Allegato Fac-simile di domanda (da inviarsi su carta semplice) Al policlinico universitario a gestione diretta - area delle politiche del personale - Via Colugna, 50 33100 - Udine Il sottoscritto nato a ....................... il ............ residente in (provincia di) c.a.p. ............, via n. ..... chiede di essere ammesso a partecipare al concorso pubblico, per esami, a tre posti di assistente socio-sanitario - infermiere professionale - sesta qualifica funzionale - area funzionale socio-sanitaria presso il policlinico universitario a gestione diretta di Udine. Il sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilita' e con finalita' di autocertificazione quanto segue: a) di possedere la cittadinanza ............ ; b) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ...; c) di possedere il titolo di studio di ............ ; d) di essere iscritto all'albo degli infermieri professionali; e) di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso una pubblica amministrazione e di non essere stato dichiarato decaduto da altro impiego statale ai sensi dell'art. 127 lettera d) del Testo unico 10 gennaio 1957, n. 3, di non essere stato licenziato per giusta causa ai sensi dell'art. 1, comma 61, della legge 662/1996; f) eventuali condanne penali, anche se sia stata concessa amnistia, condono, indulto e perdono giudiziale o procedimenti penali pendenti; g) di trovarsi nella seguente condizione nei riguardi degli obblighi militari:; h) di manifestare il proprio consenso, ai sensi degli articoli 10 e 11, legge 31 dicembre 1996, n. 675, al trattamento ed alla comunicazione dei dati personali spontaneamente forniti, per le finalita' e nei limiti di cui al bando concorsuale e subordinatamente al puntuale rispetto della vigente normativa, nella consapevolezza che il conferimento di tali dati e' obbligatorio ai fini della valutazione dei requisiti di partecipazione; i) di eleggere domicilio agli effetti del presente concorso in via n ..... c.a.p. ........... telefono ............... riservandosi di comunicare tempestivamente ogni variazione dello stesso. Il sottoscritto dichiara, inoltre, di essere coniugato, con n. ..... figli a carico. Dichiara, sotto la propria responsabilita', di essere consapevole delle conseguenze penali di cui all'art. 26 della legge 4 gennaio 1968, n. 15, in caso di false dichiarazioni. Data ....................... Firma ........................... Allegati: quietanza versamento tassa concorso.