Fac simile domanda di partecipazione (scrivere in stampatello)

                                  Al   direttore   generale   azienda
                                  U.S.L.  10  di  Firenze  -  Ufficio
                                  protocollo  -  Lungarno Santa Rosa,
                                  13 - 50142 Firenze
    Il/La  sottoscritto/a  presa  visione del bando emesso da codesta
azienda       con       deliberazione      n.      .........      del
...........................  chiede  di  essere  ammesso/a all'avviso
pubblico/concorso   pubblico/incarico   di   direzione  di  struttura
complessa  (depennare la parte che non interessa) per il conferimento
di:
      n. ........ posto/i di disciplina
    A  tal  fine,  consapevole  delle  responsabilita'  penali in cui
incorrerebbe  in  caso  di  dichiarazioni  false,  dichiara  sotto la
propria personale responsabilita' quanto segue:
      di essere nato/a il .....................;
      di   essere  residente  in  via  n.  ...........  comune  prov.
............           c.a.p.          ................          tel.
.........................................;
      di essere in possesso della cittadinanza (1);
      di avere/non avere riportato condanne penali (2);
      di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di (3);
      di  essersi  laureato/a  in  presso  l'Universita'  di  in data
......................;
      di  essere iscritto/a al n. ................... dell'albo della
provincia di ;
      di  essere  specializzato/a  in presso l'Universita' di in data
...................... a seguito di un corso (4);
      di  essere  specializzato/a  in presso l'Universita' di in data
..................... a seguito di un corso (4);
      di  essere  specializzato/a  in presso l'Universita' di in data
................................ a seguito di un corso (4);
      di   aver   prestato  servizio  presso  le  seguenti  pubbliche
amministrazioni,   con   l'indicazione   delle   eventuali  cause  di
cessazione (5):
;
      posizione militare (6);
      di  aver preso visione e di conoscere le prescrizioni contenute
nel bando.
      chiede  che  ogni  comunicazione  inerente  il  concorso  venga
inviata al seguente indirizzo:
    Si  impegna  a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di
indirizzo, sollevando l'amministrazione da responsabilita' in caso di
mancata   o  tardiva  comunicazione  del  cambiamento  del  domicilio
indicato nella domanda.
    Allega un curriculum formativo e professionale datato e firmato e
un elenco in triplice copia, in carta semplice, dei documenti, titoli
e   pubblicazioni   presentati  per  la  partecipazione  al  presente
avviso/concorso/incarico di direzione di struttura complessa.
      Data ................
                                        Firma .......................
    (1)  Specificare  se  italiana  o  di  quale  altro  Stato membro
dell'Unione europea.
    (2) In caso affermativo specificare le condanne riportate.
    (3)  In  caso  di  non iscrizione o di cancellazione dalle liste,
indicarne i motivi.
    (4)  Indicare  se  conseguita  ai sensi del decreto legislativo 8
agosto 1991, n. 257, e gli anni di durata del corso.
    (5)  Indicare  gli  enti, la qualifica rivestita, i periodo e gli
eventuali motivi di interruzione e cessazione.
    (6) Solo per gli aspiranti di sesso maschile.
    (7) Indicare solo se diverso dalla residenza.