N. 267 SENTENZA 7 - 17 luglio 1998
Giudizio di legittimita' costituzionale in via incidentale. Sanita' pubblica - Regione Piemonte - Prestazioni sanitarie ricevute presso case di cura private - Rimborso delle spese - Condizione della preventiva autorizzazione U.S.L. anche quando gravita' delle condizioni dell'assistito ed indifferibilita' dell'intervento, non fruibile presso strutture sanitarie pubbliche, non permettono di richiederla in tempo - Mancata assicurazione dell'effettiva tutela della salute - Irragionevolezza - Illegittimita' costituzionale. (Legge regione Piemonte 23 aprile 1990, n. 37, paragrafo 8.6., dell'allegato 1).(GU n.29 del 22-7-1998 )
LA CORTE COSTITUZIONALE composta dai signori: Presidente: dott. Renato GRANATA; Giudici: prof. Francesco GUIZZI, prof. Cesare MIRABELLI, prof. Fernando SANTOSUOSSO, avv. Massimo VARI, dott. Cesare RUPERTO, dott. Riccardo CHIEPPA, prof. Gustavo ZAGREBELSKY, prof. Valerio ONIDA, prof. Carlo MEZZANOTTE, avv. Fernanda CONTRI, prof. Guido NEPPI MODONA, prof. Piero Alberto CAPOTOSTI, prof. Annibale MARINI;
ha pronunciato la seguente
Sentenza
nel giudizio di legittimita' costituzionale dell'allegato I, punto
8.6, della legge della regione Piemonte 23 aprile 1990, n. 37 (Norme
per la programmazione socio-sanitaria regionale e per il Piano
socio-sanitario regionale per il triennio 1990-92), promosso con
ordinanza emessa il 21 maggio 1997 dal pretore di Alba sul ricorso
proposto da Severina Boschis contro Unita' sanitaria locale (Usl) n.
18 di Alba, iscritta al n. 721 del registro ordinanze 1997 e
pubblicata nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica n. 43, prima
serie speciale, dell'anno 1997.
Visto l'atto di intervento della regione Piemonte;
Udito nella camera di consiglio del 25 marzo 1998 il giudice
relatore Piero Alberto Capotosti.
Ritenuto in fatto
1. - Il pretore del lavoro di Alba, nel corso di un processo
instaurato da una assistita del servizio sanitario nazionale,
proseguito dai suoi eredi, nei confronti dell'Unita' sanitaria locale
(Usl) n.18 di detto centro, onde ottenerne la condanna al rimborso
delle spese sostenute per un intervento chirurgico in una casa di
cura privata, con ordinanza del 21 maggio 1997, ha sollevato,
d'ufficio, questione di legittimita' costituzionale del paragrafo 8.6
dell'allegato I della legge della regione Piemonte 23 aprile 1990, n.
37 (Norme per la programmazione socio-sanitaria regionale e per il
Piano socio-sanitario regionale per il triennio 1990-92), in
riferimento agli artt. 2, 3 e 32 della Costituzione.
2. - La ricorrente, a conforto della domanda, aveva eccepito
l'illegittimita' del provvedimento di diniego del rimborso delle
spese, in quanto l'assoluta urgenza dell'intervento non le aveva reso
possibile richiedere la preventiva autorizzazione al ricorso
all'assistenza indiretta.
La convenuta, costituitasi in giudizio, aveva eccepito il difetto
di giurisdizione, in quanto era stata richiesta la liquidazione di
una somma eccedente il limite massimo stabilito per il rimborso; nel
merito, aveva dedotto che il provvedimento censurato era conforme
alle disposizioni che disciplinano le modalita' dell'accesso alla
assistenza indiretta.
Il pretore, rigettata l'eccezione di difetto di giurisdizione a
seguito della riduzione della domanda di rimborso, ha denunziato la
norma regionale dianzi indicata.
