Allegato A

               SCHEMA DI DOMANDA PER LA PARTECIPAZIONE
                             AL CONCORSO
      (da redigere in carta semplice in italiano o in inglese)
                     Autocertificazione ai sensi
       del decreto del Presidente della Repubblica n. 403/1998
  Si prega di trascrivere integralmente riportando i dati richiesti

                                  Al Direttore della Scuola Superiore
                                  di    studi   universitari   e   di
                                  perfezionamento  S.  Anna  - via G.
                                  Carducci, 40 - 56100 Pisa
    Il  sottoscritto (cognome e nome) ........................ nato a
........................   (provincia   di   ................  sigla)
nazionalita'  il  residente  a ........................ (provincia di
................   sigla)  via  ........................  n. ........
c.a.p.                    ...................                   Stato
.....................................
    Recapito     eletto    agli    effetti    del    concorso:    via
........................  n.  .....  c.a.p. ............... localita'
(provincia        di        ................       sigla)       Stato
.....................................
    N. telefonico ...........................
    E-mail ....................................

                               chiede

di essere ammesso a partecipare al concorso per il corso sperimentale
di  dottorato  di ricerca in economia e management a.a. 2000/2001 (in
alternativa, specificare se il candidato richiede il trasferimento al
secondo anno).
    A  tal  fine,  ai  sensi  della legge 4 gennaio 1968, n. 15 e del
decreto  del  Presidente della Repubblica 20 ottobre 1998, n. 403, il
sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilita':
      a) di essere in possesso di ........................ (1);
      b) di  essersi  laureato  il  ........................  con  la
votazione di ........................ (2);
      c) se   ha  accesso  a  fonti  adeguate  di  finanziamento  che
permettono  l'autonomo  sostentamento  durante  il  corso  (borse  di
studio, redditi personali, altro);
      d) se  intende  fare  domanda  anche  per  la  borsa  di studio
finanziata dalla Scuola;
      e) di  impegnarsi  a  comunicare tempestivamente ogni eventuale
cambiamento della propria residenza o del recapito e riconoscendo che
la Scuola Superiore S. Anna non assume alcuna responsabilita' in caso
di irreperibilita' del destinatario;
      f) di  essere  consapevole  della  veridicita'  della  presente
domanda  e  di  essere  a  conoscenza  delle  sanzioni  penali di cui
all'art. 26  della  legge  4 gennaio  1968,  n. 15  in  caso di false
dichiarazioni.
        Luogo e data ........................
                                       Firma ........................

    (1) Per  quanto attiene al titolo di studio posseduto i candidati
devono  dichiarare quanto segue: il possesso del titolo accademico di
cui  al  precedente  art. 4  con  l'indicazione  del corso di laurea,
dell'Universita' o Istituto di istruzione universitaria dove e' stato
conseguito;
    (2)  I candidati di cui all'art. 4, comma 2, devono dichiarare la
data in cui conseguiranno il titolo suddetto.