(Schema  da  seguire  nella compilazione della domanda da inviarsi su
carta libera)
Al  magnifico rettore dell'Universita' degli studi dell'Insubria, via
Ravasi n. 2 - 21100 Varese

    Il sottoscritto (le donne coniugate devono indicare, nell'ordine,
1)  il  nome ed il cognome proprio, 2) il cognome del marito), nato a
(prov.    ..................)    il    e    residente    in    (prov.
....................)  via  n.  .....  chiede  di  essere  ammesso al
concorso pubblico, per titoli ed esami, ad un posto di funzionario di
elaborazione dati (ottava qualifica funzionale - area delle strutture
di  elaborazione  dati)  presso  il Dipartimento di scienze chimiche,
fisiche  e  matematiche  dell'Universtia' degli studi dell'Insubria -
sede  di  Como  -  pubblicato  nella  Gazzetta Ufficiale n. ..... del
..............
    Dichiara sotto la propria responsabilita' che:
       1) e' cittadino italiano (1);
       2) e'  iscritto  nelle  liste  elettorali  del  comune  di (se
cittadino italiano) (2);
       3) non ha riportato condanne penali (3);
       4) e' in possesso del diploma di conseguito in data presso con
la votazione di .................;
       5) per quanto riguarda gli obblighi militari, la sua posizione
e' la seguente ;
       6) ha   prestato   i   seguenti   servizi   presso   pubbliche
amministrazioni  (oppure  non  ha  prestato servizio presso pubbliche
amministrazioni);
       7) non  ha  destituito  o  dispensato  dall'impiego presso una
pubblica  amministrazione,  ne' e' stato dichiarato decaduto da altro
impiego statale ai sensi dell'art. 127, lett. d), del Testo unico;
       8) ha adeguata conoscenza della lingua italiana (4);
       9) di avere l'idoneita' fisica all'impiego;
      10) il  sottoscritto  esprime  il  proprio consenso affinche' i
dati  personali  forniti  possano  essere trattati nel rispetto della
legge   n. 675/1996,  per  gli  adempimenti  connessi  alla  presente
procedura;
      11) ai  fini  della  valutazione  dei  titoli,  il sottoscritto
dichiara  di  essere  in  possesso  dei seguenti titoli: ed allega la
seguente documentazione:
      Data,

                                                  Firma
                                        .........................
    Recapito cui indirizzare le eventuali comunicazioni:
    (1) Indicare  il  possesso  della  cittadinanza italiana o di uno
degli Stati membri della Comunita' economica europea.
    (2) In  caso  di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle
liste elettorali, indicarne i motivi.
    (3) In  caso  contrario  indicare  le  eventuali  condanne penali
riportate  (anche  se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o
perdono giudiziale) la data del provvedimento e l'autorita' che lo ha
emesso.
    (4) La  dichiarazione  deve  essere  sottoscritta  solamente  dai
cittadini  di  uno  degli  Stati  membri  della  Comunita'  economica
europea.