LA COMMISSIONE UNICA DEL FARMACO
Visto il decreto legislativo 30 giugno 1993, n. 266, concernente
"Riordinamento del Ministero della sanita', a norma dell'art. 1,
comma 1, lettera h), della legge 23 ottobre 1992, n. 421", con
particolare riferimento all'art. 7, che istituisce la Commissione
unica del farmaco;
Visto il proprio provvedimento 30 dicembre 1993, pubblicato nel
supplemento ordinario n. 127 alla Gazzetta Ufficiale n. 306 del 31
dicembre 1993, con cui si e' proceduto alla riclassificazione dei
medicinali, ai sensi dell'art. 8, comma 10, della legge 24 dicembre
1993, n. 537, e successive modifiche ed integrazioni e nel quale sono
state previste le "Note relative alla prescrizione e modalita' di
controllo delle confezioni riclassificate" modificate e integrate con
successivi provvedimenti;
Visti, in particolare, il provvedimento 7 agosto 1998, concernente
"Revisione delle note riportate nel provvedimento 10 dicembre 1993 di
riclassificazione dei medicinali e successive modificazioni"
pubblicato nel supplemento ordinario n. 168 alla Gazzetta Ufficiale
n. 239 del 13 ottobre 1998, nonche' i successivi provvedimenti: del 2
novembre 1998 pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 281 del 1
dicembre 1998, e del 10 novembre 1998 pubblicato nella Gazzetta
Ufficiale n. 275 del 24 novembre 1998;
Visto l'art. 1, comma 4, del decreto-legge 20 giugno 1996, n. 323,
convertito, con modificazioni, dalla legge 8 agosto 1996, n. 425, che
stabilisce, tra l'altro, che "la prescrizione dei medicinali
rimborsabili a carico del Servizio sanitario nazionale sia conforme
alle condizioni e alle limitazioni previste dai provvedimenti della
Commissione unica del farmaco";
Vista la propria deliberazione assunta in data 27 ottobre 1998, con
la quale ha ritenuto di integrare il provvedimento del 7 agosto sopra
richiamato con una nota riguardante gli inibitori selettivi della
ricaptazione della serotonina (Selective Serotonin Reuptake
Inhibitors: SSRI), che andra' ad assumere il numero 80, integrata in
data 11 novembre per quanto concerne l'elenco dei principi attivi con
la molecola "venlafaxina cloridrato";
Sentito il servizio centrale di segreteria del CIPE del
Dipartimento per le politiche di sviluppo e di coesione del Ministero
del tesoro, del bilancio e della programmazione economica per quanto
concerne il prezzo medio europeo dei principi attivi venlafaxina
cloridrato, fluoxetina cloridrato, citalopram bromidrato, paroxetina
cloridrato, sertralina cloridrato, fluvoxamina maleato cui applicare
la riduzione prevista dall'art. 70, comma 5, della legge 23 dicembre
1998, n. 448;
Vista la propria deliberazione, assunta in data 27 gennaio 1999,
con la quale ha approvato l'elenco dei farmaci SSRI da ammettere al
rimborso da parte del Servizio sanitario nazionale, corredato dei
relativi prezzi e dell'indicazione della eventuale "Nota" limitativa
della rimborsabilita';
Ritenuto opportuno specificare, per ogni specialita' medicinale
oggetto del presente provvedimento, anche il prezzo di vendita al
pubblico, conforme a quanto stabilito dalla citata legge 23 dicembre
1998, n. 448;
Dispone:
Art. 1.
Alle "Note" relative alla prescrizione e modalita' di controllo
delle confezioni classificate a norma dell'art. 8, comma 10, della
legge 24 dicembre 1993, n. 537, costituenti l'allegato 1 al
provvedimento della Commissione unica del farmaco 7 agosto 1998,
richiamato nelle premesse, come modificato e integrato dai
provvedimenti 2 e 10 novembre 1998, e' aggiunta la nota seguente:
"Nota n. 80.
Classe "A" - limitatamente ai pazienti nei quali l'uso degli
antidepressivi triciclici e' controindicato per una delle seguenti
condizioni cliniche:
ipersensibilita' gia' nota a questi farmaci;
glaucoma;
ipertrofia prostatica e altre alterazioni stenosanti dell'apparato
urinario;
stenosi pilorica e altre alterazioni stenosanti del tratto
gastroenterico;
cardiopatie con rischio di aritmie ventricolari;
periodo di ricupero post-infartuale.
Principio attivo: venlafaxina cloridrato.
