Allegato A SCHEMA DI DOMANDA Concorso di professore di seconda fascia N. procedura: ................. Facolta': Settore scientifico-disciplinare: Al magnifico rettore dell'Universita' degli studi di Brescia - Piazza del Mercato, 15 - 25121 Brescia Il/la sottoscritto/a , nato/a a (.......) il , codice fiscale , chiede di essere ammesso/a alla seguente procedura di valutazione comparativa per posti di professore universitario di ruolo di seconda fascia: bando del , pubblicato nella Gazzetta Ufficiale - 4a serie speciale - n. 27 del 4 aprile 2000 procedura n. ..................; settore scientifico disciplinare A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita': 1) e' cittadino/a residente in (indicare la cittadinanza e lo Stato di residenza); 2) non ha riportato condanne penali e non ha procedimenti penali pendenti (o le eventuali condanne riportate, con gli estremi del provvedimento, e i procedimenti pendenti); 3) non e' professore universitario di ruolo di prima o seconda fascia nel settore scientifico disciplinare per il quale chiede di essere ammesso; 4) ha rispettato l'obbligo di seguito indicato: "Ogni candidato, a pena di esclusione, puo' partecipare complessivamente a un numero di valutazioni comparative non superiore a cinque presso le varie sedi universitarie, nell'arco di un anno decorrente dalla data di scadenza del termine per la presentazione delle domande di ammissione alla prima valutazione comparativa prescelta. Il candidato e' escluso dalla procedura, successiva alla quinta, per la quale abbia presentato domanda di partecipazione entro l'anno solare di riferimento"; 5) non e' stato/a destituito/a o dispensato/a dall'impiego presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente rendimento e non e' stato/a dichiarato/a decaduto/a da altro impiego statale ai sensi dell'articolo 127, lettera d) del decreto del Presidente della Repubblica 10 gennaio 1957, n. 3; 6) e' iscritto/a nelle liste elettorali del comune di ................... (indicare il comune italiano di iscrizione o il godimento di diritti civili e politici in uno Stato estero); 7) la propria posizione nei confronti degli obblighi militari e' la seguente: ; 8) ha adeguata conoscenza della lingua italiana (per i cittadini stranieri); 9) non e' portatore/trice di handicap (ai sensi della legge 5 febbraio 1992, n. 104, i portatori di handicap devono indicare l'eventuale necessita' di tempi aggiuntivi per l'espletamento delle prove e di eventuali ausili); 10 sceglie per la prova didattica, ai sensi dell'art. 9 del bando, la seguente disciplina nell'ambito del settore scientifico-disciplinare ...................................................... Ai fini delle comunicazioni inerenti la procedura di valutazione elegge il proprio domicilio in , via n. ............., c.a.p. ........................., tel. ........................... Allega alla presente domanda: a) fotocopia di un documento di identita' in corso di validita'; b) fotocopia del tesserino del codice fiscale c) curriculum sottoscritto; d) titoli e relativo elenco sottoscritto; e) elenco sottoscritto delle pubblicazioni che intende presentare; f) eventuale dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta' di conformita' dei titoli all'originale (ai sensi dell'art. 3 del bando, una sola dichiarazione per il complesso dei titoli non presentati in originale o copia autenticata); g) eventuali altri allegati (specificare): Il/la sottoscritto/a dichiara di avere inviato o di volere inviare nei termini, in apposito plico separato: h) le pubblicazioni che intende sottoporre alla valutazione della commissione, in numero non superiore al limite indicato dall'art. 1 del bando (se previsto); i) elenco sottoscritto di tali pubblicazioni; j) eventuale dichiarazione sostitutiva di atto di notorieta' di conformita' delle pubblicazioni all'originale (ai sensi dell'art. 5 del bando, una sola dichiarazione per il complesso delle pubblicazioni non presentate in originale o copia autenticata). Il/la sottoscritto/a autorizza la raccolta ed il trattamento dei dati personali ai fini della procedura di valutazione (ai sensi della legge 31 dicembre 1996 n. 675). Data, ................................. Firma ..........................................