3. - Il giudice a quo premette che l'art. 3, secondo e terzo comma,
della legge n. 595 del 1985, attribuisce alle regioni ed alle
province autonome il potere di stabilire anzitutto quali prestazioni
sanitarie sono fruibili anche in forma indiretta, qualora le
strutture pubbliche o convenzionate non possano garantirne la
tempestiva prestazione, ed inoltre di disciplinare le modalita' "per
ottenere il concorso nella spesa sostenuta". L'allegato I, paragrafo
8.6, della legge della regione Piemonte 23 aprile 1990, n. 37,
condiziona il rimborso, totale o parziale, delle spese erogate per
fruire di tale tipo di assistenza alla preventiva autorizzazione da
parte dei sanitari della Usl, rilasciata su proposta del medico di
base prescelto ovvero dello specialista ospedaliero nel caso di
pazienti trasferiti direttamente da ospedali pubblici.
La Usl convenuta in giudizio, ad avviso del pretore, ha dato
corretta applicazione alla norma che, pero', vulnera gli artt. 2, 3 e
32 della Costituzione.
3.1 - Secondo il giudice a quo, la disposizione regionale viola
anzitutto l'art. 3 della Costituzione, in quanto realizza una
ingiustificata disparita' di trattamento tra coloro che versano in
imminente pericolo di vita non eliminabile presso strutture pubbliche
e coloro i quali necessitano, invece, di una prestazione sanitaria
non urgente. Infatti, soltanto i primi, pur in presenza di tutte le
condizioni previste per beneficiare dell'assistenza indiretta, non
possono ottenere il rimborso delle spese, dato che l'urgenza
dell'intervento non consente di dar corso alla procedura di
autorizzazione. La disparita' sarebbe tanto piu' ingiustificata, in
quanto un trattamento deteriore e' previsto proprio per quei casi i
quali, per la gravita' della patologia, richiedono una piu' intensa
tutela.
La norma, prosegue il pretore di Alba, vulnera altresi' gli artt.
2 e 32 della Costituzione, dato che impedisce, nei casi di necessita'
ed urgenza, la tutela del bene primario della vita. Inoltre, fa si'
che colui il quale e' privo dei mezzi economici per accedere
all'assistenza indiretta, e non puo' richiedere preventivamente
l'autorizzazione, versa nell'impossibilita' di ottenere
tempestivamente le cure indispensabili, con rischio per la sua stessa
vita.
4. - Nel giudizio innanzi a questa Corte e' intervenuto il
presidente della regione Piemonte, che ha eccepito l'inammissibilita'
e comunque l'infondatezza della questione.
L'interveniente sostiene preliminarmente che l'art. 8, commi 5 e 7,
del d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, stabilisce che le Unita'
sanitarie locali devono assicurare ai cittadini l'erogazione delle
prestazioni specialistiche, avvalendosi, tra l'altro, anche delle
strutture private sulla base di rapporti fondati sull'erogazione di
un corrispettivo predeterminato, ed ha fissato al 30 giugno 1994 il
termine entro il quale le regioni e le province autonome devono
adottare i provvedimenti necessari per l'accreditamento delle
strutture. Per tale disposizione, il servizio sanitario nazionale
eroga l'assistenza avvalendosi anche di soggetti privati, purche'
accreditati dall'amministrazione e le prestazioni fruite presso case
di cura private sono rimborsabili soltanto qualora non siano
erogabili presso tutte le strutture, pubbliche o private,
accredidate. Pertanto, a suo avviso, il pretore avrebbe dovuto
anzitutto chiarire se la prestazione in oggetto fosse o meno
tempestivamente erogabile da una struttura convenzionata.
4.1 - Nel merito, la regione deduce che, secondo la giurisprudenza
costituzionale, il diritto alla salute e' pieno ed incondizionato nei
limiti in cui il legislatore, attraverso un ragionevole bilanciamento
fra i valori costituzionali e la commisurazione degli obiettivi alle
risorse disponibili, predisponga adeguate possibilita' di fruizione
delle prestazioni sanitarie.
