Allegato
Modello di domanda (da redigere in carta libera)
Al direttore della Scuola superiore
S. Anna - Via G. Carducci n. 40 -
56100 Pisa
Il sottoscritto ........ nato a ......... (prov. .....),
il......... , residente in .....(prov.........), via .........
n. ......., con domicilio eletto agli effetti del concorso in via
......... n. ..... c.a.p. ......, tel .......... impegnandosi a
comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione dello stesso,
chiede di partecipare al concorso, per titoli e colloquio, per
l'attribuzione di una borsa di studio, di durata di un anno, per lo
svolgimento di attivita' di perfezionamento all'estero riservata
all'area disciplinare settore di ....... classe di ..........
A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita':
1) di avere conseguito il diploma di laurea in ..... , in data
......................... presso l'universita' di ....... con
votazione finale di .........................................;
2) di essere cittadino italiano;
3) di essere a conoscenza: di non dover godere di un reddito
personale complessivo annuo lordo, superiore a L. 15.000.000, con
riferimento al periodo di imposta coincidente con l'anno solare nel
quale e' effettivamente erogata la borsa (nel caso in cui la stessa
borsa venga erogata per una parte in un anno e per una parte
nell'anno successivo, si fa riferimento all'anno solare di maggior
fruizione della borsa) e che il superamento di tale limite di reddito
comporta l'immediata decadenza dal diritto di fruire della borsa con
contestuale obbligo della restituzione delle quote percepite;
4) di non aver usufruito in precedenza di altra borsa di studio
conferita, ai sensi della legge n. 398/1989, per la frequenza di
attivita' di perfezionamento all'estero. Di essere altresi', a
conoscenza che la borsa di studio di cui al presente bando non puo'
essere cumulata con altre borse di studio a qualsiasi titolo
conferite tranne che con quelle concesse da istituzioni nazionali o
straniere utili ad integrare, con soggiorni all'estero, l'attivita'
di formazione o di ricerca del borsista.
5) di accettare tutte le condizioni contenute nel bando di
concorso in oggetto;
6) di essere consapevole della veridicita' della presente
domanda e di essere a conoscenza delle sanzioni penali di cui
all'art. 26, della legge n. 15 del 4 gennaio 1968, in caso di false
dichiarazioni.
Il sottoscritto allega alla presente domanda i seguenti
documenti:
1) dichiarazione dell'interessato contenente l'impegno formale
di svolgere attivita' di perfezionamento presso l'istituzione estera
....... con sede in .......nel periodo dal .... al ........
convalidata dal prof. .......... docente della Scuola superiore di
studi universitari e di perfezionamento S. Anna di Pisa, afferente
all'area prescelta;
2) dichiarazione di accoglimento del prof. .......,
responsabile dell'istituzione estera che intende frequentare;
3) dichiarazione di conoscenza della/e lingua/e straniera/e
(specificare quali e il livello: scolastico - buono - ottimo);
4) dichiarazione degli esami previsti dal corso di laurea
nonche' la votazione riportata in ciascuno di essi;
5) eventuali pubblicazioni ed altri titoli, che l'interessato
ritenga utili ai fini del giudizio della commissione. Qualora le
pubblicazioni ed i titoli non siano presentati in originale ma in
copia, devono essere accompagnati da una dichiarazione sostitutiva
dell'atto di notorieta', resa dall'interessato ai sensi dell'art. 4
della legge n. 15/1968 e dell'art. 2 del decreto del Presidente della
Repubblica n. 403/1998, attestante complessivamente la conformita'
degli stessi ai rispettivi originali;
6) elenco delle pubblicazioni e dei titoli presentati.
Data,
Firma ........