1 Specialita'
2 Confezione
3 Produttore
4 N. A.I.C.
5 Prezzo IVA compresa
____
EFEXOR
14 compresse 50 mg
Wyeth Medica Ireland
028831030
25.700
EFEXOR
14 compresse 75 mg
Wyeth Medica Ireland
028831042
35.000
EFEXOR
28 compresse 25 mg
Wyeth Medica Ireland
028831016
26.900
EFEXOR
28 compresse 37,5 mg
Wyeth Medica Ireland
028831028
40.100
EFEXOR
14 compresse ril. modificato 75 mg
Wyeth Medica Ireland
028831055
35.000
EFEXOR
10 compresse ril. modificato 150 mg
Wyeth Medica Ireland
028831067
50.000
FAXINE
28 compresse 37,5 mg
Eurand international S.p.a.
028833022
40.100
FAXINE
14 compresse 50 mg
Eurand international S.p.a.
028833034
25.700
FAXINE
14 compresse 75 mg
Eurand international S.p.a.
028833046
35.000
Principio attivo: fluoxetina cloridrato.
1 Specialita'
2 Confezione
3 Produttore
4 N. A.I.C.
5 Prezzo IVA compresa
____
FLUOXENASE
12 capsule rigide 20 mg
Istituto Luso Farmaco d'Italia S.p.a.
033322013
24.900
FLUOXENASE
Flac. soluz. 60 ml 20 mg/5 ml
Istituto Luso Farmaco d'Italia S.p.a.
033322025
29.300
FLUOXEREN
12 capsule 20 mg
A.Menarini Industrie Farmaceutiche Riunite S.r.l.
025959014
24.900
FLUOXEREN
Soluzione 60 ml 20 mg/5 ml
A.Menarini Industrie Farmaceutiche Riunite S.r.l.
025959026
29.300
FLUXETIL
12 capsule rigide 20 mg
Istituto Farmacobiologico Malesci S.p.a.
033015013
24.900
FLUXETIL
Flac. 60 ml soluzione 20 mg/5 ml
Istituto Farmacobiologico Malesci S.p.a.
033015025
29.300
PROXERENE
12 capsule rigide 20 mg
F.I.R.M.A. S.p.a.
032861015
24.900
PROXERENE
Flac. 60 ml soluzione 20 mg/5 ml
F.I.R.M.A. S.p.a.
032861027
29.300
PROZAC
Soluzione 60 ml 20 mg/5 ml
Eli Lilly Italia S.p.a.
025970029
29.300
PROZAC
12 capsule 20 mg
Eli Lilly Italia S.p.a.
025970017
24.900
PROZAC
"FD" 12 compresse solubili 20 mg
Eli Lilly Italia S.p.a.
025970031
24.900
Principio attivo: citalopram bromidrato.
1 Specialita'
2 Confezione
3 Produttore
4 N. A.I.C.
5 Prezzo IVA compresa
____
ELOPRAM
14 compresse 20 mg
RecordatiIndustria Chimica Farmaceutica S.p.a.
028681031
29.200
ELOPRAM
14 compresse 40 mg
RecordatiIndustria Chimica Farmaceutica S.p.a.
028681029
58.000
ELOPRAM
28 compresse 20 mg
RecordatiIndustria Chimica Farmaceutica S.p.a.
028681017
58.800
SEROPRAM
14 compresse 40 mg
Lundbeck Italia S.p.a.
028759025
58.000
SEROPRAM
28 compresse 20 mg
Lundbeck Italia S.p.a.
028759013
58.800
SEROPRAM
14 compresse 20 mg
Lundbeck Italia S.p.a.
028759037
29.200
Principio attivo: paroxetina cloridrato.
1 Specialita'
2 Confezione
3 Produttore
4 N. A.I.C.
5 Prezzo IVA compresa
____
EUTIMIL
12 compresse 20 mg
Sark S.p.a.
027964016
25.800
SEREUPIN
12 compresse 20 mg
Ravizza Farmaceutici S.p.a.
027965019
25.800
SEROXAT
12 compresse 20 mg
Smithkline Beecham S.p.a.
027963014
25.800
Principio attivo: sertralina cloridrato.
1 Specialita'
2 Confezione
3 Produttore
4 N. A.I.C.
5 Prezzo IVA compresa
____
SERAD
15 capsule 50 mg
Boehringer Mannheim Italia S.p.a.
027755014
36.800
TATIG
15 capsule 50 mg
Bioindustria Farmaceutici S.p.a.
027754011
36.800
ZOLOFT
1 5 compresse 100 mg
Roerig Farmaceutici Italiana S.p.a.
