabilito
dalla normativa vigente e a temperatura comprese tra 2 e 10o C. Se il
trasporto  avviene  a  temperatura  ambiente,  il tempo trascorso dal
momento  del  prelievo all'arrivo in laboratorio per l'esecuzione del
test,  non deve superare le 8 ore. All'arrivo il campione deve essere
conservato a temperatura compresa tra 4-8o C.
  Al  fine  di consentire il rilascio dei risultati in tempi adeguati
alla  utilizzazione  di  tutti  gli  emocomponenti,  ivi  comprese le
piastrine  la  cui  vita  media  non  supera  i 5 giorni, deve essere
predisposto,  in sede di progettazione regionale e dipartimentale, un
piano  coordinato  per la raccolta, trasporto ed esecuzione del test.
In  particolare per quanto riguarda le piastrine da aferesi si dovra'
tener conto della necessita' del piu' rapido impiego terapeutico.
  Dallo  studio  condotto  dall'I.S.S.  al  riguardo,  considerata la
durata  dell'esecuzione  del  test  di  circa 6 ore, e' emerso che e'
opportuno  predisporre  turni lavorativi che garantiscono il rilascio
dei  risultati  tra le 12 e le 24 ore dal prelievo, e le 48 ore per i
prelievi  effettuati in giorni prefestivi, nel caso di negativita' al
saggio  di  screening;  il  tempo  massimo  ammesso per la successiva
valutazione  ("apertura  del  pool"  o  "verifica  della  reattivita'
specifica  nel  multitest")  in  caso  di  positivita' con il kit con
procedura  in  singolo  o  nel  caso  di  campioni saggiati in pool e
risultanti reattivi e' tra le 36 e le 72 ore dal prelievo.

Definizione  dei  criteri  di  valutazione  dei  risultati e relativi
                    algoritmi di interpretazione.
  I  kit  di  reagenti  autorizzati come presidi medico-chirurgici ai
sensi  del  decreto  ministeriale  12 dicembre 1991, contengono nelle
istruzioni  d'uso,  fornite  dalle  ditte  produttrici,  i criteri di
valutazione  dei  risultati e i relativi algoritmi di interpretazione
che  vanno  applicati  in  quanto validati dall'Istituto superiore di
sanita' preliminarmente alla fase di autorizzazione all'immissione in
commercio.

  Definizione dei pannelli di riferimento e dei controlli interni.
  I  kit  autorizzati  ai  sensi del decreto ministeriale 12 dicembre
1991 e del decreto del Presidente della Repubblica 6 ottobre 1998, n.
392,    sono    stati   validati   dall'I.S.S.   relativamente   alle
caratteristiche  di sensibilita', limite di rilevamento, specificita'
e   robustezza  della  procedura  analitica  secondo  le  indicazioni
tecniche elaborate dai gruppi di studio europei competenti.
  I  kit  che includono nella loro formulazione, oltre ai campioni di
controllo positivi e negativi, il controllo interno che garantisce la
validita'   della   singola   determinazione   per   ogni  unita'  di
emocomponente  o pool in tutte le fasi della procedura non comportano
necessariamente  l'utilizzo di standard o di pannelli di riferimento;
invece  l'impiego  di  kit  sprovvisti  di  controllo  interno  rende
necessaria  l'applicazione  di  un  run  control per il quale possono
essere  utilizzate  le preparazioni calibrate attualmente distribuite
dagli Istituti europei per gli standard di riferimento o preparazioni
allestite ad hoc dall'I.S.S.

Definizione dell'organizzazione del proficiency test interlaboratori.
  Per  garantire  uniformita'  di  sicurezza  degli emocomponenti sul
territorio  nazionale  e'  indispensabile prevedere lo sviluppo di un
programma  di valutazione esterna di qualita', che e' gia' in fase di
valutazione  da  parte dell'I.S.S. e la cui realizzazione e' prevista
attuabile nel 2002.
    Roma, 19 dicembre 2001
                                                 Il Ministro: Sirchia