Allegato A
Al magnifico rettore della Libera
Universita' degli studi di Urbino -
Ufficio personale docente - Via
Puccinotti n. 25 - 61029 Urbino
Il/la sottoscritto/a (per le donne indicare il cognome da
nubile) codice fiscale ......... nato/a a ............. il
.............. attualmente residente a ..............
prov. ............... indirizzo ............ c.a.p. ...............
telefono: ...... e-mail: ...............
Chiede
di essere ammesso/a alla procedura di valutazione comparativa per
l'assunzione di professore di ruolo, fascia degli associati, per il
settore scientifico-disciplinare presso la facolta' di della Libera
Universita' degli studi di Urbino bandito con decreto rettorale
n. 293/2000 in data 1o aprile 2000.
A tal fine, ai sensi degli articoli 1 e 2 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 403/1998 e consapevole che le
dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi degli articoli 483, 495,
496 del codice penale e delle leggi speciali in materia;
Dichiara:
1) di possedere la seguente cittadinanza;
2) di essere in godimento dei diritti civili e politici nello
Stato di appartenenza;
3) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ;
4) di non aver riportato condanne penali e di non aver
procedimenti penali in corso (in caso contrario indicare le condanne
penali riportate ed i procedimenti penali eventualmente pendenti);
5) di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego
presso una pubblica amministrazione per persistere insufficiente
rendimento ovvero di non essere stato dichiarato decaduto da un
impiego statale, ai sensi dell'art. 127, primo comma, lettera d), del
testo unico delle disposizioni concernenti lo statuto degli impiegati
civili dello Stato, approvato con decreto del Presidente della
Repubblica 10 gennaio 1957, n. 3;
6) di trovarsi nella seguente condizione nei riguardi degli
obblighi militari ;
7) di eleggere domicilio ai fini della presente valutazione
comparativa a via n. ..... riservandosi di comunicare tempestivamente
ogni eventuale variazione dello stesso;
8) di non essere professore universitario di ruolo di prima o
seconda fascia inquadrato nello stesso settore
scientifico-disciplinare per il quale e' presentata domanda ne' nel/i
seguente/i settore/i affine/i ove previsti;
9) di avere adeguata conoscenza della lingua italiana (solo per i
cittadini stranieri);
10) di aver rispettato l'obbligo previsto dal comma 4 dell'art. 2
del decreto del Presidente della Repubblica 19 ottobre 1998 n. 390,
di seguito riportato: "Ogni candidato, a pena di esclusione, puo'
partecipare complessivamente ad un numero di valutazioni comparative
non superiore a cinque presso le varie sedi universitarie, nell'arco
di un anno decorrente dalla data di scadenza del termine per la
presentazione delle domande di ammissione alla prima valutazione
comparativa prescelta";
11) di indicare quale materia sulla quale sostenere la prova
didattica la seguente:;
12) di aver/non aver presentato domande per altre valutazioni
comparative (in caso affermativo indicare le domande presentate e
presso quali sedi universitarie):;
Eventuale indicazione riservata al portatore di handicap:
................................................................;
Il sottoscritto allega alla presente domanda:
fotocopia della carta d'identita' odi un documento di
riconoscimento in corso di validita'; curriculum firmato in duplice
copia della propria attivita' scientifica e didattica;
pubblicazioni, in unico esemplare, ritenute utili ai fini della
valutazione comparativa inviate in plico separato;
titoli ritenuti utili ai fini della procedura di valutazione
comparativa;
elenco firmato, in duplice copia contenente l'indicazione dei
titoli ovvero dichiarazioni sostitutive di certificazioni e dell'atto
di notorieta' (modello B);
elenco firmato in duplice copia delle pubblicazioni;
un elenco firmato, in duplice copia, di tutti i documenti
allegati alla domanda.
Il sottoscritto, infine, esprime il proprio consenso afflnche' i
dati personali forniti possano essere trattati, nel rispetto della
legge 675/1996, per gli adempimenti connessi alla presente procedura.
Luogo e data Il dichiarante