Le norme che disciplinano la materia attuano appunto il principio
del concorso dello Stato nella spesa per le prestazioni sanitarie e
consentono di fruirne anche presso strutture private ma,
ragionevolmente, condizionano tale facolta' alla verifica
dell'impossibilita' della loro erogazione da parte di quelle
pubbliche o convenzionate. E' inesatto, conclude infine
l'interveniente, che l'autorizzazione preventiva realizzi una
disparita' di trattamento, in quanto non permetterebbe l'accesso
all'assistenza indiretta da parte degli assistiti che versano in
situazione di difficolta' economica. Infatti, il rimborso non e'
erogato anticipatamente, ma soltanto dopo la fruizione della
prestazione, cosicche' l'autorizzazione preventiva e' inidonea a
determinare ex se la disparita' eccepita dal giudice a quo.
Considerato in diritto
1. - La questione di legittimita' costituzionale sollevata dal
pretore di Alba con l'ordinanza indicata in epigrafe riguarda il
paragrafo 8.6 dell'allegato I della legge della regione Piemonte 23
aprile 1990, n. 37 (Norme per la programmazione socio-sanitaria
regionale e per il Piano socio-sanitario regionale per il triennio
1990-92), nella parte in cui stabilisce che il rimborso delle spese
erogate per le prestazioni sanitarie ricevute presso case di cura
private e' condizionato dalla preventiva autorizzazione della Usl
competente anche nei casi nei quali la gravita' delle condizioni
dell'assistito e l'indifferibilita' dell'intervento, non fruibile
presso strutture sanitarie pubbliche, non permettono di richiederla
in tempo.
Il giudice a quo dubita che tale disposizione violi, innanzi tutto,
l'art. 3 della Costituzione, poiche' determina un'ingiustificata
disparita' di trattamento tra coloro che versano in imminente
pericolo di vita e non possono ottenere le cure necessarie presso le
strutture pubbliche e coloro che necessitano di analoghe cure, ma non
con carattere di urgenza, dato che soltanto ai primi, benche'
meritevoli di piu' intensa tutela, non e' accordato il diritto al
rimborso delle spese sostenute, anche se sussistono tutte le altre
condizioni previste dalla norma.
Secondo il giudice a quo, la disposizione in esame viola altresi'
gli artt. 2 e 32 della Costituzione, dato che l'onere della
preventiva autorizzazione, anche nei casi di necessita' ed urgenza
della prestazione sanitaria, lede il diritto alla tutela della salute
e, in certi casi, addirittura il diritto alla vita, con evidente
disparita' di trattamento "con i cittadini piu' abbienti che
potrebbero comunque far fronte alla spesa sanitaria in caso di
mancato rimborso da parte dello Stato".
2. - In via preliminare va esaminata l'eccezione di
inammissibilita' della questione, per difetto di motivazione sulla
rilevanza, sollevata dalla regione Piemonte.
L'eccezione non puo' essere accolta, giacche' il pretore di Alba,
nel libero apprezzamento dei fatti oggetto del giudizio, ha
congruamente indicato, nell'ordinanza di rimessione, i termini della
fattispecie, precisando, in particolare, che l'assistita versava in
condizioni di salute tali da rendere indifferibile l'intervento
chirurgico, che peraltro poteva essere effettuato solo nella
struttura sanitaria, in cui fu appunto eseguito. Le considerazioni
del giudice rimettente appaiono dunque sufficienti a rendere
ammissibile, sotto il profilo della rilevanza della questione, il
presente giudizio di costituzionalita', tanto piu' che, per
consolidata giurisprudenza di questa Corte, la valutazione sulla
rilevanza compiuta dal giudice a quo puo' essere disattesa solo
quando appaia del tutto implausibile (tra le tante, sentenza n. 286
del 1997).
3. - Nel merito, la questione e' fondata.
