Allegato C

                      DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
                       DELL'ATTO DI NOTORIETA'

    Il sottoscritto:
    Cognome                  (per  le  donne  indicare  il cognome da
nubile)
    Nome
    Codice fiscale
    Nato a................................ il
    Attualmente residente a
    Indirizzo
    Telefono
consapevole  che  le  dichiarazioni  mendaci sono punite ai sensi del
codice penale e delle leggi speciali in materia

                              Dichiara:

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    Luogo e data
                                    Il dichiarante (firma per esteso)