Allegato B Schema da seguire nella compilazione della domanda da compilare in carta semplice Al magnifico rettore dell'Universita' degli studi "La Sapienza" di Roma - Ripartizione II - Personale - Piazzale Aldo Moro n. 5 - 00185 Roma Il sottoscritto nato/a a (Prov. di ) il residente a (Prov. di ), via n. ...... c.a.p. ................ codice di identificazione personale (codice fiscale) , chiede di essere ammesso a partecipare alla procedura di valutazione comparativa riservata per la copertura di n. ....... posti di ricercatore universitario confermato per il settore scientifico-disciplinare presso la facolta' di bandito con decreto rettorale del , e pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana - 4a serie speciale - n. 23 del 21 marzo 2000. Dichiara sotto la propria responsabilita': 1) di prestare servizio presso l'Universita' "La Sapienza" di Roma dal ...../...../....., nella ............... qualifica dell'area funzionale tecnico-scientifica e socio-sanitaria con il profilo professionale di ..................., a seguito di pubblico concorso che prevedeva il diploma di laurea come requisito di accesso; 2) di aver svolto n. .... anni di attivita' di ricerca. Il sottoscritto comunica che l'indirizzo presso il quale desidera che vengano inviate eventuali comunicazioni e' il seguente ............................... (indicare anche il numero di codice di avviamento postale il recapito telefonico riservandosi di comunicare ogni eventuale variazione dello stesso. Il sottoscritto dichiara altresi', sotto la propria responsabilita', che quanto sopra affermato corrisponde a verita' e si obbliga a comprovarlo mediante la presentazione dei prescritti documenti nei termini e con le modalita' prescritte nel bando. Il sottoscritto allega alla presente domanda: 1) attestazione relativa all'attivita' di ricerca rilascita dal preside della facolta' con le modalita' di cui al citato comma 10 dell'art. 1 della legge n. 4/1999; 2) curriculum; 3) elenco delle pubblicazioni e dei lavori originali prodotti; 4) elenco di tutti i documenti e titoli che si ritengono utili ai fini della valutazione comparativa, ivi compresi gli atti della facolta' risalenti al periodo di svolgimento dell'attivita' prestata presso questo Ateneo. Il sottoscritto dichiara infine di aver preso visione del bando di valutazione comparativa e di essere a conoscenza che, a sensi di quanto previsto dall'art. 3, lettera B) del bando stesso, pubblicazioni, titoli ed ogni altro documento ritenuto utile dovra' essere inviato in plico separato con sopraindicato nome e cognome, indirizzo ed estremi della valutazione comparativa, unitamente a copia degli elenchi relativi, identici a quelli allegati alla domanda. Data Firma (1) (1) Ai sensi dell'art. 3, punto 5, della legge 15 maggio 1997, n. 127, non e' richiesta l'autenticazione della firma apposta in calce alla presente domanda. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' E DI CERTIFICAZIONE PRODOTTA AI SENSI DEGLI ARTICOLI 2 E 4 DELLA LEGGE 4 GENNAIO 1968, N. 15; DELLA LEGGE 15 MAGGIO 1997, N. 127, COME MODIFICATA DALLA LEGGE 16 GIUGNO 1998, N. 191, E DEL DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA 20 OTTOBRE 1998, N. 403. Il/la sottoscritto/a cognome (per le donne indicare il cognone da nubile) nome nato/a a (Prov. ................) il cittadinanza secondo le risultanze del Comune (o di altro organismo amministrativo di ) residente (Prov. ...............) indirizzo c.a.p. .................. telefono: prefisso: ......../................... C.F. consapevole che, ai sensi dell'art. 26 della legge 4 gennaio 1968, n. 15, le dichiarazioni mendaci, la falsita' negli atti e l'uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, e consapevole che ove i suddetti reati siano commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio, possono comportare, nei casi piu' gravi, l'interdizione temporanea dai pubblici uffici; Dichiara: che le fotocopie dei titoli e delle pubblicazioni allegate alla domanda, e di seguito elencati sono conformi all'originale: ............... ............... ............... ............... ............... ............... Allega copia documento d'identita' Letto, confermato e sottoscritto. Luogo e data Il dichiarante (1) ............... (firma per esteso e leggibile) (1) La dichiarazione deve essere sottoscritta davanti al dipendente addetto a ricevere la documentazione, oppure, presentata o spedita gia' sottoscritta, in allegato alla domanda, unitamente alla copia fotostatica del documento d'identita' del dichiarante medesimo.