Allegato A
Fac-simile modello di domanda
di partecipazione al concorso
da compilare in carta semplice
Raccomanda a.r.
Al presidente della giunta regionale Dorsoduro 3901 - 30123 Venezia
Oggetto: Concorso pubblico, per titoli ed esame, per il conferimento
di sedi farmaceutiche vacanti (e/odi nuova istituzione disponibili
per il privato esercizio nella provincia di Treviso.
Il/la sottoscritto/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
chiede di essere ammesso a partecipare al concorso in oggetto,
bandito con delibera della giunta regionale n. . . . . del
..........................
A tal fine consapevole della responsabilita' penale prevista
dall'art. 26 della legge 4 gennaio 1968, n. 15, per le false
dichiarazioni, la falsita' negli atti e l'uso di atti falsi,
dichiara:
¯ cognome . . . . . . . . . nome . . . . . . . . . . . . . . . . . .
data di nascita . . . . . . . . . . comune di nascita . . . . . .
prov. . . . comune di . . . . . . . residenza . . . . . . prov. ...
via/p.zza . . . . . . n. ........telefono............. c.a.p. . . .;
¯ di essere in possesso della cittadinanza italiana;
¯ o di essere in possesso della cittadinanza del seguente Stato
facente parte della U.E. . . . . . . . . . e di godere dei diritti
civili e politici dello Stato di appartenenza;
¯ o di essere/non essere iscritto nelle liste elettorali del comune
di . . . . . . . . . . (in caso di non iscrizione riportare i
motivi);
¯ di aver conseguito la laurea in . . . . . . . . . . in data......
presso la facolta' di . . . . . .dell'Universita' degli studi di . .
;
¯ di aver conseguito l'abilitazione all'esercizio della professione
di farmacista in data ...........................presso la facolta'
di . . . . . . . . dell'Universita' degli studi di . . . . . . . . .;
¯ di essere iscritto all'Albo professionale dei farmacisti della
provincia di . .. . . . . . . dal ....................... con il
numero ..................... (in caso di iscrizione all'Ordine per
trasferimento da altro ordine Provinciale deve essere specificata la
data della prima iscrizione);
¯ di non essere iscritto all'Albo professionale dei farmacisti;
¯ di non aver riportato condanne penali e di non aver procedimenti
penali in corso;
¯ di aver riportato condanne penali passate in giudicato per le
seguenti fattispecie di reato: . . . . . . . . . ;
¯ di avere procedimenti penali in corso;
¯ di avere i seguenti procedimenti penali in corso: . . . . . . . ;
¯ di aver assolto gli obblighi militari (ovvero di non aver assolto
gli obblighi militari per . . . . . . . .. . );
¯ di non aver mai trasferito la titolarita' di farmacia ai sensi
dell'art. 12, legge 2 aprile 1968 n. 475;
¯ di aver trasferito la titolarita' di farmacia ai sensi degli
articoli 12 e 18, legge 2 aprile 1968 n. 475 da oltre 10 anni come da
attestazione dell'azienda U.L.S.S. che si allega;
¯ di non esser mai stato titolare di farmacia;
¯ di non essere dipendente di molo presso pubbliche amministrazioni;
¯ di ricoprire posto di ruolo presso . . . . con qualifica di . . .;
¯ di richiedere per lo svolgimento delle prove concorsuali in quanto
portatore di handicap ai sensi della legge 104/1992 . . . . . . . ;
¯ di accettare tutte le indicazioni contenute nel bando e di dare
espresso assenso al trattamento dei dati personali finalizzato alla
gestione della procedura concorsuale e degli adempimenti conseguenti.
¯ il sottoscritto allega alla presente domanda i documenti richiesti
dal bando di concorso agli articoli 4 e 5, come da elenco (in carta
semplice e firmato) che pure allega in triplice copia;
¯ chiede che ogni comunicazione relativa al presente concorso venga
inviata al seguente indirizzo, il cui eventuale cambiamento verra'
tempestivamente segnalato con raccomandata a.r.
Sig. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
via . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c.a.p. . .. . . . . comune . . . . . . . . . prov. ............
telefono ......................................
Data . . . . . . .
Firma (non autenticata)
.......................
Allegato B
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA'
Il/La sottoscritto/a . . . . . . . .nato/a a il ...............
residente in comune di . . . . . .prov. ............................
c.a.p. ............................ n. telefono .....................
con la presente, consapevole della responsabilita' penale prevista
dall'art. 26 della legge 4 gennaio 1968, n. 15, per le false
dichiarazioni, la falsita' negli atti e l'uso di atti falsi,
dichiara che:
la pubblicazione . . . . . . . . . . .
il titolo di studio . . . . . . . . .
l'abilitazione . . . . . . . . . . . .
altro
di cui allega copia e' conforme all'originale.
