Allegato D

             DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI
        (art. 2 legge n. 15/1968 e art. 1 D.P.R. n. 403/1998)

    Il sottoscritto:
      cognome... . . . . . . . .
(per le donne indicare il cognome da nubile)
nome . . . . . . . codice fiscale . . . . . . . nato a (provincia) il
sesso   ......................  attualmente  residente  a  (provincia
......................)  indirizzo  c.a.p.  ............... telefono:
prefisso                    ...............                    numero
..........................................,    consapevole   che   le
dichiarazioni  mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle
leggi speciali in materia;

                              Dichiara:

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      Luogo e data . . . . . . . .
                                                       Il dichiarante
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