027753045
58.600
ZOLOFT
15 compresse divisibili 50 mg
Roerig Farmaceutici Italiana S.p.a.
027753033
36.800
ZOLOFT
15 capsule 50 mg
Roerig Farmaceutici Italiana S.p.a.
027753019
36.800
Principio attivo: fluvoxamina maleato.
1 Specialita'
2 Confezione
3 Produttore
4 N. A.I.C.
5 Prezzo IVA compresa
____
DUMIROX
30 compresse 50 mg
Pharmacia & Upjohn S.p.a.
026104012
25.900
DUMIROX
"100" 30 compresse 100 mg
Pharmacia & Upjohn S.p.a.
026104024
40.400
FEVARIN
30 compresse 50 mg
Solvay Farmaceuticals B.V.
027045018
25.900
FEVARIN
30 cpr gastroresistenti 100 mg
Solvay Farmaceuticals B.V.
027045020
40.400
MAVERAL
30 compresse gastrores. 100 mg
Farmades S.p.a.
026102020
40.400
MAVERAL
30 compresse 50 mg
Farmades S.p.a.
026102018
25.900
La nota sottolinea e conferma il valore terapeutico sempre attuale
degli antidepressivi triciclici, che restano i farmaci di prima
scelta nella terapia della depressione unipolare nelle sue diverse
forme cliniche. Occorre sottolineare che la tollerabilita' a lungo
termine sia dei triciclici che degli antidepressivi di piu' recente
introduzione e' buona e questo ne consente un uso a lungo termine
relativamente sicuro nella maggior parte dei pazienti. Alcuni autori
sottolineano che gli SSRI hanno un minor numero di effetti
collaterali rispetto ai triciclici (1), ma e' piu' corretto affermare
che ciascuna classe di farmaci ha un suo spettro di tossicita' (2-6).
Un completo studio di metaanalisi ha preso di recente in
considerazione un totale di 1.100 pubblicazioni scientifiche su studi
che paragonano almeno un triciclico con almeno un SSRI, sia come
efficacia che come tossicita' (7). Selezionando i lavori sulla base
del numero di pazienti utilizzati per ciascun braccio e la
correttezza del disegno sperimentale utilizzato, la metaanalisi
finale e' stata effettuata su 84 trials clinici. Come risultato sono
stati messi in evidenza 18 distinti effetti collaterali frequenti nel
corso dei diversi trattamenti, cosi' suddivisi: 7 statisticamente
piu' frequenti con SSRI (nausea, anoressia, diarrea, insonnia,
irritabilita', agitazione e ansia); 5 piu' frequenti con triciclici
(secchezza delle fauci, stipsi, vertigini, sudorazione e alterazioni
della vista); 6 altrettanto frequenti con entrambi i tipi di farmaci
(cefalea, tremori, disturbi urinari, affaticamento, palpitazioni e
ipotensione arteriosa). Gli effetti collaterali dei triciclici sono
soprattutto connessi all'attivita' antimuscarinica, pressoche'
assente negli SSRI, che ne rende problematico l'uso in soggetti con
ipertrofia prostatica, glaucoma, o affezioni stenosanti del tratto
gastroenterico o urinario. I triciclici inducono un prolungamento del
tratto Q-T, soprattutto in caso di ipossiemia (2), per cui sono
sicuramente controindicati nei pazienti cardiopatici con elevato
rischio di aritmie ventricolari. Gli SSRI non hanno attivita'
antimuscarinica ma ugualmente possono indurre impotenza (8),
soprattutto ai dosaggi richiesti nei disturbi di panico o
ossessivocompulsivi. La somministrazione di un antidepressivo a
pazienti con insufficienza epatica o renale va valutata in base al
singolo principio attivo. Lo stesso criterio e' estensibile ai
problemi di interazioni con altri farmaci. Riguardo all'uso di
farmaci antidepressivi in gravidanza e durante l'allattamento, non
esiste certezza riguardo al rischio teratogenetico o di tossicita'
neonatale con nessun principio attivo (9-11). Il recente lavoro di
Kulin (12) sulla sicurezza in gravidanza degli SSRI e le polemiche da
esso suscitate (vedi: 13) sottolineano la carenza di dati obiettivi.
In conclusione, se la gravidanza non costituisce controindicazione
assoluta all'uso dei triciclici non puo' nemmeno essere indicazione
all'impiego degli SSRI.
Gli effetti descritti sono dose dipendenti, ma entrambi i tipi di
farmaci possono dar luogo, raramente, a fenomeni di intolleranza dose
indipendenti: eritemi cutanei, angioedema, artralgie, mialgie. Altre
controindicazioni - associazioni con levodopa, IMAO, serotoninergici
- o limitazioni d'uso - mai o con estrema cautela nei pazienti
bipolari - sono comuni ad entrambe le classi di farmaci (14-19).