Data . . . . . . . .
Firma (autenticata)
.......................
N.B.: L'autentica della firma non e' necessaria se la
dichiarazione viene inviata unitamente a copia fotostatica di un
documento di riconoscimento del sottoscrittore.
Allegato C
FAC-SIMILE ELENCO DOCUMENTI ALLEGATI ALLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
AL CONCORSO
Candidato dott. . . . . . . . . . . . . . .
Titoli di servizio, di carriera o di studio:
1) . . . . . . . . . . .
2) . . . . . . . . . . .
3) . . . . . . . . . . .
4) . . . . . . . . . . .
5) . . . . . . . . . . .
Data . . . . . . . . . .
Firma (non autenticata)
.......................
REGIONE DEL VENETO
Informativa ex art. 10 legge 675/1996
Questa amministrazione La informa che la presentazione della
allegata domanda di partecipazione al concorso per il conferimento di
sedi farmaceutiche comporta da parte della regione Veneto
l'effettuazione del cosiddetto trattamento di dati personali ex legge
675/1996.
I dati personali saranno trattati previa acquisizione del Suo
consenso da esprimersi mediante sottoscrizione della dichiarazione
contenuta nel modello di domanda presentata. I Suoi dati personali
cosi' acquisiti verranno trattati esclusivamente per le finalita'
inerenti al procedimento a cui e' sottesa la domanda, non verranno
ceduti a terzi e potranno costituire oggetto di comunicazione ad
altri soggetti esclusivamente per ottemperare agli obblighi
procedimentali espressamente previsti dalla vigente normativa o
comunque riconducibili alle finalita' istituzionali perseguite
dall'ente regione.
I dati personali saranno inoltre pubblicati nel bollettino
ufficiale della regione Veneto esclusivamente per la finalita' della
comunicazione dell'approvazione della graduatoria di concorso.
I diritti spettanti alla S.V. quale interessato al trattamento
dei dati personali sono quelli previsti e regolati dall'art. 13 legge
675/96 che qui di seguito si riporta:
Art. 13 (Diritti dell'interessato) - 1. in relazione al
trattamento dei dati personali l'interessato ha diritto:
A) di conoscere mediante accesso gratuito al registro di cui
all'art. 31, comma 1, lettera a), l'esistenza di trattamenti di dati
che possono riguardano;
B) di essere informato su quanto indicato all'art. 7, comma 4,
lett. a), b), h);
C) di ottenere a cura del titolare o del responsabile senza
ritardo:
la conferma dell'esistenza o meno dei dati personali che lo
riguardano, anche se non ancora registrati e la comunicazione in
forma intellegibile dei medesimi dati e della loro origine, nonche'
della logica e delle finalita' su cui si basa il trattamento; la
richiesta puo' essere rinnovata salva l'esistenza di giustificati
motivi con intervallo non minore di 90 giorni;
la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il
blocco dei dati trattati in violazione di legge compresi quelli di
cui non e' necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i
quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, qualora vi abbia
interesse, l'integrazione dei dati;
l'attestazione che le operazioni di cui ai numeri 2 e 3 sono
state portate a conoscenza anche per quanto riguarda il loro
contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi,
eccettuato il caso in cui tale adempimento si riveli impossibile o
comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto
al diritto tutelato;
di opporsi, in tutto o in parte, al trattamento dei dati
personali che lo riguardano, ancorche' pertinenti allo scopo della
raccolta di opporsi, in tutto o in parte, al trattamento di dati
personali che lo riguardano previsto a fini di informazione
commerciale o di invio di materiale pubblicitario o di vendita
diretta ovvero per il compimento di ricerche di mercato o di
comunicazione commerciale interattiva e di essere informato dal
titolare, non oltre il momento in cui i dati sono diffusi, della
possibilita' di esercitare tale diritto;
2) per ciascuna richiesta di cui al comma 1), lettera c), n. 1,
puo' essere chiesto all'interessato, ove risulti confermata
l'esistenza di dati che lo riguardano, un contributo spese non
superiore ai costi effettivamente sopportati, secondo le modalita' ed
entro i limiti stabiliti dal regolamento di cui all'art. 33, comma 3;
3) i diritti di cui al comma 1), riferiti ai dati personali
concernenti persone decedute possono essere esercitati da chiunque vi
abbia interesse;
4) nell'esercizio dei diritti di cui al comma 1) l'interessato
puo' conferire, per iscritto, delega o procura a persone fisiche o
associazione;
5) (Omissis).