Fac simile domanda di partecipazione (scrivere in stampatello) Al direttore generale azienda U.S.L. 10 di Firenze - Ufficio protocollo - Lungarno Santa Rosa, 13 - 50142 Firenze Il/La sottoscritto/a presa visione del bando emesso da codesta azienda con deliberazione n. ......... del ........................... chiede di essere ammesso/a all'avviso pubblico/concorso pubblico/incarico di direzione di struttura complessa (depennare la parte che non interessa) per il conferimento di: n. ........ posto/i di disciplina A tal fine, consapevole delle responsabilita' penali in cui incorrerebbe in caso di dichiarazioni false, dichiara sotto la propria personale responsabilita' quanto segue: di essere nato/a il .....................; di essere residente in via n. ........... comune prov. ............ c.a.p. ................ tel. .........................................; di essere in possesso della cittadinanza (1); di avere/non avere riportato condanne penali (2); di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di (3); di essersi laureato/a in presso l'Universita' di in data ......................; di essere iscritto/a al n. ................... dell'albo della provincia di ; di essere specializzato/a in presso l'Universita' di in data ...................... a seguito di un corso (4); di essere specializzato/a in presso l'Universita' di in data ..................... a seguito di un corso (4); di essere specializzato/a in presso l'Universita' di in data ................................ a seguito di un corso (4); di aver prestato servizio presso le seguenti pubbliche amministrazioni, con l'indicazione delle eventuali cause di cessazione (5): ; posizione militare (6); di aver preso visione e di conoscere le prescrizioni contenute nel bando. chiede che ogni comunicazione inerente il concorso venga inviata al seguente indirizzo: Si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di indirizzo, sollevando l'amministrazione da responsabilita' in caso di mancata o tardiva comunicazione del cambiamento del domicilio indicato nella domanda. Allega un curriculum formativo e professionale datato e firmato e un elenco in triplice copia, in carta semplice, dei documenti, titoli e pubblicazioni presentati per la partecipazione al presente avviso/concorso/incarico di direzione di struttura complessa. Data ................ Firma ....................... (1) Specificare se italiana o di quale altro Stato membro dell'Unione europea. (2) In caso affermativo specificare le condanne riportate. (3) In caso di non iscrizione o di cancellazione dalle liste, indicarne i motivi. (4) Indicare se conseguita ai sensi del decreto legislativo 8 agosto 1991, n. 257, e gli anni di durata del corso. (5) Indicare gli enti, la qualifica rivestita, i periodo e gli eventuali motivi di interruzione e cessazione. (6) Solo per gli aspiranti di sesso maschile. (7) Indicare solo se diverso dalla residenza.