Gli studi in doppio cieco che paragonano antidepressivi triciclici
e SSRI su pazienti depressi ambulatoriali sottolineano la maggiore
ritenzione con SSRI nella prima fase della terapia e una pari
efficacia nel medio e lungo termine (14). I dati su pazienti in
regime di ricovero sono a favore di una maggiore efficacia dei
triciclici (15). Sia per gli SSRI che per la venlafaxina non esistono
dati sufficienti che dimostrino una specifica utilita' clinica nei
depressi resistenti ai piu' consolidati triciclici.
Bibliografia:
(1) Goldstein BJ & Goodnick PJ: Selective serotonin reuptake
inhibitors in the treatment of affective disorders-III. Tolerability,
safety and pharmacoeconomics. J. Psychopharmacol. 1998, 12 (Suppl.
3-B): S55-87.
(2) Roos JC: Cardiac effects of antidepressant drugs. A comparison
of the tricyclic antidepressants and fluvoxamine. Br. J. Clin.
Pharmac. 1983; 15: 439S-445S.
(3) Prescorn SH: Recent pharmacologic advances in antidepressants
therapy for the elderly. Am. J. Med. 1993; 24; 94 (5A): 2S-12S.
(4) Swinkels JA et al.: Safety of antidepressants. Int. Clin.
Psychopharmacol. 1995; 9 Suppl. 4; 19-25. Review.
(5) Menting JE et al.: Selective serotonin reuptake inhibitors
(SSRIs) in the treatment of elderly depressed patients: a qualitative
analysis of the literature on their efficacy and sideeffects. Int.
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(6) Roose SP et al.: Comparison of paroxetine and nortriptyline in
depressed patients with ischemic heart disease. JAMA 1998; 28; 279
(4); 287-291.
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serotonin reuptake inhibitors and tricyclic antidepressants: a
metaanalysis. CMAJ 1998; 159; 1245-1252.
(8) Montejo-Gonzales AL et al.: SSRI-induced sexual disfunctions:
fluoxetine, paroxetine, sertraline, and fluvoxamine in a prospective,
multicenter and descriptive clinical study of 344 patients. J Sex.
Marital Ther. 1997; 23 (3); 176-194.
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after pregnancy. What can be taken safely? Drug Saf. 1998, 18 (2);
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(10) Cohen LS & Rosenbaun JF: Psychotropic drug use during
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(11) Austin IM & Mitchell PB: Psychotropic medication in pregnant
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(12) Kulin NA et al.: Pregnancy outcome following maternal use of
the new selective serotonin reuptake inhibitors. JAMA 1998; 279 (8);
609-610.
(13) Grush LR; Witlin AG; Koren G; Goldstein DJ; Yonkers KA et al.;
De Luca et al.: Lettere di risposta. JAMA 1998; 279 (23); 1873-1874.
(14) Tollefson GD & Holman SL: How long to onset off antidepressant
action: a metaanalysis of patients treated with fluoxetine or
placebo. Int. Clin. Psychopharmacol. 1994; 9 (4); 245-250.
(15) Anderson IM: SSRIs versus tricyclic antidepressants in
depressed inpatients: a metaanalysis of efficacy and tolerability.
Depress. Anxiety 1998; 7 Suppl. 1; 11-17.
(16) Montgomery SA et al.: Comparison of compliance between
serotonin reuptake inhibitors and tricyclic antidepressants: a
metaanalysis. Int. Clin. Psychopharmacol. 1995; 9 Suppl. 4; 33-40.
(17) Kocsis JH et al.: Maintenance therapy for chronic depression.
A controlled clinical trial of desipramine. Arch. Gen. Psychiatry
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(18) Hotopf M et al.: Are SSRIs a costeffective alternative to
tricyclics? Br. J. Psychiatry 1996; 168 (4); 404-409.
(19) Steffens DC et al.: Are SSRIs better than TCAs? Comparison of
SSRIs and TCAs: a metaanalysis. Depress. Anxiety. 1997; 6 (1); 10-8".
Il presente provvedimento sara' trasmesso alla Corte dei conti per
la registrazione ed entrera' in vigore il quindicesimo giorno
successivo a quello della sua pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale
della Repubblica italiana.
Roma, 8 febbraio 1999
Il Ministro - Presidente della Commissione: Bindi
Registrato alla Corte dei conti il 16 marzo 1999
Registro n. 1 Sanita', foglio n. 61