Allegato
     Fac-simile di domanda
(da inviarsi su carta semplice)
                                  Al   policlinico   universitario  a
                                  gestione   diretta   -  area  delle
                                  politiche   del   personale  -  Via
                                  Colugna, 50 33100 - Udine
    Il  sottoscritto  nato  a ....................... il ............
residente  in (provincia di) c.a.p. ............, via n. ..... chiede
di  essere  ammesso  a partecipare al concorso pubblico, per esami, a
tre  posti di assistente socio-sanitario - infermiere professionale -
sesta  qualifica  funzionale - area funzionale socio-sanitaria presso
il policlinico universitario a gestione diretta di Udine.
    Il  sottoscritto  dichiara sotto la propria responsabilita' e con
finalita' di autocertificazione quanto segue:
      a) di possedere la cittadinanza ............ ;
      b) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ...;
      c) di possedere il titolo di studio di ............ ;
      d) di essere iscritto all'albo degli infermieri professionali;
      e) di  non  essere  stato  destituito o dispensato dall'impiego
presso  una pubblica amministrazione e di non essere stato dichiarato
decaduto  da  altro impiego statale ai sensi dell'art. 127 lettera d)
del Testo unico 10 gennaio 1957, n. 3, di non essere stato licenziato
per  giusta  causa  ai  sensi  dell'art. 1,  comma  61,  della  legge
662/1996;
      f) eventuali  condanne  penali,  anche  se  sia  stata concessa
amnistia, condono, indulto e perdono giudiziale o procedimenti penali
pendenti;
      g) di  trovarsi  nella  seguente  condizione nei riguardi degli
obblighi militari:;
      h) di  manifestare il proprio consenso, ai sensi degli articoli
10  e  11,  legge  31 dicembre  1996,  n. 675, al trattamento ed alla
comunicazione  dei  dati  personali  spontaneamente  forniti,  per le
finalita' e nei limiti di cui al bando concorsuale e subordinatamente
al  puntuale  rispetto  della vigente normativa, nella consapevolezza
che  il  conferimento  di  tali  dati  e'  obbligatorio ai fini della
valutazione dei requisiti di partecipazione;
      i) di  eleggere domicilio agli effetti del presente concorso in
via  n ..... c.a.p. ........... telefono ............... riservandosi
di comunicare tempestivamente ogni variazione dello stesso.
    Il  sottoscritto  dichiara,  inoltre,  di  essere  coniugato, con
n. ..... figli a carico.
    Dichiara, sotto la propria responsabilita', di essere consapevole
delle  conseguenze  penali  di  cui all'art. 26 della legge 4 gennaio
1968, n. 15, in caso di false dichiarazioni.
    Data .......................
                                    Firma ...........................
    Allegati: quietanza versamento tassa concorso.