Allegato A
Fac-simile modello di domanda di partecipazione al concorso (da
compilare in carta semplice)
Raccomandata a.r.
Spett.le regione Veneto - Direzione
programmazione socio sanitaria -
Servizio farmaceutico - San Polo
2514 - 30125 Venezia
Oggetto: Concorso pubblico, per titoli ed esame, per il conferimento
di sedi farmaceutiche vacanti e di nuova istituzione disponibili per
il privato esercizio nella provincia di Vicenza.
Il/la sottoscritto/a chiede di essere ammesso a partecipare al
concorso in oggetto, bandito con delibera della giunta regionale
n. .......... del
A tal fine consapevole della responsabilita' penale prevista
dall'art. 26 della legge 4 gennaio 1968, n. 15, per le false
dichiarazioni, la falsita' negli atti e l'uso di atti falsi,
dichiara:
cognome nome data di nascita comune di nascita prov. comune di
residenza prov. via/piazza n. ......... telefono , c.a.p.
..............................
di essere in possesso della cittadinanza italiana;
di essere in possesso della cittadinanza del seguente Stato
facente parte della Unione europea e di godere dei diritti civili e
politici dello Stato di appartenenza;
di essere/non essere iscritto nelle liste elettorali del comune
di (in caso di non iscrizione riportare i motivi);
di aver conseguito la laurea in data presso la facolta' di
dell'Universita' degli studi di ;
di aver conseguito l'abilitazione all'esercizio della
professione di farmacista in data presso la facolta' di
dell'Universita' degli studi di ;
di essere iscritto all'albo professionale dei farmacisti della
provincia di dal con il numero (in caso di iscrizione all'ordine per
trasferimento da altro ordine provinciale deve essere specificata la
data della prima iscrizione;
di non essere iscritto all'albo professionale dei farmacisti;
di non aver riportato condanne penali e di non aver
procedimenti penali in corso;
di aver riportato condanne penali passate in giudicato per le
seguenti fattispecie di reato: ;
di non avere procedimenti penali in corso;
di avere i seguenti procedimenti penali in corso: ;
di aver assolto gli obblighi militari (ovvero di non aver
assolto gli obblighi militari per );
di non aver mai trasferito la titolarita' di farmacia ai sensi
dell'art. 12, legge 2 aprile 1968, n. 475;
di aver trasferito la titolarita' di farmacia ai sensi degli
articoli 12 e 18, legge 2 aprile 1968, n. 475, da oltre dieci anni
come da attestazione della azienda U.L.S.S. che si allega;
di non esser mai stato titolare di farmacia ;
di non essere dipendente di ruolo presso pubbliche
amministrazioni;
di ricoprire posto di ruolo presso con qualifica di ;
di richiedere per lo svolgimento delle prove concorsuali in
quanto portatore di handicap ai sensi della legge n. 104/1992
;
di accettare tutte le indicazioni contenute nel bando e di dare
espresso assenso al trattamento dei dati personali finalizzato alla
gestione della procedura concorsuale e degli adempimenti conseguenti.
il sottoscritto allega alla presente domanda i documenti
richiesti dal bando di concorso agli articoli 4 e 5, come da elenco
(in carta semplice e firmato) che pure allega in triplice copia;
chiede che ogni comunicazione relativa al presente concorso
venga inviata al seguente indirizzo, il cui eventuale cambiamento
verra' tempestivamente segnalato con raccomandata a.r.
sig. , via , "c.a.p. ............. comune prov. ..........
telefono .
Data,
Firma ............................................ (non autenticata)