Allegato A SCHEMA DI DOMANDA PER LA PARTECIPAZIONE AL CONCORSO (da redigere in carta semplice in italiano o in inglese) Autocertificazione ai sensi del decreto del Presidente della Repubblica n. 403/1998 Si prega di trascrivere integralmente riportando i dati richiesti Al Direttore della Scuola Superiore di studi universitari e di perfezionamento S. Anna - via G. Carducci, 40 - 56100 Pisa Il sottoscritto (cognome e nome) ........................ nato a ........................ (provincia di ................ sigla) nazionalita' il residente a ........................ (provincia di ................ sigla) via ........................ n. ........ c.a.p. ................... Stato ..................................... Recapito eletto agli effetti del concorso: via ........................ n. ..... c.a.p. ............... localita' (provincia di ................ sigla) Stato ..................................... N. telefonico ........................... E-mail .................................... chiede di essere ammesso a partecipare al concorso per il corso sperimentale di dottorato di ricerca in economia e management a.a. 2000/2001 (in alternativa, specificare se il candidato richiede il trasferimento al secondo anno). A tal fine, ai sensi della legge 4 gennaio 1968, n. 15 e del decreto del Presidente della Repubblica 20 ottobre 1998, n. 403, il sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilita': a) di essere in possesso di ........................ (1); b) di essersi laureato il ........................ con la votazione di ........................ (2); c) se ha accesso a fonti adeguate di finanziamento che permettono l'autonomo sostentamento durante il corso (borse di studio, redditi personali, altro); d) se intende fare domanda anche per la borsa di studio finanziata dalla Scuola; e) di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni eventuale cambiamento della propria residenza o del recapito e riconoscendo che la Scuola Superiore S. Anna non assume alcuna responsabilita' in caso di irreperibilita' del destinatario; f) di essere consapevole della veridicita' della presente domanda e di essere a conoscenza delle sanzioni penali di cui all'art. 26 della legge 4 gennaio 1968, n. 15 in caso di false dichiarazioni. Luogo e data ........................ Firma ........................ (1) Per quanto attiene al titolo di studio posseduto i candidati devono dichiarare quanto segue: il possesso del titolo accademico di cui al precedente art. 4 con l'indicazione del corso di laurea, dell'Universita' o Istituto di istruzione universitaria dove e' stato conseguito; (2) I candidati di cui all'art. 4, comma 2, devono dichiarare la data in cui conseguiranno il titolo suddetto.