Allegato A Al magnifico rettore dell'Universita' degli studi - Bari Il sottoscritto . . . . . . . . . (cognome) (nome) . . . . . . . presa visione del bando del concorso pubblico, per titoli ed esami, ad un posto di collaboratore tecnico in prova - settima qualifica, area funzionale tecnico-scientifica e socio-sanitaria - presso il Dipartimento di medicina interna e medicina pubblica, per le esigenze della sezione di ematologia di codesta Universita', pubblicato nella Gazzetta Ufficiale - 4a serie speciale "Concorsi ed esami" - n. ........ del ............................, chiede di poter partecipare al concorso stesso, dichiarando sotto la propria responsabilita': Luogo di nascita . . . . . . . . . . . . ; Provincia di nascita . . . . . . . . . . ; Data di nascita . . . . . . . . . . . . .; Cittadinanza . . . . . . . . . . . . . . ; Luogo di residenza . . . . . . . . . Provincia . . . . . . , via . . . . . . . . . . . C.A.P. . . . . . . . . . ; Stato di residenza . . . . . . . . . . . ; Iscrizione liste elettorali - essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di . . . . . . . . Motivi di mancata iscrizione (1) . . . . . . . . . . . . . . . . ; Dichiarazione condanne penali . . . . . . . . . . . . . di non aver riportato condanne penali; Eventuali condanne (2) . . . . . . . . . . . . . ; di essere in possesso del diploma di laurea in . . . . . . . . conseguito in data . . . . . . . . presso . . . . . . . . . . . con la votazione di . . . . . . . . oppure di essere in possesso del diploma di istruzione secondaria di secondo grado di durata quinquennale in . . . . . . . . . . conseguito in data . . . . . . . . presso con la votazione di . . . . . . e di avere svolto quattro anni continuativi di attivita' lavorativa di collaborazione tecnica corrispondente presso . . . . . . . . . . . oppure di appartenere alla sesta qualifica funzionale e di essere in servizio da almeno cinque anni senza demerito presso l'Universita' di . . . . . . . . ; di aver diritto alla preferenza a parita' di merito, in quanto e' in possesso dei seguenti requisiti . . . . . . . . . . . , indicati nell'art. 9 del presente bando: . . . . . . . . . . . (3); di non essere stato destituito dall'impiego presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente rendimento, ovvero di non essere stato dichiarato decaduto da un impiego statale, ai sensi dell'art. 127, lettera d) del decreto del Presidente della Repubblica 10 gennaio 1957 n. 3; di trovarsi nella seguente condizione nei riguardi degli obblighi di leva: . . . . . . . . . . . . . . ; di essere fisicamente idoneo all'impiego; di eleggere domicilio agli effetti della partecipazione al concorso al seguente indirizzo: Localita'/Stato . . . . . . . . . . . . . . . . via . . . . . . . . . . . C.A.P. . . . . . . . . . . Telefono ........................ Solo per i cittadini stranieri appartenenti ad uno degli Stati membri dell'Unione europea: godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza o di provenienza SI NO per i seguenti motivi . . . . . . . . . . . . (barrare la casella interessata); di avere adeguata conoscenza della lingua italiana. Il sottoscritto dichiara, sotto la propria responsabilita', che quanto su affermato corrisponde a verita' e si obbliga a comprovarlo mediante la presentazione dei prescritti documenti nei termini e con le modalita' stabilite nel bando. Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinche' i dati personali forniti con la presente richiesta possano essere trattati, nel rispetto della legge n. 675/1996, per gli adempimenti connessi al presente concorso. Data, . . . . . . . . . . Firma . . . . . . . . . . . . (4) (1) In caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle liste elettorali indicarne i motivi. (2) In caso contrario indicare le eventuali condanne riportate (anche se sia stata concessa amnistia, condono, indulto o perdono giudiziale), la data del provvedimento e l'autorita' che lo ha emesso. (3) Omettere tale dichiarazione nel caso che il candidato non sia in possesso di tali requisiti. (4) Ai sensi della legge 15 maggio 1997, n. 127 non e' piu' richiesta l'autentica della firma sulle domande per la partecipazione a concorsi pubblici.