Allegato A
Schema  di  domanda  per la partecipazione al concorso ad un posto di
perfezionamento  in  memoria  di  Roberto Del Moretto (da redigere in
                           carta semplice)
Si  prega  di  trascrivere  integralmente  riportando  i  dati  e  le
                       informazioni richieste
Al  direttore della Scuola superiore Sant'Anna - Divisione formazione
   universitaria e alla ricerca - Via G. Carducci, 40 - 56100 Pisa
    Il  sottoscritto  (cognome  e  nome)  nato  a (provincia di sigla
.........)   nazionalita'   il   residente   a  (provincia  di  sigla
..........) via n. .......... c.a.p. recapito eletto agli effetti del
concorso:  via  n.  ................  c.a.p.  localita' (provincia di
sigla  )  prefisso  telefonico  ............ numero telefonico E-mail
.................................   chiede   di   essere   ammesso  a
partecipare  al  concorso  ad  un  posto  di  allievo  del  corso  di
         perfezionamento in memoria di Roberto del Moretto.
    A   tal   fine   il   sottoscritto   dichiara  sotto  la  propria
                          responsabilita':
      a) di  essere  immune da malattie che non consentono la vita in
                             comunita';
      b) di  non  aver  riportato  condanne  penali  e  di  non avere
                    procedimenti penali in corso;
                     c) di essere in possesso di (1);
            d) di essersi immatricolato nell'anno accademico ;
              e) di essersi laureato il con la votazione di ;
      f) di concorrere per il settore di ingegneria - area di sistemi
                            multimediali;
      g) di  accettare  tutte  le  condizioni  contenute nel presente
                         bando di concorso;
      h) di  impegnarsi  a  comunicare tempestivamente ogni eventuale
cambiamento della propria residenza o del recapito e riconoscendo che
la  Scuola  superiore  di  studi universitari e di perfezionamento S.
Anna non assume alcuna responsabilita' in caso di irreperibilita' del
                            destinatario.
                             Luogo e data firma
                                             Firma
    (1) Per  quanto attiene al titolo di studio posseduto i candidati
devono  dichiarare quanto segue: il possesso del titolo accademico di
cui  al  precedente  art.  1  con  l'indicazione del corso di laurea,
dell'universita' o istituto di istruzione universitaria dove e' stato
                             conseguito.