Va preliminarmente rilevato che la disposizione espressamente
censurata - e sulla quale pertanto si deve esercitare lo scrutinio da
parte di questa Corte - e' quella della legge regionale n. 37 del
1990, la quale da' attuazione all'art. 3, secondo e terzo comma,
della legge 23 ottobre 1985, n. 595 (Norme per la programmazione
sanitaria e per il piano sanitario triennale 1986-88). Questa ultima
norma dispone che le leggi regionali e provinciali stabiliscono quali
prestazioni sanitarie possono "essere erogate anche in forma
indiretta nel caso in cui le strutture pubbliche o convenzionate
siano nell'impossibilita' di erogarle tempestivamente in forma
diretta", nonche' le modalita' per accedere alle prestazioni e "per
ottenere il concorso nella spesa sostenuta".
Si tratta dunque di una norma che non da' luogo, secondo la
giurisprudenza costituzionale, ad una soluzione univoca in ordine ai
modi, ai tempi, alla misura ed ai controlli relativi ai rimborsi.
Essa prevede, invero, la possibilita' di soluzioni differenziate,
riservate alla discrezionalita' del legislatore regionale, le cui
scelte sono peraltro soggette allo scrutinio di ragionevolezza da
parte della Corte costituzionale in riferimento alla tutela del
diritto alla salute, compatibilmente con la protezione da accordare
agli altri valori costituzionali rilevanti (sentenza n. 304 del
1994).
4. - Il paragrafo 8.6 dell'allegato I della legge della regione
Piemonte n. 37 del 1990, nel disciplinare le modalita' di accesso
all'assistenza indiretta, dispone che, al fine del concorso nella
spesa sostenuta dall'assistito, "la prestazione dovra' essere
preventivamente autorizzata". La chiara lettera della disposizione e
la mancata previsione di qualunque deroga confortano
l'interpretazione del giudice rimettente, secondo cui e' proprio tale
disposizione, per il suo carattere di assolutezza, e non gia' gli
atti regionali amministrativi attuativi, a fare escludere il diritto
al rimborso delle spese, anche nei casi nei quali l'assistito non
abbia potuto richiedere preventivamente l'autorizzazione stessa, a
causa dell'urgenza ed indifferibilita' della prestazione sanitaria,
pur sussistendo tutti i presupposti sostanziali richiesti.
Cosi' interpretata, la disposizione denunciata appare, in parte
qua, lesiva degli artt. 3 e 32 della Costituzione. Questa Corte, con
giurisprudenza consolidata, ha infatti ripetutamente affermato che il
diritto alla salute, previsto dall'art. 32, implica il diritto ai
trattamenti sanitari necessari per la sua tutela ed e' "garantito ad
ogni persona come un diritto costituzionalmente condizionato
all'attuazione che il legislatore ne da' attraverso il bilanciamento
dell'interesse tutelato da quel diritto con gli altri interessi
costituzionalmente protetti" (ex plurimis, sentenze n. 304 del 1994,
n. 218 del 1994, n. 247 del 1992, n. 455 del 1990). In questa ottica,
l'ammissione all'assistenza indiretta - come il diritto alla scelta
del medico e del luogo di cura - deve essere quindi contemperata con
gli altri interessi costituzionalmente protetti, tenuto conto dei
limiti oggettivi che lo stesso legislatore incontra in relazione alle
risorse organizzative e finanziarie, di cui dispone (sentenza n. 247
del 1992).
Nel quadro di tali principi, il bilanciamento tra valori
costituzionalmente rilevanti ha indotto questa Corte ad affermare in
particolare che il nucleo essenziale del diritto alla salute deve
ritenersi salvaguardato da quelle disposizioni di legge - come l'art.
3 della legge n. 595 del 1985 - che legittimano il ricorso a forme di
assistenza indiretta nelle ipotesi in cui le strutture del servizio
sanitario - incluse quelle convenzionate ed oggi quelle accreditate -
non fossero in grado di assicurare un tempestivo intervento
sanitario, reso peraltro indifferibile dalle condizioni di salute
della persona bisognosa di prestazioni di cura (sentenza n. 304 del
1994). Ed e' proprio il citato art. 3, della legge n. 595 del 1985 a
demandare, nella specie, al legislatore regionale di stabilire i casi
di ammissione, con certe modalita', a questa particolare forma di
assistenza e di stabilire altresi' il relativo concorso nella spesa,
quando le strutture sanitarie, attraverso le quali e' erogata
l'assistenza diretta, non siano in grado di assicurare la tempestiva
prestazione delle cure necessarie, impedendo cosi' che siano
configurabili situazioni prive di tutela e garantendo in tal modo la
compiuta attuazione del diritto alla salute.
