Allegato
Al Direttore generale azienda U.S.L. n. 3 - Viale Matteotti, 19 -
51100 Pistoia Il sottoscritto ,
presa visione del bando emesso da codesta Azienda con deliberazione
n. 14 del 13 gennaio 2000, chiede di essere ammesso all'avviso
pubblico per il conferimento di un incarico di dirigente medico
responsabile di struttura complessa di geriatria.
A tal fine, consapevole delle responsabilita' penali cui
incorrerebbe in caso di dichiarazioni false mendaci, dichiara:
1) di essere nato a il .............................;
2) di essere residente a
via ................ n. ...........
CAP ...................... tel. ..........................;
3) di essere in possesso della cittadinanza;
(specificare se italiana o di quale altro Paese membro dell'Unione
europea) 4) di non avere riportato condanne penali ne' avere
procedimenti penali in corso (ovvero: di avere riportato le seguenti
condanne o di avere i seguenti procedimenti penali pendenti: );
5) di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ;
(in caso di non iscrizione o di cancellazione dalle liste
indicarne i motivi) 6) di essere in possesso del diploma di
laurea in medicina e chirurgia conseguito presso l'Universita' degli
studi di
in data ............................;
7) di essere in possesso della specializzazione in
conseguita presso l'Universita' di
in data ...............................;
8) di essere iscritto al n. ........ dell'Albo dell'Ordine dei
medici della Provincia ;
(in caso di iscrizione all'Albo in uno dei Paesi membri dell'Unione
europea, indicare quale) 9) di avere prestato servizio presso le
seguenti pubbliche amministrazioni (ovvero: di non avere mai prestato
servizio presso pubbliche amministrazioni):
dal al nella qualifica .............................
e disciplina di ............................................
presso la/il seguente PA/Ente ..............................
dal al nella qualifica ............................
e disciplina di ............................................
presso la/il seguente PA/Ente ..............................
dal al nella qualifica .............................
e disciplina di ............................................
presso la/il seguente PA/Ente ..............................
dal al nella qualifica .............................
e disciplina di ............................................
presso la/il seguente PA/Ente ..............................
dal al nella qualifica .............................
e disciplina di ............................................
presso la/il seguente PA/Ente ...............................
10) di trovarsi nella seguente posizione nei confronti degli
obblighi militari: ;
11) di essere fisicamente idoneo all'impiego.
Chiede che ogni comunicazione relativa al presente avviso venga
inviata al seguente indirizzo:
(indicare solo se diverso dalla residenza)
Si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di
indirizzo, sollevando l'amministrazione da qualsiasi responsabilita'
in caso di mancata o tardiva comunicazione del cambiamento di
domicilio indicato nella domanda.
Allega curriculum formativo e professionale datato e firmato, da
cui risultano le attivita' professionali, di studio e
direzionali-organizzative e un elenco in triplice copia dei
documenti, titoli e pubblicazioni presentati per la partecipazione al
presente avviso pubblico.
Dichiara, inoltre, di aver preso visione del bando di avviso
pubblico e di sottostare a tutte le condizioni in esso stabilite.
La presentazione della presente domanda di partecipazione
all'avviso in oggetto implica il consenso al trattamento dei propri
dati personali e sensibili ex L. n. 675/96.
Data ..................
Firma ............