Allegato A Schema di domanda per la partecipazione al concorso ad un posto di perfezionamento in memoria di Roberto Del Moretto (da redigere in carta semplice) Si prega di trascrivere integralmente riportando i dati e le informazioni richieste Al direttore della Scuola superiore Sant'Anna - Divisione formazione universitaria e alla ricerca - Via G. Carducci, 40 - 56100 Pisa Il sottoscritto (cognome e nome) nato a (provincia di sigla .........) nazionalita' il residente a (provincia di sigla ..........) via n. .......... c.a.p. recapito eletto agli effetti del concorso: via n. ................ c.a.p. localita' (provincia di sigla ) prefisso telefonico ............ numero telefonico E-mail ................................. chiede di essere ammesso a partecipare al concorso ad un posto di allievo del corso di perfezionamento in memoria di Roberto del Moretto. A tal fine il sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilita': a) di essere immune da malattie che non consentono la vita in comunita'; b) di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso; c) di essere in possesso di (1); d) di essersi immatricolato nell'anno accademico ; e) di essersi laureato il con la votazione di ; f) di concorrere per il settore di ingegneria - area di sistemi multimediali; g) di accettare tutte le condizioni contenute nel presente bando di concorso; h) di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni eventuale cambiamento della propria residenza o del recapito e riconoscendo che la Scuola superiore di studi universitari e di perfezionamento S. Anna non assume alcuna responsabilita' in caso di irreperibilita' del destinatario. Luogo e data firma Firma (1) Per quanto attiene al titolo di studio posseduto i candidati devono dichiarare quanto segue: il possesso del titolo accademico di cui al precedente art. 1 con l'indicazione del corso di laurea, dell'universita' o istituto di istruzione universitaria dove e' stato conseguito.