La norma legislativa regionale censurata, invece, escludendo, senza
giustificazione, in modo assoluto ed indifferenziato ogni ristoro
delle spese in tutti i casi nei quali l'assistito non abbia
preventivamente chiesto l'autorizzazione per accedere all'assistenza
indiretta, senza contemplare alcuna deroga, neppure qualora ricorrano
particolari condizioni di indispensabilita', di gravita' ed urgenza
non altrimenti sopperibili, non assicura l'effettiva tutela della
salute e vulnera la garanzia dell'art. 32 della Costituzione,
ponendosi altresi' in contrasto con l'art. 3 della Costituzione,
perche' realizza una soluzione intrinsecamente non ragionevole. La
previsione legislativa del sistema autorizzatorio attua infatti un
equilibrato contemperamento tra le esigenze di natura finanziaria ed
organizzativa - che giustificano il carattere eccezionale
dell'assistenza indiretta - e la necessita' di assicurare piena ed
effettiva tutela della salute nei casi nei quali le strutture
sanitarie preposte all'assistenza diretta non siano in grado di
erogare le cure indispensabili. Ma l'assolutezza del carattere
preventivo del provvedimento autorizzatorio determina un vuoto di
tutela proprio nei casi nei quali la gravita' delle condizioni
dell'assistito non consente di adempiere a tale modalita' temporale
di espletamento della domanda di autorizzazione, senza peraltro che
la soluzione legislativamente prescritta appaia imposta da ragioni
plausibili.
In effetti, la soluzione costituzionalmente corretta e' quella che
prevede, limitatamente a queste ipotesi, il differimento della
verifica sui presupposti sostanziali, nonche' di gravita' ed urgenza
che hanno impedito la preventiva richiesta di autorizzazione alla
prestazione sanitaria, ad un momento successivo all'erogazione della
prestazione stessa. In questo modo si permette egualmente un adeguato
bilanciamento dei valori costituzionali coinvolti, evitando, da un
lato, carenza di tutela proprio nei casi in cui appare piu' grave il
rischio per il bene primario della salute e non alterando, dall'altro
lato, i criteri di fondo che regolano il riparto tra regime di
assistenza diretta e regime di assistenza indiretta.
Va pertanto dichiarata l'illegittimita' costituzionale della norma
censurata nella parte in cui non prevede il concorso nelle spese per
l'assistenza indiretta per le prestazioni di comprovata gravita' ed
urgenza, limitatamente a quelle ipotesi per le quali non sia stato
possibile ottenere la preventiva autorizzazione, ferme le ulteriori
condizioni necessarie per il rimborso.
Resta di conseguenza assorbito ogni altro profilo di censura.
Per questi motivi
LA CORTE COSTITUZIONALE
Dichiara l'illegittimita' costituzionale del paragrafo 8.6
dell'allegato I della legge della regione Piemonte 23 aprile 1990, n.
37 (Norme per la programmazione socio-sanitaria regionale e per il
Piano socio-sanitario regionale per il triennio 1990-92), nella parte
in cui non prevede il concorso nelle spese per l'assistenza indiretta
per le prestazioni di comprovata gravita' ed urgenza, quando non sia
stato possibile ottenere la preventiva autorizzazione e sussistano le
altre condizioni necessarie per il rimborso.
Cosi' deciso in Roma, nella sede della Corte costituzionale,
Palazzo della Consulta, il 7 luglio 1998.
Il Presidente: Granata
Il redattore: Capotosti
Il cancelliere: Fruscella
Depositata in cancelleria il 17 luglio 1998.
Il cancelliere: Fruscella
98C0869