Modello A
Fac-simile di domanda (da redigere in carta semplice)
Al direttore amministrativo
dell'Universita' degli studi di
Perugia - Piazza dell'Universita',
1 - 06123 Perugia
...l... sottoscritt... nato a (provincia di
.....................) il ............................ residente in
(provincia di .....................) via n. .......... c.a.p.
.................... tel. ............................... chiede di
essere ammesso a partecipare al concorso interno nazionale, per
titoli ed esami, ad un posto di prima qualifica del ruolo speciale
dell'area funzionale tecnico-scientifica e socio-sanitaria - profilo:
coordinatore tecnico per le esigenze dell'orto botanico del centro di
ateneo per i servizi dei musei scientifici di codesta Universita',
pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana - 4a
serie speciale - n. 9 del 1o febbraio 2000.
Dichiara sotto la propria responsabilita':
1) di rivestire la qualifica di profilo: dal
........................; di aver maturato la seguente anzianita' di
servizio di prestare servizio presso ; 2) di essere il possesso
del seguente titolo di studio: conseguito in data
........................... presso con la seguente votazione:
........................ (1);
3) di voler sostenere la prova orale nella seguente lingua
straniera: (2);
4) di essere in possesso dei seguenti titoli di preferenza a
parita' di merito:
Allega alla domanda la seguente documentazione:
.............................................. (3).
Recapito cui indirizzare le eventuali comunicazioni
Data, ..............................
Firma (4)
....................................................
-----
(1) Deve essere indicato il titolo di studio richiesto dal bando
di concorso (qualora il titolo di studio sia stato conseguito
all'estero specificare, altresi', l'equipollenza a quello italiano ed
allegare idonea certificazione rilasciata dalle autorita'
competenti).
(2) indicare una lingua straniera a scelta tra inglese, francese
o spagnolo.
(3) I titoli che il candidato intende presentare per la
valutazione devono essere elencati ed allegati alla domanda.
(4) La firma e' obbligatoria pena la nullita' della domanda.
Modello B
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' riguardante stati,
qualita' personali o fatti giuridicamente rilevanti (Art. 4, legge 4
gennaio 1968, n. 15 e D.P.R. 20 ottobre 1998, n. 403)
Il sottoscritto: cognome nome ........................... (per le
donne indicare il cognome da nubile) nato a (prov. ...........) il
.................... e residente in (prov. ......... ) via n.
.........
Dichiara:
Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni
penali cui incorre in caso di dichiarazione mendace o contenente dati
non piu' rispondenti a verita', come previsto dall'art. 26 della
legge 4 gennaio 1968, n. 15, e successive modificazioni ed
integrazioni.
Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza dell'art. 11 del
decreto del Presidente della Repubblica 20 ottobre 1998, n. 403,
relativo alla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al
provvedimento emanato qualora l'amministrazione, a seguito di
controllo, riscontri la non veridicita' del contenuto della suddetta
dichiarazione.
Il sottoscritto ai sensi dell'art. 10 della legge n. 675/1996
(tutela della persona e di altri soggetti rispetto al trattamento dei
dati personali) accorda il consenso affinche' i propri dati possano
essere trattati ed essere oggetto di comunicazione a terzi al fine di
provvedere agli adempimenti di obblighi di legge.
Il sottoscritto allega fotocopia di documento di identita' in
corso di validita'.
........................................ (luogo
e data)
Il dichiarante ................................. (firma per esteso e
leggibile)
Modello C
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Art. 2, legge 4 gennaio 1968, n. 15 e D.P.R.
20 ottobre 1998, n. 403)
Il sottoscritto: cognome nome ........................... (per le
donne indicare il cognome da nubile) nato a (prov. ...........) il
.................... e residente in (prov. ......... ) via n.
.........
Dichiara:
Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni
penali cui incorre in caso di dichiarazione mendace o contenente dati
non piu' rispondenti a verita', come previsto dall'art. 26 della
legge 4 gennaio 1968, n. 15, e successive modificazioni ed
integrazioni.
Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza dell'art. 11 del
decreto del Presidente della Repubblica 20 ottobre 1998, n. 403,
relativo alla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al
provvedimento emanato qualora l'amministrazione, a seguito di
controllo, riscontri la non veridicita' del contenuto della suddetta
dichiarazione.
Il sottoscritto ai sensi dell'art. 10 della legge n. 675/1996
(tutela della persona e di altri soggetti rispetto al trattamento dei
dati personali) accorda il consenso affinche' i propri dati possano
essere trattati ed essere oggetto di comunicazione a terzi al fine di
provvedere agli adempimenti di obblighi di legge.
.................................... (luogo e
data)
Il dichiarante ....................................... (firma per
esteso e leggibile)