Agli assessorati alla Sanita' delle
regioni e province autonome
A seguito di problemi tecnici presso l'officina Bayer di Berkeley
(USA), si prevede, per tutto il corrente anno, una parziale carenza
di fattore VIII ricombinante, per ridotta produzione delle
specialita' Kogenate - Kogenate Bayer - Helixate - Helixate Nexgen.
Sono stati recentemente convocati, presso questa direzione
generale, i responsabili di tutte le industrie farmaceutiche
produttrici di fattore VIII ricombinante (Aventis Behring - Baxter -
Bayer - Wyeth Lederle) per valutare la possibilita' di aumentare la
produzione o importare da altri paesi.
Nel corso della riunione, con il personale delle suddette industrie
farmaceutiche, e' emerso che la carenza di fattore VIII ricombinante
e' diffusa in quasi tutti i paesi del mondo e, pertanto, non sono
attuabili, nell'immediato, ne' aumenti di produzione ne' importazioni
da altri paesi.
La problematica e' stata sottoposta alla valutazione della
Commissione unica del farmaco, nella seduta del 4 aprile 2001, alla
quale hanno altresi' partecipato, in qualita' di esperto, il prof.
P.M. Mannucci e il direttore del laboratorio di immunologia
dell'Istituto superiore di sanita' - dott. C. Pini. La Commissione ha
esaminato le proposte formulate dal prof. P.M. Mannucci dirette a
riservare come priorita' il fattore VIII ricombinante ai bambini e a
tutti gli emofilici che non hanno mai ricevuto emoderivati, a
sospendere i programmi di profilassi con fattore VIII ricombinante, a
non utilizzare il fattore ricombinante per protocolli di
immunotolleranza e sostituirli con prodotti plasma derivati e,
infine, a convertire al trattamento con concentrati di
plasma-derivati coloro che gia' nel passato hanno eseguito terapie
con questi farmaci.
Nella stessa seduta CUF, il dott. C. Pini ha concordato con le
proposte del prof. P.M. Mannucci e, per quanto attiene alla
sicurezza, ha precisato riportando la posizione del responsabile del
laboratorio di biochimica clinica dell'Istituto superiore di sanita',
che l'unica sostanziale differenza tra i concentrati antiemofilici
ricombinanti e plasmo-derivati e' la possibilita', da parte di questi
ultimi, di trasmettere il parvovirus B19.
Il prof. P.M. Mannucci ha rappresentato, inoltre, che il parvovirus
B19 non ha provocato finora gravi conseguenze ematologiche negli
emofilici, mentre nei bambini, a volte, puo' causare una malattia
esantematica benigna nota come 5a malattia o eritema multiforme e,
negli adulti, che raramente sono suscettibili a questa infezione,
perche' immunizzati da bambini, il succitato agente eziologico puo',
in qualche caso, causare anemie iporigenerative.
La Commissione unica del farmaco si e' dichiarata all'unanimita'
concorde con quanto rappresentato dal prof. P.M. Mannucci e dal dott.
C. Pini e, premesso che nessun prodotto biologico, ricombinante o
estrattivo plasmatico, puo' considerarsi assolutamente sicuro sulla
base delle attuali conoscenze scientifiche, ha raccomandato le
seguenti misure atte a fronteggiare la carenza di fattore VIII
ricombinante:
a) riservare come prima priorita' il fattore VIII ricombinante ai
bambini recentemente diagnosticati e comunque a tutti gli emofilici
che non hanno mai ricevuto emoderivati e/o sono negativi ai marker
dei virus HCV, HBV e HIV;
b) sospendere o annullare tutti i protocolli terapeutici redatti
per i prodotti ricombinanti e redigere nuovi protocolli terapeutici
non superiori a 3 mesi con dosaggio mensile, al fine di evitare
fenomeni di accumulo o eccessive e ingiustificate scorte:
c) dove e' possibile, centralizzare la distribuzione dei prodotti
ai centri emofilia o alle ASL di appartenenza dei pazienti;
d) controllare l'utilizzo di concentrato ricombinante e ridurre
il dosaggio allo stretto indispensabile;
e) rimandare la chirurgia elettiva di qualsiasi tipo, o eseguirla
con plasma derivati;
f) eseguire gli interventi di chirurgia d'urgenza utilizzando
plasma-derivati (dato il possibile se non probabile concomitante uso
di altri derivati del sangue);
g) rimandare l'inizio dei protocolli di immunotolleranza, se non
eseguibili con plasma-derivati. In pazienti gia' in immunotolleranza
con prodotti ricombinanti, verificare la possibilita' di ridurre il
dosaggio o di passare a plasma-derivati;
h) ridurre, rimandare o sospendere la profilassi primaria in
bambini trattati con ricombinante, o sostituire con plasma-derivati;
i) se fosse strettamente necessario, convertire temporaneamente a
trattamenti con concentrati plasma-derivati coloro che nel passato
hanno gia' eseguito il trattamento con questi prodotti e comunque
senza storia di inibitore.
La Commissione unica del farmaco ha fatto presente, inoltre, che la
carenza di mercato necessita di particolare adattamento da parte
degli emofilici e sottolinea il livello elevato di sicurezza e
purezza raggiunto oggi dai prodotti plasma-derivati.
La CUF ha raccomandato, anche, un costante contatto con tutte le
aziende produttrici dei farmaci per gli emofilici ed un'azione
concertata per assicurare il minore disagio possibile ai pazienti.
Per completezza di informazione, si ritiene utile far presente che,
per quanto attiene alla sicurezza da infezione virale nell'impiego di
fattore VIII estrattivo, l'Istituto superiore di sanita', con nota
del 12 aprile 2001, ha precisato che negli ultimi anni sono stati
ottenuti notevoli progressi attraverso le modificazioni dei processi
di produzione e attraverso l'inclusione obbligatoria di almeno due
stadi di inattivazione/rimozione virale relativi ad un ampio spettro
di possibili virus contaminanti.
L'Istituto superiore di sanita' ha ritenuto che il massimo livello
di sicurezza, corrispondentemente allo stato dell'arte delle
conoscenze, e' stato raggiunto per quanto concerne le possibili
contaminazioni da virus provvisti di "envelope" ivi inclusi HIV, HCV,
e HBV, mentre, per quanto concerne i virus sprovvisti di "envelope" -
virus dell'epatite A (HAV) Parvovirus B19 - considerevoli progressi
sono stati ottenuti con l'aggiunta degli ulteriori stadi di
inattivazione/rimozione virale.
Il succitato Istituto ha sottolineato infine che il passibile
impatto clinico postrasfusionale del virus dell'epatite A (HAV) e
parvovirus B19 e' estremamente limitato poiche' la possibile presenza
di viremia nelle singole donazioni di sangue e' molto rara per l'HAV.
Per il parvovirus B19 e' gia' presente un'ampia esposizione delle
popolazioni generali all'infezione ed un'alta prevalenza di
protezione anticorpale. Per tale infezione l'impatto puo' essere
esclusivamente relativo ad individui riceventi che siano affetti da
alterazioni del sistema immunitario ed, in considerazione della
possibilita' di infezione in utero, a donne in stato di gravidanza
negative per la presenza di anticorpi specifici.
Si invitano gli assessorati in indirizzo a diffondere la presente
circolare a tutte le strutture sanitarie di competenza.
La presente circolare sara' pubblicata nella Gazzetta Ufficiale e
sara', altresi' disponibile nel sito Internet del Ministero della
sanita' www.sanita.it
Roma, 12 aprile 2001
Il direttore generale: Martini