Allegato B Schema di domanda per la partecipazione al concorso Al Consiglio nazionale delle ricerche Dipartimento del Personale - Rep. II - Concorsi e Borse di studio - P.le Aldo Moro, 7. 00185 - Roma Oggetto: Bando n. .......................... Codice n. .......................... (se previsto) Il/la sottoscritto/a . . . . . . . . . . . . . . . . . (Cognome) (Nome) nato a .............................. . . . . . . . . . . . . . . . (Comune di nascita) (Prov./Naz.) il ............................. residente in . . . . . . . . . . (data) (citta') (c.a.p.) (Prov./Naz) indirizzo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indirizzo ove inviare la corrispondenza se diverso da quello di residenza: (citta') . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (c.a.p.) (Prov./Naz) Essendo in possesso di . . . . . . . . . . . . . . . (Descrizione titolo di studio) conseguito il con voto .......................... presso di ................................... (Universita', Politecnico, Istituto) (Citta'/Naz.) Eventuali titoli post-laurea Lingue conosciute chiede di essere ammesso a partecipare alla selezione in oggetto indetta dal Consiglio Nazionale delle Ricerche per la seguente tematica (se prevista): Intende svolgere la ricerca presso: . . . . . . . . . . . . . (Istituto) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (indirizzo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Citta') (c.a.p.) (Prov.) Direttore istituto (Cognome) (Nome) sotto la direzione del prof. (Cognome) (Nome) per svolgere studi e ricerche nel campo (titolo ricerca max 100 caratteri) Dichiara sotto la sua personale responsabilita': a) di essere cittadino (Cittadinanza) b) di essere residente in Italia dal (solo se trattasi di cittadini non italiani dei Paesi dell'Unione Europea) c) di non aver riportato condanne penali (1); d) di non aver usufruito di altre borse di studio (in caso positivo precisare di quali borse si tratti ed il periodo di fruizione): ( ) CNR ( ) NATO ( ) Altre Presenta n. ............. lavori di cui: n. .......... a stampa, di cui in collaborazione n. ........... n. .......... dattiloscritti, di cui in collaborazione n. ........... n. .......... Firma . . . . . . . . . . . . . . . . . (1) In caso contrario indicare le eventuali condanne penali riportate, gli estremi delle relative sentenze (anche nei casi in cui sia stata concessa la non menzione nei certificati rilasciati dal casellario giudiziale a richiesta di privati ovvero siano intervenuti amnistia, indulto, grazia, perdono giudiziale o riabilitazione) ed i procedimenti penali eventualmente pendenti. Il bando puo' essere consultato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana e sul sito internet del CNR: www.dcag.cnr.it - Ufficio relazioni con il pubblico - Borse di studio. Per informazioni rivolgersi al reparto borse di studio - telefono 06/49933803 - fax 06/4993-3868.