Allegato A

     SCHEMA DI DOMANDA Concorso di professore di seconda fascia

N. procedura: ................. Facolta':
Settore scientifico-disciplinare:
Al magnifico rettore dell'Universita' degli studi di Brescia - Piazza
del  Mercato,  15 - 25121 Brescia     Il/la sottoscritto/a , nato/a a
(.......)  il  ,  codice  fiscale  ,  chiede di essere ammesso/a alla
seguente procedura di valutazione comparativa per posti di professore
universitario  di  ruolo  di  seconda  fascia: bando del , pubblicato
nella  Gazzetta  Ufficiale  -  4a serie speciale - n. 27 del 4 aprile
2000    procedura    n. ..................;    settore    scientifico
disciplinare
    A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita':
      1) e'  cittadino/a  residente in (indicare la cittadinanza e lo
Stato di residenza);
      2) non  ha  riportato  condanne  penali  e  non ha procedimenti
penali  pendenti  (o le eventuali condanne riportate, con gli estremi
del provvedimento, e i procedimenti pendenti);
      3) non  e' professore universitario di ruolo di prima o seconda
fascia  nel  settore  scientifico disciplinare per il quale chiede di
essere ammesso;
      4) ha   rispettato   l'obbligo   di   seguito  indicato:  "Ogni
candidato,  a pena di esclusione, puo' partecipare complessivamente a
un numero di valutazioni comparative non superiore a cinque presso le
varie  sedi universitarie, nell'arco di un anno decorrente dalla data
di  scadenza  del  termine  per  la  presentazione  delle  domande di
ammissione alla prima valutazione comparativa prescelta. Il candidato
e'  escluso  dalla  procedura,  successiva  alla quinta, per la quale
abbia  presentato  domanda  di  partecipazione entro l'anno solare di
riferimento";
      5) non  e'  stato/a  destituito/a  o  dispensato/a dall'impiego
presso  una  pubblica  amministrazione  per persistente insufficiente
rendimento  e non e' stato/a dichiarato/a decaduto/a da altro impiego
statale  ai  sensi  dell'articolo  127,  lettera d)  del  decreto del
Presidente della Repubblica 10 gennaio 1957, n. 3;
      6) e'   iscritto/a   nelle   liste  elettorali  del  comune  di
...................  (indicare  il comune italiano di iscrizione o il
godimento di diritti civili e politici in uno Stato estero);
      7) la  propria  posizione nei confronti degli obblighi militari
e' la seguente: ;
      8) ha   adeguata   conoscenza  della  lingua  italiana  (per  i
cittadini stranieri);
      9) non  e'  portatore/trice  di  handicap (ai sensi della legge
5 febbraio  1992,  n. 104,  i  portatori  di handicap devono indicare
l'eventuale  necessita'  di tempi aggiuntivi per l'espletamento delle
prove e di eventuali ausili);
      10 sceglie  per  la  prova  didattica, ai sensi dell'art. 9 del
bando,    la    seguente    disciplina    nell'ambito   del   settore
scientifico-disciplinare
......................................................
    Ai  fini delle comunicazioni inerenti la procedura di valutazione
elegge  il  proprio  domicilio  in  ,  via  n.  ............., c.a.p.
........................., tel. ...........................
    Allega alla presente domanda:
      a) fotocopia   di   un  documento  di  identita'  in  corso  di
validita';
      b) fotocopia del tesserino del codice fiscale
      c) curriculum sottoscritto;
      d) titoli e relativo elenco sottoscritto;
      e) elenco   sottoscritto   delle   pubblicazioni   che  intende
presentare;
      f) eventuale  dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta'
di  conformita'  dei  titoli  all'originale (ai sensi dell'art. 3 del
bando,  una  sola  dichiarazione  per  il  complesso  dei  titoli non
presentati in originale o copia autenticata);
      g) eventuali altri allegati (specificare):
        Il/la  sottoscritto/a  dichiara  di avere inviato o di volere
inviare nei termini, in apposito plico separato:
      h) le  pubblicazioni  che  intende  sottoporre alla valutazione
della  commissione,  in  numero  non  superiore  al  limite  indicato
dall'art. 1 del bando (se previsto);
      i) elenco sottoscritto di tali pubblicazioni;
      j) eventuale dichiarazione sostitutiva di atto di notorieta' di
conformita'  delle  pubblicazioni all'originale (ai sensi dell'art. 5
del   bando,   una   sola   dichiarazione   per  il  complesso  delle
pubblicazioni non presentate in originale o copia autenticata).
    Il/la  sottoscritto/a autorizza la raccolta ed il trattamento dei
dati personali ai fini della procedura di valutazione (ai sensi della
legge 31 dicembre 1996 n. 675).
      Data, .................................
Firma ..........................................